肌电图监测技术在颅脑手术中的应用

2017-03-31谭凯儒

中国医学创新 2017年7期

谭凯儒

【摘要】目的：总结48例颅脑手术的患者术中肌电图监测面神经功能的临床经验，了解肌电图监测在颅脑手术中的应用价值，降低颅脑手术的风险。方法：选择2013年1月-2016年10月到本院接受颅脑手术治疗的确诊的听神经瘤患者48例，在手术过程中进行了神经电生理的颅神经功能监测，探讨肌电图监测对颅脑手术的重要作用。结果：48例听神经瘤患者中，40例面神经都得到解剖保留，5例患者面神经未进行保留，3例患者面神经不慎断开，进行部分修整后神经端一端吻合且功能也有一定的恢复。肿瘤的全切率为89.58%（43/48），面神经解剖保留率为83.33%（40/48）。48例患者进行术后2周的面神经功能的H-B评分，结果显示Ⅰ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级13例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，Ⅵ 级3例；术后9个月面神经功能的H-B评分为Ⅰ级34例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级2例，Ⅵ级1例。结论：通过术中监测自发肌电图结合单极恒压电刺激诱发肌电图可以精确判断面神经的位置，损伤较小，面神经的解剖保留率高，且电刺激可以用于判断面神经预后，可参考性高。

【关键词】肌电图监测；颅脑手术；面神经

【Abstract】 Objective：To summarize the clinical experience of intraoperative EMG monitoring of facial nerve function in 48 patients with craniocerebral surgery，to investigate the application value of EMG monitoring in craniocerebral surgery and reduce the risk of craniocerebral surgery.Method：A total of 48 cases undergoing craniocerebral surgery were chosen from January 2013 to October 2016 in our hospitial，the cranial nerve function of neural electrophysiological was monitored.Result：During the 48 cases with acoustic neuroma patients，facial nerve were anatomical reservation in 40 cases， but not retained in 5 patients.Besides，that was accidentally disconnected in another 3 patients partial demaged.Whole cut rate of tumor was 89.58% （43/48），retention rate of facial nerve after dissection was 83.33% （40/48）.48 patients with postoperative facial nerve function were scored by H-B after 2 weeks when finishing surgery，according to the results，10 cases were grade Ⅰ，16 cases were grade Ⅱ，13 cases were grade Ⅲ，4 cases were grade Ⅳ，2 cases were grade Ⅴ，3 cases were grade Ⅵ.Nine months postoperative facial nerve function，H-B grade was also measured，34 cases were grade Ⅰ，7 cases were grade Ⅱ，3 cases were grade Ⅲ，1 case was grade Ⅳ，2 cases were grade Ⅴ，1 case was grade Ⅵ.Conclusion：The intraoperative monitoring of spontaneous EMG combined unipolar constant-voltage stimuli evoke electromyography，which can accurately determine the location of the facial nerve and reduce damage.The facial anatomical retention rate is high，and it can be used to judge the prognosis of facial nerve electrical stimulation，which has great value in clinic.

【Key words】 EMG monitoring； Brain surgery； Facial nerve

First-authors address：Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.005

在國外的神经外科手术中，术中神经电生理功能监测已成为了必不可少的一部分[1-2]，而国内的应用还未达到如此广泛的程度。术中神经电生理功能监测可以提供患者有关脑、脊髓、颅神经功能的实时状态，有利于医生根据具体情况采用个性化的治疗方案，试验患者的个体化治疗，降低对神经的损伤[3-5]。本实验总结了48例颅脑手术的患者术中肌电图监测面神经功能的临床经验，进一步了解肌电图监测在颅脑手术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月-2016年10月于本院接受颅脑手术治疗的听神经瘤患者48例，患者经过头颅CT检查，高密度24例，低密度18例，混杂密度6例。注入造影剂，均有所增强。另外多数患者还进行MRI检查，均表现为T1短、T2长，注射Gd-DTPA增强均成阳性，这些辅助手段已证实该48例患者为听神经瘤患者，并进行了颅脑手术。小型听神经瘤（直径<2 cm）3例，中型听神经瘤（直径>2 cm）9例，大型听神经瘤（直径>3 em）的36例，其中包括双侧听神经瘤1例，复发性听神经瘤1例。手术采用枕下乳突后入路22例，经迷路入路1例。手术过程辅助肌电图监测，探讨肌电图监测对颅脑手术的重要作用。询问患者以往病史，均无烟、酒等不良嗜好，无高血压、心脏病等严重影响本试验的合并症，患者详细信息已做相关记录。经过医院伦理委员会同意，患者均已被告知相关的信息，签署患者知情同意书，手术患者进行了术中及术后的神经电生理颅神经功能监测。

1.2 仪器及方法（1）参数设定和电极放置肌电图：放大器置于100 U，滤波范围为30 Hz～30 KHz，刺激强度1～8 V。刺激电极放在眼囵匝肌、口囵匝肌或上唇方肌上，阴性电极放在近心端，阳性电极放在远心端，两者相距2～3 cm[5]。刺激电极有单极、双极两种，为枪状长柄手持式，尖部裸露，其余部分涂有绝缘材料Teflon，并可以根据手术中的需要向不同的方向弯曲，单极刺激探头用来区别肿瘤和神经，双极刺激探头用来区别组织和神经[6]，参考电极扎在切口缘的肌肉或皮下组织上，接地电极置于鼻根部（Fpz）。（2）手术后评估：本组所有患者颅脑肿瘤切除手术，采用枕下乙状窦后入路显微外科技术，从乳突中心外侧中点附近切入，骨瓣上外侧至横窦下缘和乙状窦后缘，内侧距离中线3 cm，下方至枕骨大孔上方。之后先在包膜内切除减压，切除颅内肿瘤，再切除内听道部分和肿瘤上下极及其内侧部分，另外切除听道后壁内的肿瘤。以上操作完成后，要分离出面听神经黏连的残余肿瘤，注意监护面神经，以保护面神经的完整性。在该手术过程中，应用Kartush神经刺激器来识别面神经。术后复查CT或MRI，了解肿瘤的切除程度。

1.3 术后患者神经功能评估详细的神经系统检查，Karnofsky神经功能评分。特别注意术后颅神经功能状态的评估，面神经功能的H～B评分（术后2周，半年～9个月复诊时再次评分）[7-8]。

2 结果

2.1 本试验48例听神经瘤患者手术结果进行评估其中40面神经都得到解剖保留，5例患者面神经未进行保留，因其面神经呈羽状位于肿瘤的后方，所以在手术进行肿瘤切除时，未给予电刺激，導致面神经未保留，为对其进行补救，进一步给予面-舌下神经吻合术进行补救；3例患者面神经不慎断开，且有部分损害，无法完全恢复，因此进行部分修整促使神经端一端吻合，术后6个月患者恢复良好，面部神经功能也有一定的恢复。除5例次全切外，所有听神经瘤均全部切除，肿瘤的全切率为89.58%（43/48），面神经解剖保留率为83.33%（40/48）。

2.2 手术前后听神经瘤患者的面神经反应肌电图检测波形图采用0.1～0.5 mA刺激确定面神经走行，图1为手术第一次接近面神经时眼轮匝肌、口轮匝肌、咬肌的肌电图波形示意图，可以看到眼轮匝肌表现出完整的肌电图波形，而口轮匝肌和咬肌则未出现肌电图。图2为最后一次接近面神经时眼轮匝肌、口轮匝肌、咬肌的肌电图波形示意图，可以看到眼轮匝肌、口轮匝肌、咬肌均出现完整的肌电图波形。当手术完成后，在面神经出脑干端给予0.4 mA的刺激时，眼轮匝肌、口轮匝肌、咬肌面神经肌电图显示，口轮匝肌肌电图波形完整，见图3。

2.3 本实验的48例患者进行术后2周的面神经功能H-B评分（1）本试验48例患者进行术后2周的面神经功能H-B评分，结果显示Ⅰ级10例，患者各部位面肌运动正常，面神经功能以基本完全恢复。Ⅱ级16例，患者仔细检查时，表现出轻度的面肌无力，并伴有很轻的联带运动，面神经功能大部分恢复。Ⅲ级13例，该部分患者还有明显的面肌无力，虽然没有明显的面部变形，但有痉挛或联带运动，面神经表现为中度异常。Ⅳ级4例，患者由明显的面肌无力或变形，面神经有中重度的功能异常。Ⅴ级2例，此患者无面部运动，有重度的面神经异常，Ⅵ级3例，面神经完全麻痹。（2）术后9个月面神经功能的H-B评分为Ⅰ级34例，相比于术后两周的10例有显著的升高，大部分患者恢复良好，面神经功能基本恢复正常。Ⅱ级到Ⅵ级患者数目显著低于术后2周，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级

1例，Ⅴ级2例，Ⅵ级1例，均有所降低，说明大部分患者的面神经恢复良好。

3 讨论

所有的颅脑手术都存在神经功能损害风险，因此，如何降低手术过程中的风险，提高手术的安全性是神经外科发展非常重要的目标[9-10]。目前神经肌电图检测技术由于其精确、安全等优点，得到神经外科医生的广泛青睐。在颅脑手术中，医生可以根据不同的手术部位从而制定不同的监测计划，并在监护仪内设置不同的监测方案，从而能够个性化手术监测，达到患者手术个体化的治疗效果。肌电图检测的方法为国际规定的一致方法[11-12]，听神经瘤手术中为了在切除肿瘤情况下又能保留患者面神经，因此需要采用肌电图检测在手术过程中准确判断出面神经的位置，在术野中用单极恒压电刺激，监测自发和诱发面肌EMG，兼顾其他颅神经，保证对其他神经的损害降到最低。

本研究中患者在听神经瘤手术中进行监测，注意事项如下：第一种方法为：当在手术过程中显露肿瘤时，为排除该区域是否存在神经，笔者需要用大的刺激强度（6～8 V，波宽0.1 ms）刺激肿瘤表面，当未出现肌电图波动或变化时，排除存在神经的可能性，可以切除肿瘤[13-15]。当肿瘤区域检测出存在神经的可能时，可以采用第二种方法：自发和诱发肌电图动态结合，监测的重点在切除内听道内或近脑干端肿瘤时，该区域神经较丰富，手术过程容易损伤面神经，要在监测自发面肌肌电图的同时，增加电刺激，观察肌电图变化及波动，然后再逐渐减小刺激量，从而辨认出肿瘤包膜、神经及蛛网膜[16]。本实验中，有5例患者面神经未进行保留，因其面神经呈羽状位于肿瘤的后方，所以在手术进行肿瘤切除时，未给予电刺激，导致面神经未保留。在手术检测过程中要注意：牵拉神经-肿瘤束力度要轻，时间要短，并且尽量做到间歇性放松。本试验中，个别患者在手术过程中未注意，从而出现面神经不慎断开，且有部分损害，这严重影响到了患者的手术治疗效果。3例患者面神经因操作不当，不慎断开，且有部分损害，无法完全恢复，因此进行部分修整促使神经端一端吻合，术后6个月患者恢复良好，面部神经功能也有一定的恢复，该结论在文献[17]中也已经得到证实。手术过程采用双极电凝进行监测时，会出现有一定的干扰，即：频率在5 KHz左右的规律波形，此时需要在检测过程中注意排除神经，以免引起损伤[18]。48例听神经瘤患者手术结果进行评估，其中40面神经都得到解剖保留，除5例次全切外，所有听神经瘤均全部切除，肿瘤的全切率为89.58%（43/48），面神经解剖保留率为83.33%（40/48）。通过该临床试验，验证肌电图监测在颅脑手术中的重要应用价值，大大提高了颅脑手术的预后，为听神经瘤手术的顺利进行积累了一定的经验，具有一定的临床价值。

为探讨神经完整性并患者预后效果的关系，全切肿瘤后在面神经近心端及远心端刺激，可以判断神经的完整性，并从刺激量的大小来判断预后结果。结果显示：当手术完成后，在面神经出脑干端给予1 V，0.1 ms刺激时，肌电图如上图3所示，术后2周面肌功能在H-B分级的Ⅰ级，该结果表明手术成功，阈刺激就可以出现肌电图，表明面神经等神经功能完整。此外，长期随访也发现：术后2周的面神经功能的H-B评分结果显示Ⅰ级10例，患者面神经功能以基本完全恢复；Ⅱ级16例，患者表现出轻度的面肌无力，面神经功能大部分恢复；Ⅲ级13例，该部分患者还有明显的面肌无力，有痉挛或联带运动，面神经表现为中度异常；Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，Ⅵ级3例，该部分患者面神经恢复较差，依然有较严重的功能异常。但在术后9个月，Ⅰ级34例，相比于术后2周的10例有显著升高，大部分患者恢复良好，面神经功能基本恢复正常；Ⅱ级相比于术后2周时降低至7例，Ⅲ～Ⅳ级患者数目也大大降低，其中个别患者为手术中面神经损伤或其他原因导致的手术失败。该结果说明大部分患者的面神经恢复良好，也说明神经电生理刺激可以准确、及时地判断面神经预后，并且该结论也在动物及临床实验中得到证实，表明电生理刺激和面神经预后相关性[18]

虽然肌电图检测大大降低了颅脑手术的风险与损伤，但也存在检测失败的可能，其原因也是比较复杂。该实验中3例患者面神经不慎断开，且存在一定损伤，可能是检测失败导致的。仪器方面的原因可能是电极脱落、耳塞堵塞或脱落、光刺激的眼罩脱落、刺激探头接触不良或生锈等。因此，术前做好准备工作，检查机器性能，排除硬件的故障是必不可少的步骤。此外，麻醉药物像大剂量的肌松剂等也会对EMG的波形有一定的影响[19-20]，此时要做好与麻醉师的交流，掌握相关情况，从而准确的分析和判断监测结果。

肌电图检查在颅脑手术中有重要的意义，它对明确临床诊断具有重要的辅助价值，有助于实现个体化治疗，降低颅脑手术中的损伤。另外术后通过肌电图检查，有利于预测患者预后，因此其有非常重要的临床价值，值得临床的推广与应用。

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