周峰　桑林　郑重等

[摘 要] 目的：评估显微血管减压术治疗面肌痉挛疗效。方法：回顾性分析78例经显微血管减压术治疗面肌痉挛患者资料。手术采用乙状窦后入路显露面神经脑干段，明确责任血管后将其推移，在血管与神经根间垫以Teflon棉固定。结果：全部病例术中均发现明确的责任血管，责任血管中小脑前下动脉及其分支占69.2%，小脑后下动脉及其分支占28.2%，其他占26.9%。全部病例经1月到3年随访，抽搐完全消失84.6%，减轻12.8%，总有效率97.4%；手术无效1.3%，复发1.3%，听力障碍11.5%，耳鸣14.1%。结论：显微血管减压术是面肌痉挛最有效方法，治愈率高，复发率低。

[关键词] 显微血管减压术；面神经；面肌痉挛

中图分类号：R741 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-029-02

面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS）为第七对颅神经支配的一侧面部肌肉不随意、阵发性抽搐[1]，多从眼轮匝肌开始，逐渐向下扩散并波及口轮匝肌和面部表情肌[2]，无法随意控制。情绪变化、工作紧张、过分疲劳、说话等均是诱发抽搐原因。难以自行好转，发病时影响患者面容，给其身心造成较大痛苦。我科自2007年8月至2010年3月，采用乙状窦后入路，行显微MVD（Microvascular Decompression，MVD）治疗面肌痉挛患者78例，总体疗效满意。现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组患者共78例，男性21例，女性57例。左侧36例，右侧42例。单侧发病77例，双侧发病1例（仅手术较重一侧）。发病年龄27～70岁，平均40.5岁。病程6个月～20年，平均为6.3年。部分患者术前曾接受过其他方法治疗（肉毒素注射、针灸等疗法），至手术前均无效或复发。所有患者手术前均行头颅CT或MRI检查，排除继发致病因素。

1.2 手术方法

健侧卧位，患侧在上，头位稍低，保证乳突位于术野最高点。全麻下耳后平乳突尖下端横切口长约4～6cm，紧贴乳突内侧缘颅骨钻孔，继而咬开并扩大骨窗至直径约2～2.5cm，上界接近横窦下缘，外侧界达乙状窦内缘。硬脑膜弧形切开，基底向乙状窦一侧。在显微镜下，缓慢释放脑脊液，待小脑下陷后，间断以0.5cm宽的脑压板轻抬小脑外侧面，扩大显露范围，牵开小脑绒球，探查桥小脑角区，显露前庭神经及面神经根起始段。锐性剪开桥池蛛网膜，在面神经根出脑干区（root exit zone，REZ）仔细探查。当判明责任血管后细心游离压迫动脉，并在动脉与REZ区之间垫以Teflon垫棉。彻底止血后，严密缝合硬脑膜，分层缝合肌肉及筋膜、皮下组织和皮肤。

1.3 疗效评价

术后面肌痉挛立即停止者为即刻治愈；术后面肌痉挛未立即停止，症状经过一段时间后逐渐消失者为迟发治愈[3]。术后1年面肌痉挛完全消失、仍有痉挛但较术前减轻者，为手术有效；痉挛无缓解者为手术无效。术后一段时间内症状消失，1年后症状再次出现视为复发[4]。

2 结果

2.1 手术疗效

78例患者中面神经根部被动脉压迫的占77例（98.7%），其中走行异常的小脑前下动脉及分支54例（69.2%），小脑后下动脉及分支22例（28.2%），基底动脉1例（1.3%），椎动脉20例（25.6%）；单支动脉压迫60例（76.9%），双支动脉压迫14例（17.9%），三支动脉压迫3例（3.8%）。骨性压迫因素1例（1.3%）。78例病人中，60例术后即刻治愈；迟发治愈6例，症状在半月到一年内逐渐消失；10例术后仍有痉挛，但发作频率和幅度均较术前减轻；复发1例，术后2年再次出现患侧眼睑抽动；无效1例，为骨性压迫病例。本组抽搐完全消失84.6%，减轻12.8%，手术总有效率为97.4%。

2.2 并发症

术后出现面瘫者3例（3.8%），听力下降者9例（11.5%），耳鸣者11例（14.1%），共济失调者5例（6.4%），声嘶者1例（1.3%），面部感觉麻木者1例（1.3%），饮水呛咳者1例（1.3%），复视者2例（2.6%）。随访1～3年，均有不同程度好转。本组手术无死亡病例。

3 讨论

原发性面肌痉挛病因及病理可能是面神经通路上某些部位受到病理性刺激产生异常冲动的结果[1]。Campbell等[5]1947年首先报道了MVD治疗面肌痉挛取得成功病例。Jannetta等[6] 1977年报道47例面肌痉挛小脑桥脑角手术，发现46例为血管压迫引起，行神经血管减压术探查，收到显著疗效。之后，国内、外许多学者相继开展MVD，亦取得了很好疗

效[7-9]，由此认为多数面肌痉挛病人为REZ区血管压迫所致。面肌痉挛的发病机理研究假说[10]认为在桥脑小脑角区，面听神经根附近走行着许多动脉及分支，主要有基底动脉、椎动脉、小脑前下动脉及其分支、小脑后下动脉及其分支等。当上述这些血管发生异常走行时，有可能对面神经根部形成压迫，受压神经纤维的髓鞘发生萎缩、变性，传出、传入神经纤维的动作电位形成电流就会发生短路现象，异位冲动在神经纤维之间跨突触传递形成痉挛。本组手术患者78例中，其中77例存在着血管压迫，从而进一步证实了该机制是导致面肌痉挛主要原因。

MVD创伤小、治愈率高，手术并发症发生率低，而且可以完全保留血管、神经功能，是目前公认的HFS最有效治疗方法。根据认为术前HFS诊断和鉴别诊断的正确与否、术者是否熟练掌握显微手术技巧及局部解剖知识，以及能否正确并充分进行MVD手术中的局部显露、对责任血管的识别及穿支血管的保护、垫开物的选择及置入、手术并发症的防治等是保证手术成功的关键[11-12]。术中当显露出内耳孔及面听神经后，要以显微剪刀锐性分离面神经周围的蛛网膜粘连，有时候粘连松解之后，受牵拉、起压迫作用的责任血管可自动回位[13]，使血管与 REZ区分离，达到减压目的。当分离责任血管或其小分支时，尤应注意保护细小的脑干穿支血管、内听动脉等，不得损伤及过度牵拉。当Teflon垫棉垫开责任血管后，应检查血管是否有成角或扭曲，防止脑梗死的发生。

本组无效、复发及部分缓解发生率分别为1.3%、1.3%、12.8%。归纳可能的原因有：①Teflon垫棉脱落或移位；②新的责任血管构成压迫；③放置的垫棉过大，产生新的压迫；④放置的垫棉过小或位置不当，责任血管的搏动性冲击仍然能够传导至REZ区；⑤面神经根部周围局部的蛛网膜粘连，形成包裹性压迫等。因此，MVD手术中责任血管的辨别、垫棉的大小和放置、细腻的手术操作技巧等是HFS治疗预后的关键。

MVD手术并发症主要是听力障碍及耳鸣，减少该并发症关键是：术中锐性分离面神经周围蛛网膜粘连，并通过头位转动和显微镜调节更好显露面神经根部，获得相对大暴露空间，减少盲区和死角，尽量避免和减少对听神经袭扰，同时注意保护好内听动脉；术后酌情应用神经营养和缓解血管痉挛药物。本组患者术后听力障碍及耳鸣均有不同程度好转，且无耳聋发生。其它并发症如共济失调、面部感觉异常、面瘫、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等给予对症治疗均可缓解。切口愈合不良、脑脊液漏等并发症本组均未出现。因此，术中轻柔操作，严格脑保护、面听神经保护、责任血管及小穿支动脉保护，以及严格无菌操作、细致关颅技术等均能够有效减少或避免术后并发症发生。

参 考 文 献

[1] 吴承远.临床神经外科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2007.

[2] Batla A，Goyal C，Shukla G，et al. Hemifacial spasm： clinical characteristics of 321 Indian patients[J]. Journal of neurology，2012，259（8）：1561-1565.

[3] Sindou M，Keravel Y. [Neurosurgical treatment of primary hemifacial spasm with microvascular decompression][J]. Neuro-Chirurgie，2009，55（2）：236-247.

[4] Kondo A. Follow-up results of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm[J]. Neurosurgery，1997，40（1）：46-52.

[5] Campbell E，Keedy C. Hemifacial Spasm：A Note on the Etiology in Two Cases[J]. Journal of neurosurgery，1947，4（4）：342-347.

[6] Jannetta P J，Abbasy M，Maroon J C，et al. Etiology and definitive microsurgical treatment of hemifacial spasm：operative techniques and results in 47 patients[J]. Journal of neurosurgery，1977，47（3）：321-328.

[7] 刘永博，杨培中，王恩兴，等. 显微血管减压术治疗原发性面肌痉挛 292 例临床分析[J]. 中华神经外科杂志，2012，28（011）：1168-1170.

[8] Lin W，Xingyue H，Hongjuan D，et al. Clinical features and treatment status of hemifacial spasm in China[J]. Chinese medical journal，2014，127（5）：845-849.

[9] Huh R，Han I B，Moon J Y，et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm：analyses of operative complications in 1582 consecutive patients[J]. Surgical neurology，2008，69（2）：153-157.

[10] De Ridder D，M?ller A，Verlooy J，et al. Is the root entry/exit zone important in microvascular compression syndromes？[J]. Neurosurgery，2002，51（2）：427-434.

[11] 于炎冰，张黎. 经乙状窦后入路显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技巧[J]. 中华神经外科杂志，2012，28（3）：322-323.

[12] Liang Q，Shi X，Wang Y，et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm：technical notes on pontomedullary sulcus decompression[J]. Acta neurochirurgica，2012，154（9）：1621-1626.

[13] 陈岩，段云平.显微外科减压术治疗面肌痉挛[J].中国微侵袭神经外科杂志，2000，5（1）：39-40.