徐杨俊，路 晓，刘又生，张华山，郑卫平

（江苏省东台市人民医院骨科，江苏 盐城 224200）

关节镜辅助下自体半腱肌重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位

徐杨俊，路 晓，刘又生，张华山，郑卫平

（江苏省东台市人民医院骨科，江苏 盐城 224200）

目的探讨关节镜辅助下取自体半腱肌重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床疗效。方法选取2014年1月～2016年12月收治的13例复发性髌骨脱位患者，所有患者均采用关节镜下髌外侧支持带松解，取自体同侧半腱肌重建内侧髌股韧带的手术方法，手术前后采用Lysholm膝关节功能评分表进行评分。结果全部病例均获得随访，时间7～32个月，平均18个月，无膝关节髌骨再脱位发生。术前Lysholm膝关节功能评分为（57.8±2.9）分，术后末次随访Lysholm膝关节功能评分为（91.2±3.8）分，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜辅助下外侧支持带松解，取自体半腱肌重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位具有手术时间短、手术创伤小、术后恢复快、治疗效果佳等优点，是治疗复发性髌骨脱位的有效方法。

髌骨脱位；内侧髌股韧带；关节镜

复发性髌骨脱位是临床上常见的一种疾病，多见于青少年女性。可由于一次或多次创伤性脱位后关节支持组织愈合不良而引起，更常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的膝关节。髌骨脱位复发的次数越多，时间越长，造成的膝关节损害越大，常会出现髌骨软骨软化症、膝关节滑膜增生肥厚、膝关节游离体、膝关节运动能力下降、骨性关节炎等并发症，因此及早治疗复发性髌骨脱位尤为重要。近来研究表明，内侧髌骨韧带（Medial patellofemoral ligament，MPFL）是防止髌骨向外脱位的主要稳定结构，MPFL功能不全是导致复发性髌骨脱位的主要因素[1]。选取复发性髌骨脱位患者13例，采用关节镜下髌外侧支持带松解，取自体同侧半腱肌重建内侧髌股韧带的手术方法治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年12月收治的13例复发性髌骨脱位患者为研究对象，其中男5例，女8例，年龄17～32岁，平均年龄21岁。全部患者均有膝部外伤史，脱位次数为2～8次，平均4次，临床主要表现为膝关节疼痛不适，于上下楼梯或上下山时加重，屈膝时髌骨向外侧脱位，多可自行复位，膝关节可有不稳感，偶尔可有“打软”或“出槽”感。查体：所有患者均有髌骨内缘压痛，内侧支持带松弛，外侧支持带挛缩。髌骨恐惧试验、倾斜试验及髌股关节研磨试验阳性。所有患者常规拍摄膝关节正侧位X片及髌骨轴位X片，X片显示患者有不同程度的膝关节外翻畸形，Q角度高于正常范围。膝关节MRI显示有不同程度的关节软骨损伤。

1.2 手术方法

患者采用硬膜外或全身麻醉，取平卧位，大腿根部绑止血带，先进行关节镜检查，取膝关节前外侧及前内测入路，全面探查关节腔。依次探查滑膜、半月板、髌上囊、内外侧间隙、髌骨关节面。可见关节腔内滑膜充血、肿胀、增生。髌骨关节面磨损明显，髁间滑膜增生，前后交叉韧带正常，内外侧半月板正常，股骨髁软骨外侧髁磨损明显，髌股骨关节面髌骨侧软骨磨损，胫骨平台软骨正常。使用刨刀将关节腔内增生滑膜清理干净，使用等离子刀将损伤软骨修整，取出膝关节游离体，同时行髌骨外侧支持带松解。屈伸膝关节，关节镜下动态观察膝关节活动度，直至髌骨能顺利推至内侧。再取右膝关节胫骨结节内侧弧形切口约3 cm。显露半腱肌止点，游离出半腱肌，以取腱器取出肌腱并剥除粘连肌肉，用不可吸收缝线对肌腱游离端进行锁边缝合。取髌骨内缘纵行切口，长约3 cm，以髌骨内缘中上1/3为髌骨重建点，显露髌骨，取一锚钉固定在髌骨上，以锚钉自带丝线将所取韧带双道固定于髌骨内侧中上1/3处，并确定固定可靠，然后于股骨内侧髁上取一长约4 cm切口，以股骨内侧髁内收肌结节处为股骨重建点，拉紧肌腱后屈伸膝关节，关节镜监视下观察不同屈伸角度下髌骨的运动轨迹及髌股关节的对合关系，调整好肌腱的张力，于屈膝30°为用一枚铆钉将肌腱固定于股骨侧，铆钉缝合线加固缝合肌腱。依次缝合各切口，可调节支具保护固定于伸直位[2]。

1.3 术后处理

术后康复锻炼需在支具保护下循序渐进进行，术后1天开始进行直腿抬高及股四头肌功能锻炼，同时做髌骨推移训练，防止股四头肌萎缩及外侧支持带粘连，术后2～3天可在支具保护下下床部分负重行走，术后一个月膝关节屈曲锻炼可达到90°，术后两个月可完全负重行走，术后6个月可参加正常的体育活动。

1.4 效果评定标准

采用Lysholm膝关节功能评分表对手术前后膝关节功能进行评分。Lysholm评分包括跛行5分、附着装置5分、交锁15分、上楼10分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10、下蹲5分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得随访。时间7～32个月，平均18个月，无髌骨半脱位或脱位发生。髌骨恐惧试验、髌骨倾斜试验阴性，髌股关节引动轨迹正常。术后除有一例患者仍有膝关节轻度疼痛外，其余患者膝关节活动正常，疼痛小时。采用Lysholm膝关节功能评分标准进行效果评定，Lysholm评分由术前（57.8±2.9）分提高到术后（91.2±3.8）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 髌骨复发性脱位的解剖基础

复发性髌骨脱位的首次脱位多由膝关节外伤后引起，但更常发生于伴有膝关节一种或多种解剖异常。股外侧肌向外牵拉髌骨，股内侧肌通过对抗股外侧肌的牵拉来稳定髌骨，是髌骨的动力性稳定因素。髌骨稳定也有赖于静力因素，这些因素包括：髌骨的正常形状；股骨髁形状正常，外侧无扁平畸形；髌骨间距正常而无高位髌骨；内侧关节囊保持正常张力，且由内侧髌股韧带及髌胫韧带予以加强；膝关节力线异常，Q角增大，包括膝外翻畸形、股骨前倾角增大、胫骨向外扭转、胫骨结节外移和外侧支持带紧张等。上述任何一种因素的结构异常或功能赏识都会影响髌骨的稳定性，导致髌骨脱位。诸多因素中内侧髌股韧带（MPFL）的功能不全是导致髌骨复发性脱位的主要原因，MPFL起自股骨內上髁与内收肌结节之间，止于髌骨内缘中上1/3，是髌骨内侧最主要的软组织力量，可以提供内侧支持带总张力的53%～60%。目前重建MPFL治疗复发性髌骨脱位已得到公认，可以有效的恢复髌骨的稳定性[6]。

3.2 复发性髌骨脱位的治疗方法

引起复发性髌骨脱位的因素有很多，依据髌骨复发性脱位的解剖特点，大多数学者认为手术治疗复发性髌骨脱位要优于保守治疗。目前有100多种手术方法可以治疗复发性髌骨脱位或半脱位，这些手术大体上可分为5类[3]：①松解紧张的外侧支持带；②伸膝装置的近端重排；③伸膝装置的远端重排；④伸膝装置的远近端联合重排；⑤髌骨切除并伸膝装置的重排。目前尚无一种手术方法适用于所有的复发性髌骨脱位或半脱位。考虑不同个体的致病因素和解剖特点是制定手术方案的前提。当髌骨疼痛续发于外侧压力过度综合症，Q角在正常范围时，仅需单纯的外侧松解，有效的外侧松解必须包括自股骨外侧肌远侧1/3至胫骨结节的支持带，以便能将外侧髌股及髌胫韧带的松解包括在内。对于Q角＜20°的慢性不稳定性或广泛损坏的内侧髌骨韧带我们推荐采用取自体半腱肌重建髌股韧带的手术方法。当继发于Q角＞20°的髌骨不稳定、前胫骨粗隆到滑车沟的距离超过15mm、髌骨不稳定伴下方和侧方软骨软化时我们建议选择远端重排手术[4]，手术包括外侧支持带松解、内侧支持带重叠缝合及胫骨结节的内移。经关节镜检查，纠正关节内的任何病理改变。如果患者有由反复脱位造成的明显的髌骨软骨软化症及膝关节骨性关节炎，可以通过行髌骨切除术合并胫骨结节移位术或股四头肌伸膝装置的成形修复术来治疗。

3.3 重建MPFL的患者的选择

复发性髌骨脱位可由多种原因引起，不同的发病机制有不同的治疗方法。重建内侧髌骨韧带不能治疗所有的髌骨脱位，我们要选择合适的患者才能达到最佳的治疗效果。根据复发性髌骨脱位的解剖及生物力学特点，手术的最佳适应症为髌骨外侧支持带挛缩合并内侧髌股韧带的却是或松弛，同时还应具备一下几个方面：髌骨脱位两次以上，保守治疗无效；髌骨不稳定，髌骨恐惧试验、倾斜试验及髌股关节研磨试验阳性；Q角＜20°，胫骨结节到滑车沟的距离＜15 mm；排除高位髌骨等。对于膝关节骨性结构异常，单纯通过软组织的松解和重建往往不能获得满意的效果[5]，我们还需要通过骨性矫正手术来处理，但这类手术创伤较大，术后发生骨性关节炎等并发症几率高，应谨慎选择。

3.4 关节镜联合治疗的优点

随着关节镜技术的发展和成熟，关节镜在骨科疾病的治疗方面已获得众多骨科医生的认可和推崇。本组病例均在关节镜辅助下进行。通过膝关节镜，我们可以检查关节内的损伤和病变，可以在关节镜下切除增生的滑膜组织，取出膝关节游离体，可以处理半月板及关节软骨的损伤。我们可以在关节镜下评估髌骨脱位的情况，可以直观的观察髌骨的运动轨迹及髌股关节间隙的变化情况，减少错误发生。关节镜下可以对外侧支持带进行精确的松解，避免不必要的创伤。关节镜作为微创手术，与传统开放性手术相比，具有手术创伤小、术中出血少，关节腔清理彻底、术后恢复快、大大降低术后感染的几率等优点。

本手术方法通过对髌骨外侧结构的松解及内侧结构的重建，恢复了髌骨的稳定性，改善了患者的症状，患者均获得满意的效果。术中需特别注意一下几点：①彻底松解髌骨外侧支持带；②精确定位内侧髌股韧带的髌骨及股骨止点；③固定必须牢靠，防止髌骨脱位复发；④重建的MPFL张力要适中，避免张力过大或不足。笔者认为，只要选择合适的病例，关节镜辅助下取自体半腱肌重建内侧髌股韧带是治疗复发性髌骨脱位的有效方法。

[1] 王乾君,王宇泽,王小虎,李鹏翠,卫小春. 复发性髌骨脱位治疗的现状及进展[J]. 中国矫形外科杂志,2015,(15): 1392-1395.

[2] 张功林,甄 平,陈克明,等.半腱肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位[J]. 实用骨科杂志,2016,(04): 316-319.

[3] 王 岩,唐佩福,蔡 谞,等译.坎贝尔骨科手术学第11版[M].北京:人民军医出版社,2009:2081.

[4] 王志杰,陈 游,李安平,龙 义.不同状态下Q角对复发性髌骨脱位的临床意义[J].中国修复重建外科杂志,2014,(01): 17-20.

[5] 严 峻,仇立春,郑 勇,谢耀杰,冒四平,余宏军. MPFL微创重建治疗复发性髌骨脱位[J].兵团医学,2014, (04): 21-23.

本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2095-8242.2017.001.76.02