牛小敏，白东，任斌，王永红，杨忠平

(山西医学科学院，山西大医院，山西 太原 030032)

开放性额眶前颅底部颅脑损伤的手术疗效分析

牛小敏，白东，任斌，王永红，杨忠平

(山西医学科学院，山西大医院，山西 太原 030032)

目的：探讨17 例开放性额眶前颅底颅脑损伤患者的手术疗效。方法：选择17 例开放性额眶前颅底颅脑损伤患者对其进行血肿及坏死脑组织清除、前颅底重建修补及眉弓重建术手术治疗，总结分析其临床资料。3 例行眼球摘除。结果：按照格拉斯哥预后评分(GOS)，1级12 例，2级2 例，3级2 例，死亡1 例。无一例永久脑脊液漏。7 例术后颅内感染，6 例治愈，1 例死亡。结论：开放性额眶前颅底部颅脑损伤行血肿及坏死脑组织清除、前颅底重建修补及眶壁重建术效果良好。

开放性颅脑损伤；额眶部；脑脊液漏；颅底重建

开放性颅脑损伤是急症常见的脑外伤，但涉及额眶前颅底的开放性损伤相对少见，病情危重，常涉及前颅底重建、眶内容物的处理，手术困难。对我科2012年2月—2016年2月收治的17 例开放性额眶前颅底颅脑损伤患者，均行血肿及坏死脑组织清除、前颅底重建修补及眉弓重建术，效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年2月—2016年2月收治的17 例开放性额眶前颅底颅脑损伤患者，其中男16 例，女1 例；年龄16～78 岁；交通事故9 例，坠落伤3 例，重物砸伤3 例，爆炸伤2 例。

1.2 临床资料

术前格拉斯哥预后评分(GOS)5～14分，其中5～8分6 例，9～12分8 例，13～14分3 例。5 例合并眼球破裂，2 例有明确视神经损伤，12 例可见脑组织外露，10 例有明显的脑脊液鼻漏。合并上下颌骨骨折9 例，四肢骨折3 例，胸部损伤8 例。

1.3 影像资料

患者均行头面部薄层CT扫描加三维重建检查，全部有额眶部骨折，一侧眶部骨折8 例，2侧眶部骨折9 例。全部患者均有脑挫裂伤，合并硬膜外血肿12 例，硬膜下血肿14 例，脑内血肿9 例，颅内异物5 例，脑室出血2 例。6 例行CT血管造影(CTA)检查，未发现假性动脉瘤及颈内动脉海绵窦瘘(CCF)。

1.4 手术方式

由于伤口多贴近眼部，清创时采用头低位，并在眼睑内涂红霉素眼膏，避免使用过氧化氢、抗生素盐水消毒时药物进入眼内。依据患者头皮裂伤及脑组织损伤情况扩大手术切口。清理伤口内可见的污染物及异物，尽量保证额部骨膜完整，清除游离碎骨片，注意尽量保留眉弓处的骨质，可以微钻打孔缝线固定。如果眶筋膜破损需缝合眶筋膜，然后扩大骨窗，清除颅内血肿及坏死脑组织。周边硬膜悬吊，细致检查颅底缺损情况，如果术区可以暴露颞肌可使用带蒂颞肌瓣覆盖缺损面，缝合加医用胶固定，如果缺损大或伤口近眉弓无法大范围暴露颞肌，需取大腿外侧中下1/3的筋膜及肌肉，将肌肉使用锤子砸成肌酱覆盖于缺损面，将筋膜覆盖于上方，缝合或医用胶固定，如骨膜完整保留可将额部骨膜游离后大范围覆盖缺损区，医用胶固定。严密缝合硬膜，如果骨膜覆盖颅底者可以进行颅底硬膜与骨膜缝合。细致止血，缝合伤口时尽量保证皮肤张力不高。尽量不放置引流。术后规范合理使用抗生素，如果仍有脑脊液漏，留置腰池引流。本组眼球破裂5 例患者，3 例行眼球摘除，2 例行眼球破裂缝合术，2 例视神经损伤患者术前均不同意行视神经管减压术。

2 结 果

依据GOS评分，1级12 例，2级2 例，3级2 例，死亡1 例，死于颅内感染。3 例术后仍有脑脊液鼻漏，行腰池引流5～10 d，无一例永久脑脊液漏。10 例出现术后发热，行腰穿检查，7 例明确有颅内感染，给予万古霉素加美洛培南抗感染治疗10～14 d，6 例治愈，1 例死亡。

3 讨 论

随着经济发展，我国开放性颅脑损伤的发病率也有上升的趋势。开放性颅脑损伤患者的病情较重，特别是涉及额眶前颅底的患者，脑脊液漏及脑组织外露较常见，常伴有眶周、颜面部骨折；术后颅内感染发生率高，本组7 例发生颅内感染，1 例死亡。早期清创和封闭创面是开放性颅脑损伤的治疗原则[1]。在救治此类开放性颅脑损伤时，应减少术前准备的时间，尽早对患者进行手术[2]。在封闭颅底缺损时，优先取手术区自体筋膜对缺损的硬膜进行修补，如骨膜、颞肌筋膜，有条件最好使用带蒂的筋膜瓣进行修补。若伤口过大，可使用大腿中外1/3处阔筋膜及肌肉进行修补，尽早使伤口闭合。使用游离肌肉时需使用锤子砸成肌酱覆盖于缺损面，便于肌肉与缺损处严密贴敷。也有报道当颅底缺损范围大，在两层骨膜或筋膜间填入自体颅骨或钛网进行前颅底骨性重建，以防前颅底脑膨出[3]。本组中未使用游离骨质或钛网覆盖缺损处颅底，由于本组患者全部有眶壁骨折，周边骨性结构不稳定，取游离骨质或钛网无法固定。本组患者手术后CT复查未出现脑组织颅底膨出。

术中硬膜外、皮下需严密止血，减少术后皮下积液，本组术后无一例患者出现皮下积液。根据术后颅压及脑脊液漏情况判断是否需要放置腰池引流。本组有3 例术后仍有肉眼可见脑脊液漏，留置腰池引流5～10 d。如果明确有颅内感染，腰池引流留置时间可能需延长，本组有1 例患者术后脑脊液眼漏合并颅内感染，留置腰池长达18 d后，眼漏愈合，颅内感染治愈。

由于此类患者颅底骨折多、范围广，术前有条件需行CTA检查除外假性动脉瘤或CCF，如术前时间不充分，术后患者病情稳定后及时行CTA检查。如有假性动脉瘤或CCF应尽早处理。

对于眼球破裂的患者，应先请眼科医师会诊是否需要适时行眼球摘除术。眼球摘除术后尽量严密缝合眶隔筋膜，再将带蒂肌瓣或骨膜瓣与眶隔筋膜严密缝合，医用胶固定，使颅底接近密封。本组3 例患者行眼球摘除，有1 例术前脑疝，先行血肿清除和颅底重建，术后出现脑脊液眼漏，分析可能为眼科手术时颅底修补材料移位；另2 例患者术前病情平稳，先行伤口清创后，创面用抗生素纱布湿敷包扎，眼科手术后再行颅内手术，2 例患者术后均无脑脊液漏。对于眉弓的骨折及缺损，石祥恩等[4]主张尽可能一期修复眼眶眉弓缺损、颧弓骨折，因为眼眶骨折后眶内立体结构发生变化，眶内软组织体积发生改变，可以继发眼球内陷，严重影响外观，所以即使有可见凹陷，如果周边有筋膜粘连，尽量保留眉弓以便于术后整形，即使眉弓游离，尽可能使用微钻钻孔后缝线固定。也有报道使用钛网或钛连接片固定[5]。作者认为由于患者有开放性损伤，伤口多污染较重，使用异物会增加感染机会。今后工作中可以在严格消毒的基础上尝试钛网或钛链接片的使用。本组17 例均有眉弓骨质、眶上壁骨折，手术中均保留眉弓，6 例术后有眉弓处塌陷，术后3个月后周边骨折愈合后，可以钛网修补，由于有眉弓存在，手术分离容易，眼球、眼位无明显变化。

开放性额眶前颅底颅脑损伤病情危重，颅内血肿清除、一期颅底重建加眉弓重建术临床疗效确切，有利于术后颅骨重建。

[1]付聪，费舟，孙秀英，等.46 例小儿开放性颅脑损伤治疗体会[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(4)：370-371.

[2]屈乐艳，兰春林.开放性颅脑损伤的临床诊治体会[J].中国医药指南，2012，10(17)：212-213.

[3]JIA L，GP L，YOU C，et al.The epidemiology and clinical management of craniocerebral injury caused by the Sichuan earthquake [J].Neurology India，2010，58(1)：85-86.

[4]石祥恩，王忠诚，郝建忠.复杂性颅眶损伤Ⅰ期手术治疗[J].中华创伤杂志，1996，12(4)：227.

[5]SUN H，WU P S，SONG L Y.Clinical outcomes of early repair for open orbital fracture[J].Zhonghua Yanke Zazhi，2016，52(4)：273-277.

(本文编辑：王作利)

Effect of surgery for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base

NIU Xiaomin，BAI Dong，REN Bing，WANG Yonghong，YANG Zhongping

(Shanxi Academy of Medical Science，Shanxi Da Hospital，Taiyuan 030002，China)

Objective：To analyze the operative results of 17 patients with open orbital anterior skull base craniocerebral injury.Methods：The clinical data of 17 cases of surgery for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base was analyzed retrospectively.All cases evacuation of hematoma and necrotic brain tissue，skull base repair and reconstruction of eyebrow.3 cases underwent eyeball removal.Results：According to Glasgow Outcome Scal(GOS) score，level one 12 cases，level two 2 cases，level three 2 cases，1 case died.Died for intracranial infection.No cases underwent permanent cerebrospinal fluid leakage.Intracranial infection occurred in 7 cases after operation.6 cases cured，1 died.Conclusions：Surgery effect of hematoma and necrotic brain tissue removal，skull base repair and reconstruction of eyebrow is good，for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base.

open intracranial injury；frontal orbit；skull base repair；cerebrospinal fluid leakage

胡越(1991— )，女，山西省太原市人，在读硕士。研究方向：麻醉与围术期器官功能保护。

1671-8631(2017)02-0100-03

R651.1

B

2016-07-14