陈 园 樊 攀 杨华瑞 鲍同柱

(三峡大学第一临床医学院骨科，湖北 宜昌 443000)

新鲜距骨颈骨折诊疗的研究进展

陈 园 樊 攀 杨华瑞 鲍同柱

(三峡大学第一临床医学院骨科，湖北 宜昌 443000)

距骨颈骨折；CT检查；血供

距骨骨折少见，占足部骨折的3.4%，在全身骨折中占0.32%〔1〕。在跗骨骨折中发病率第二，仅次于跟骨骨折〔2〕。由于高能机制，距骨骨折一半以上发生在颈部，通常为斜形骨折。由于距骨无独立滋养血管，仅靠腓动脉、胫前动脉、胫后动脉形成血管穿通支供血，距骨颈复杂的解剖特点和特殊的解剖位置，距骨颈在距骨乃至下肢独特的作用与骨折类型的多样性，使缺血性坏死(AVN)、创伤后骨关节炎、畸形愈合等高并发症发生率与功能受限常见，因此距骨颈骨折治疗对外科医生而言困难且具有挑战性，合理治疗非常重要〔3〕。近十年来，随着外科技术发展、修复骨骼和血管合成材料的应用，新鲜距骨颈骨折的治疗得到改善。

1 距骨的解剖与血供

距骨位于胫骨、腓骨、跟骨之间，可认为是一个万向关节轴心，按解剖可被划分为头、颈、体、突4部分，其中距骨突包括内侧突、外侧突及后突。距骨与邻骨形成6个关节：胫距、距腓、距舟及3个跟距关节。其表面70%以上由软骨覆盖，无肌肉肌腱附着，因此骨折多因外力造成，而不易发生继发性移位。

手术治疗距骨颈骨折必须了解骨折块的血液供应，其血运来自胫前动脉、胫后动脉和腓动脉的分支，主要概括如下：①跗骨窦动脉：起源不恒定，可由足背动脉、腓动脉穿支或二者的交通支组成，经跗骨窦入跗骨管。②跗骨管动脉：在足底内外侧动脉分歧近侧1 cm处(踝关节下方2 cm)由胫后动脉发出，沿距骨内侧面通过踇长屈肌与趾长屈肌腱鞘之间进入跗骨管，在60%的病例中与跗骨窦动脉吻合，距骨头颈部血供的2/3来源于二者。③三角动脉：起源于胫后动脉或跗骨管动脉，骨折或脱位后，该支可能为仅存的营养支。④胫后动脉与腓动脉分别发出跟支，在后结节处形成血管网，支配该处血供。⑤足背动脉的部分分支：如跗外侧动脉可滋养距骨头颈的外下部分，外侧距骨动脉滋养距骨滑车前上面的中部等。

2 距骨颈骨折诊断方式

骨折的局部体征为肿胀、压痛、活动受限，单纯通过局部表现很难判断距骨骨折损伤的部位与程度，选择合适的影像学检查，可避免隐匿性骨折的漏诊、制定正确的术前计划、评估复位质量和疗效。X线检查应摄踝部正、侧位、Mortise 位(踝穴位)和足部正、侧、斜位。Canale位(足内旋15°，X 线与水平夹角 75°)片更容易观察距骨颈骨折。由于X线重叠部分较多，难以准确评估骨折范围与程度，对于距骨颈的无移位骨折等容易漏诊。CT以其分辨率高、无重叠和图像后处理的优点，弥补了传统X线检查的不足。CT 检查应作为常规检查，可清晰显示距骨颈骨折的移位变化、粉碎程度、立体结构。三维重建的技术有助于了解微小骨碎片和距骨复杂的窦腔结构等。磁共振在软骨及韧带损伤中有特异的诊断价值，对诊断距腓前韧带撕脱的距骨颈骨折、骨坏死有重要作用。核医学成像技术可用于鉴定新鲜或陈旧性足踝骨折。以上技术的联合应用值得接诊医师的深入认识及掌握。与任何轴向负重损伤一样，应对腰椎做彻底检查。

3 分型与治疗

3.1 分型 距骨颈骨折并发症常见，主要表现为骨坏死〔4〕。单纯距骨颈骨折引起的缺血性骨坏死概率不大，骨坏死与骨折脱位、软组织损伤、动脉闭塞及是否为开放性骨折有关。因此根据骨折移位和关节脱位的程度而制定的Hawkins- Canale分型成为主流的分型方式〔5，6〕。Ⅰ型为无移位骨折、Ⅱ型为骨折伴有距下关节半脱位或脱位、Ⅲ型为骨折伴有距下关节及踝关节脱位、Ⅳ型为骨折伴有距下关节、距舟关节及踝关节脱位。距骨颈骨折坏死率及功能转归随该分型等级增加而有所变化〔7〕，Halvorson等〔8〕对848例距骨颈病人统计发现坏死率高达33.30%，对735例病人分型统计坏死率，分别为Ⅰ型5.7%，Ⅱ型18.4%，Ⅲ型44.7%，Ⅳ型12.1%。该研究较之前研究认为Ⅳ型坏死率达100%有很大差别〔9〕，推测与IV型发生率逐渐减少有关。近年来也有学者对Hawkins- Canale分型补充：Vallier等〔10〕研究认为Ⅱ型骨折不合并距下关节脱位不会引起骨坏死，将Ⅱ型分为骨折移位合并距下关节半脱位(ⅡA)与骨折移位合并距下关节脱位(ⅡB)；Inokuchi等〔4〕将距骨头骨折块移位但踝关节、距下关节无脱位定为Ⅴ型骨折。

3.2 治疗 保守治疗适用于无移位闭合性骨折，在严格排除骨折微小移位或距下关节微小骨块后，选择小腿石膏前后托固定8～12 w，去石膏后不负重练习关节活动4～6 w。

距腓前韧带撕脱所致的距骨颈是撕脱骨折一种特殊类型，骨折块通常小而不规则，易漏诊。早期应压迫冰敷治疗。手术治疗适用于所有类型距骨颈骨折，伴有脱位的距骨颈或距骨头骨折通常需要手术治疗。Ⅰ型，对于无移位闭合性骨折也可选择闭合复位经皮空心螺钉固定或有限切开骑缝钉固定〔11〕，开放性骨折或距下关节腔内有微小骨块的Ⅰ型骨折可选择克氏针、空心钉、可吸收钉等由后向前螺钉固定。螺钉与克氏针有两种固定方向，一般根据骨折线所在部位和走行来选择，①由前向后螺钉固定，优点是直接显示骨折复位，避免关节软骨损伤，指明压力螺钉方向。但强度方面相比由后向前螺钉、钢板固定要小，且难直接进入骨折线，压力不当会造成骨折排列紊乱。②由后向前螺钉固定通常垂直骨折线固定，可将固定物置于骨密度最高的区域，达到生物力学的最佳值。因此比由前向后固定强度更强，容易插入骨折线，对软组织损伤小。但不直接显示骨折复位，有损伤距骨后关节面及神经的危险。可吸收钉及克氏针固定术后需行小腿石膏固定6～8 w，注意足弓塑形，如骨折临床愈合，可不负重主动功能练习，3个月后逐渐负重练习。如未有临床愈合，需要固定3～6个月,待骨折愈合后方可负重。对于Ⅱ型骨折，首选闭合手法或撬拨复位，过去认为复位标准为内翻<5°，移位<5 mm，目前要求达到完全解剖复位。复位不理想可选择踝关节镜辅助下闭合复位内固定或C臂透视下有限切开复位内固定等微创诊治，可达到直视下复位的效果，相对切开手术复位对血供的破坏少。复位后由前或后打入2～3枚螺钉，起到防旋、固定的作用。术后踝关节中立位固定患肢。Ⅲ型、Ⅳ型及复位失败的Ⅱ型应切开复位内固定。过去认为早期手术复位能减轻移位骨块对皮肤压迫和血管神经束的张力，提倡6 h内急诊手术，最近研究认为〔10，12，13〕，早期和延期手术的对比结果没有差异，延期内固定治疗并不会增加骨坏死的风险。甚至有计划地择期切开复位内固定治疗比急诊手术有更好的长期效果〔14〕。

距骨颈骨折的传统手术入路有两种：①前内侧入路，较常用，显露距骨颈内侧骨折块并在直视下复位距骨颈，可同时固定内踝骨折，切口自内踝近端前方起，弧形远端走向足底，止于舟骨体的内侧壁，利用胫前、后肌肌腱间隙显露距骨头和颈，该入路应避免损伤内侧的三角支动脉，因此应保证手术野足够大，必要时可选择内踝截骨。②前外侧入路，用来暴露距骨跖侧的外侧面及跗骨窦动脉，距骨颈合并距骨体外侧骨折常用此切口。对于距骨颈内侧的骨折块难以判断对线和复位情况，或前内侧入路内固定难以操作时，可选择前内侧前外侧联合入路。切口始于踝关节近侧约5 cm，腓骨前缘前方2 cm处，切口弧形向下，在外踝尖2 cm处越过踝关节，止于第四跖底。骨折暴露不满意可选择腓骨远端截骨。

对于距骨体脱出的骨折，单纯切除效果通常不乐观，后期会出现负重时疼痛，踝关节不稳。可做如下处理：①软组织条件好，排除严重感染，可选择距骨体置换术。②清创并彻底清洗脱出骨块，将骨块还原，用跨踝关节外固定架固定，若术后出现骨坏死或骨不连，采用胫距跟髓内融合术(IMTCA)〔15〕。

对于合并软组织及骨质缺损的患者，显微外科治疗也可获得满意的治疗效果，骨移植替代物技术可能促进骨的血管重建〔16〕，对于合并较大骨缺损远期疗效优于踝关节融合〔17〕。

综上，距骨是足部最重要的骨折之一，距骨颈骨折是棘手的损伤，距骨颈骨折的治疗选择和预后的随机实验与临床措施的对比鲜见报道。目前争论大多集中手术入路选择、螺钉固定方向、手术时机等方面。临床医生在明确手术指征及治疗方案时应考虑骨折具体部位的实际情况、是否开放性、软组织损伤情况及患者对手术的期望值。有针对性地选择合适治疗方法，最大程度减少坏死率和恢复功能是治疗的总趋势。踝关节假体及术后康复治疗等方面仍有许多的问题待解决。

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〔2016- 03- 06修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)

湖北省卫生计生西医类重点资助项目(No. WJ2015MA025)

鲍同柱(1963- )，男，教授，硕士生导师，主要从事足踝部损伤、骨关节炎研究。

陈 园(1990- )，男，在读硕士，主要从事足踝部损伤研究。

R683.42

A

1005- 9202(2017)15- 3907- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.117