从“五脏特性”探析冠心病的病因病机及治疗

2017-01-17秘红英李红蓉李彩云常丽萍

中国老年学杂志 2017年15期

关键词：心痛胸痹五脏

秘红英李红蓉李彩云常丽萍魏聪

(河北医科大学，河北石家庄 050000)

从“五脏特性”探析冠心病的病因病机及治疗

秘红英1，2李红蓉1,2李彩云3常丽萍4,5魏聪4,5

(河北医科大学，河北石家庄 050000)

冠心病；整体观念；五脏特性；病因病机；辨证论治

冠心病是由冠状动脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求间的不平衡而导致的心肌损害，又称缺血性心脏病。胸闷、胸痛、气短、心悸等为主要临床表现，属于中医“胸痹”、“猝心痛”、“真心痛”等病的范畴〔1〕，其发病部位主要在心。冠心病心绞痛症状的描述最早大约出现在公元前16世纪至11世纪，殷墟出土的甲骨文中记载了多种病名，公元前11世纪左右成书的《山海经》中便有“心痛”一词的记载。长沙马王堆汉墓出土的约成书于公元前500年的帛书《阴阳十一脉灸经》与《足臂十一脉灸经》中首次描写了“心痛”，是现存医学文献中有关“心痛”最早的记载〔2〕。《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，与背相控，善瘛(瘈)，如从后触其心……心痛间，动作痛益甚”。类似于现代医学中的冠心病心绞痛。张仲景在《金匮要略》中的《胸痹心痛短气病脉证治》篇中首次提出了“胸痹心痛”的病名〔3〕。近年来，随着人们生活条件的改善和饮食的不合理，冠心病的发病率逐年上升，《中国心血管病报告2015》指出，2002年～2014 年冠心病发病率和死亡率呈上升趋势。其中2014 年国内冠心病死亡率城市为107.5/10万，农村为105.37/10万〔4〕。冠心病已成为严重威胁人类生命健康的疾病之一。西医学迅速发展，药物、介入及搭桥等医疗手段缓解了很多患者的病痛，但其病死率仍居高不下。中医界对于冠心病的研究治疗也取得了很大的进度，现根据中医学“整体观念”及“五脏特性”等对冠心病的诊治作简单的介绍。

1 从心论治

冠心病的病位在心与心络，心主血脉，为阳中之阳，心气不足、心阳不振则行血无力、心脉痹阻。《诸病源候论》曰“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死”。《临证指南医案》指出“初为气结在经，久则血伤入络”及“痛久入血络，胸痹引痛”〔5〕。冠心病的病理表现主要在心，心气虚乏、脉络瘀阻及脉络绌急是冠心病心绞痛的主要病机，根本病机为心气虚乏，同时在胸痹心痛的发病及病机转变过程中，心气虚乏起着重要作用〔6〕。心为君主之官，统领十二脏腑，《医原》指出“夫人周身经络，皆根于心”，《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通”，及“痹… 在于脉则血凝而不流”，明确提出胸痹心痛是由于心脉痹阻不通，脉络瘀阻是冠心病发病的关键环节，而脉络瘀阻的先导是气虚。王清任在《医林改错》中论述到“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，指出气虚则血液推动无力，血液运行涩滞、迟缓，进而血瘀使得血液运行不畅，脉管痹阻而成胸痹。翻阅文献，参见各家对冠心病的治疗大体上以益气活血为主，吴以岭院士以“脉络学说”为指导提出了冠心病的有效治法为补益心气、活血通络、解痉止痛。临床多用西洋参、桂枝、赤芍、丹参、降香、川芎、元胡、水蛭、全蝎等进行治疗〔7〕。

2 从肺论治

心与肺同居上焦，其位互为比邻，心脏位于两肺之间，心主一身之血，肺主一身之气，血为阴，气为阳，血为气之母，气为血之帅，心与肺须臾不相离，心血化生有赖于肺气，肺气还可推动心血运行，张景岳曰：“经脉流动，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会”〔8〕，由此可见心与肺两脏的关系密切。

《素问·痹论》曰“心痹者，脉不痛，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。大部分医家“从肺治心”均由“肺气虚”着眼，临床实践中，心肺同病，实证居多，《景岳全书·痰瘀》曰:“痰即人之津液，无非水谷之所化，……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”肺气失调，敷布津液失司，津液停蓄致痰浊内生。“肺为贮痰之器”，痰浊阻滞于肺，肺气郁闭，气机升降失常〔9〕。有形之痰浊，也可直接阻塞脉道，血行因痰浊而滞。痰浊阻胸不通则出现胸闷痛如窒或心胸部瞀闷刺痛，咳唾痰浊，气短喘促，痰多清稀或黄稠，肢体沉重，舌胖嫩，质黯淡边有齿痕，苔厚腻，脉濡滑或弦滑等病理表现〔10〕。临床多用瓜蒌、薤白、半夏、桔梗、薄荷、苏子、杏仁等药物以化痰通肺，调畅气机。

3 从肝(胆)论治

心、肝两脏分别居于隔膜之上下，胆附于肝。经脉循行方面足厥阴肝经与手少阴心经、手厥阴心包经交汇于胸中。心藏神，主神明，肝藏魂，主谋略，心与肝在主导意识、思维活动方面关系密切〔11〕。肝的生理功能是藏血，主疏泄，肝的疏泄功能包括疏泄气机、畅调情志、调节血脉等。肝主疏泄是调畅气机和推动血液运行的关键点。尤其是在血液运行方面，《薛氏医案·求病脏》载有“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，心主血，肝藏血，二者为母子相生关系，相互配合，共同完成血液的运行〔12〕。《医学衷中参西录》曰：“少为肝气能上达，故能助心气之宣通。” 肝脏导致冠心病的病理机制是肝的疏泄功能失常，肝气郁结。《素问·藏气法时论篇》载:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。临床症状可见胸胁胀闷，多因情志因素诱发，心痛可加剧或胁痛加剧(右侧为主)，善太息，舌淡苔红，脉弦〔13〕。临床上由肝引起的胸痹心痛症状多见心痛时轻时重，时痛时止，疼痛走窜不定，连及两胁(右边较重)肩背，嗳气，善太息，口干口苦，心烦易怒，心悸不安，寐差，恶心呕吐，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦等。临床多用柴胡、枳壳、香橼、佛手以疏肝理气〔14〕。

4 从脾(胃)论治

心与脾的关系：心主一身之血液，脏腑器官功能正常，各司其职有赖于心血的充盈，包括供养脾以维持其功能正常，而脾主统血，脾胃可运化水谷精微化生血液，为气血生化之源，气血运行之先导〔15〕。肾为先天之本，脾胃为后天之本，先天之本依赖后天之本的供养。《灵枢·经脉》曰:“脾足太阴之脉，……其支者，别上隔，注心中”“足阳明胃经……属胃，散之脾，上通于心”。此外，心经、心包经与胃经、脾经都分布在“鸠尾以下至脐上二寸”的位置，可见心与脾胃以经络相关联〔16〕。李东垣《脾胃论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病由生也”。可见脾胃功能失调气机不畅会导致其他脏腑的疾病，脾居中焦，主运化水湿，调畅气机，且为生痰之源，《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，若脾运化水液功能失常，导致水液内停，湿浊弥漫上蒙于胸阳，胸阳不振，则发胸闷气短，湿浊若聚集成痰，痰阻气滞，日久则血行不畅，瘀血内生，痰瘀互阻，不通则痛，而发为胸痹心痛〔17〕。脾胃引起的胸痹心痛分为虚实两种，实证多见胸部闷痛，伴胸脘痞闷，呕恶纳呆，形体肥胖，头沉头晕，便软不爽，苔白腻或黄腻，脉滑〔18〕。虚证多见胸痛隐隐，胸闷，心悸不安，气短乏力，眩晕，面色少华，唇甲色淡，饮食无味，舌淡，苔薄白，脉细弱。临床多用黄芪、白术、葛根、代赭石、旋复花、焦三仙以调理脾胃的气机及润燥〔19〕。

5 从肾论治

《素问·五藏生成篇》记载:“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。心居上焦属火，为五脏六腑之大主，肾居下焦属水，为一身阴阳之根本，心肾以经络相连接，同属少阴经，心藏神，肾藏精。精能化气，气可生精。心主血脉，肾主水液，肾水上济于心火而使得心火不亢，心火下交于肾水使得肾水不寒。即水火既济，心肾相交，互根互用，使得人体处于动态平衡的状态，二者在生理上密切相关联〔20〕。

张仲景在《金匮要略》中对胸痹心痛的病机做了精辟的概括:“夫脉，当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。现中医界多认为胸痹心痛的基本病机为本虚标实，本虚指各脏腑的功能失调，但脏腑亏虚，其根本原因在乎于肾虚，肾为先天之本，内藏真阴，若肾气亏虚，蒸腾气化功能失司，则心脏运血无力，久而久之则气滞血瘀，最终发作为胸痹心痛，肾气亏虚，亦可影响其余脏器的亏损，引起气滞、血瘀、寒凝、痰浊等，导致脉络痹阻，形成肾虚络瘀〔21〕。

冠心病多发于40岁以上的中老年人，女性进入更年期以后发病率明显升高，由于随着年事的增高，肾气逐渐亏虚，导致脏腑气血阴阳发生了不同程度的衰减及紊乱。胸痹心痛发生率随之升高，肾脏的亏损直接影响本病的发生〔22〕。从临床表现来看，胸痹心痛患者大多数兼有肾虚的表现，如耳聋耳鸣，腰膝酸软，记忆减退，头晕头蒙，肢冷畏寒，咳嗽，喘憋，小便频数，夜间尤甚，甚至下肢浮动，动则气促，女性绝经，舌淡苔白，脉沉细弱等症状〔23〕。临床多用附子、仙灵脾、枸杞子、菟丝子、桑寄生、生地、鹿茸以滋补肾之阴阳。

综上所述，冠心病是以心脏症状为主的五脏病证共存的疾病，在患者身上以复杂证候群的形式表现出来。临床上对冠心病的辨证治疗，历代医家各有千秋，但本虚标实为胸痹心痛的基本病机已成共识，本虚为各脏腑之气、血、阴、阳的不足，标实为气滞、血瘀、寒凝、痰浊等单独或相兼为患，致使心脉痹阻，遂发为胸痹心痛〔24〕。不少中医学者及医家对于冠心病从“五脏特性”相关的角度进行不少有益的探讨，但尚缺乏冠心病发病与五脏相关的系统研究。吴以岭院士提出以“脉络学说”为指导，论治冠心病，认为胸痹心痛属于心脏与营养心脏之脉络的疾病，包括心之正经及支别脉络，并且治疗冠心病非独治心，而宜治从五脏，根据五脏特性来辨别冠心病的治疗〔25〕。中医基础认为人体是一个有机的人体，五脏作为整体不可单独存在，一脏病变可连及其他四脏，因此治心不能单纯理解为益气养阴、活血化瘀，宜着眼于整体，从根本上去防治心血管疾病，应该调肝理气，养肺化痰，补益肝肾、调理脾胃等，才能收到应有的疗效〔26〕。

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5 何信用，王俊岩，贾连群，等.浅谈从“心脾论治”防治冠心病〔J〕.中医药导报，2016；22(16)：12- 4.

6 贾一青，韩涛，郭炜，等.冠心病心绞痛气滞血瘀证与血瘀气滞证辨析〔J〕.山东中医药大学学报，2012；36(2)：95- 6.

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9 孙浩.冠心病从肺论治〔J〕.长春中医药大学学报，2011;27(1)：49- 50.

10 车方远，陈卓，徐浩.近现代13位名老中医冠心病诊疗特色探析〔J〕.中华中医药杂志，2016；31(6)：2068- 71.

11 耿继飞.从肝论治冠心病探析〔J〕.实用中医内科杂志，2010;24(4)：37- 8.

12 黄小燕，刘中勇.从肝论治冠心病心绞痛〔J〕.江西中医药大学学报，2014；26(1)：19- 22.