肝脏活检的临床应用

2017-01-17何学学万泰虎季尚玮

中国老年学杂志 2017年15期

关键词：组织学胆汁肝病

何学学孙昱屈昊荆涛万泰虎左刚季尚玮

(延安市人民医院感染科，陕西延安 716000)

肝脏活检的临床应用

何学学孙昱1屈昊2荆涛1万泰虎1左刚1季尚玮1

(延安市人民医院感染科，陕西延安 716000)

肝脏活检;临床应用

近年来肝脏活检已成为临床肝脏病学领域最常用的检查技术，是临床急、慢性肝病患者诊断、鉴别诊断及选择治疗方案的重要工具，是多种肝脏疾病诊断及疾病临床疗效评价的“金标准”，为各种肝脏疾病的预后和指导治疗提供信息。肝脏活检可用于胆汁淤积性肝病、药物性肝损伤(DILI)、肝脏局灶性病变(FLLs)、不明原因肝功能异常及急性肝衰竭(ALF)、遗传和代谢性疾病等诊断，还可用于慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、自身免疫性肝病(AIH)的分期诊断和疗效判定以及肝移植术后肝功能异常性质的判定。

1 胆汁淤积性肝病

胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和/或排泄异常引起的肝脏疾病，分为肝内和肝外胆汁淤积。肝外胆汁淤积包括肝外胆管、肝总管及胆总管的梗阻，通过影像学可以确诊；肝内胆汁淤积须通过多种影像学排除肝外胆汁淤积，并根据临床症状、结合肝脏活检作出正确诊断〔1〕。成人胆汁淤积性肝病包括肝细胞性和胆管细胞性胆汁淤积，通常经病史采集、体格检查及相关辅助检查，可作出诊断。对于无法解释的肝内胆汁淤积且血清AMA抗体阴性者应考虑行肝脏活检。儿童胆汁淤积性肝病中胆道闭锁和Alagille综合征是主要病因，新生儿胆汁淤积推荐行肝脏活检，并应由有经验的病理学专家进行诊断。胆道闭锁的典型特征包括小胆管反应、胆小管胆栓、汇管区水肿和肝门纤维化。然而，疾病早期行肝脏活检(6周龄前)，上述特征不能完全出现，有可能需要再次行肝脏活检或行术中胆管造影〔2〕。

2 DILI

DILI是最常见和最严重的药物不良反应，是肝脏疾病高发病率和死亡率的一个重要病因，按发病机制可将DILI分为固有型DILI和特异质型DILI。固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，个体差异不显著；特异质性DILI则为不可预测性，临床较为常见，与药物剂量常无明显相关性，个体差异显著，临床表现多样化，是引起急性肝衰竭和慢性肝损伤的主要病因〔3〕。DILI是一个排除性诊断，早期精确的诊断很重要，但具有挑战性，且目前尚无特异性标志物〔4〕。当最初证明一种药物是否为引起药物性肝损伤的病因时，肝脏活检是非常重要且必不可少的〔5〕。病理学家诊断DILI时将肝组织损伤模式进行明确分类，不仅可与临床表现共同明确此次肝损伤的病因，而且还可直接确切评估肝损伤的严重程度，有助于指导临床管理〔4〕。DILI损伤的靶细胞主要包括肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮，损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠，故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。肝细胞型DILI在病理上可表现为急性小叶性肝炎、慢性小叶性肝炎及肝细胞脂肪变性等；胆管损伤型DILI在病理上可表现为单纯毛细胆管淤胆，也可与肝细胞损伤同时存在而表现为混合型(包括淤胆性肝炎、混合性肝炎)；而肝脏血管内皮细胞损伤可引起特发性门脉高压症、肝窦阻塞综合征及肝小静脉闭塞症等。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物在不同个体也可导致不同类型的肝损伤〔3〕。但是，肝脏活检在多种药物与肝损伤之间的因果关系评价中的作用尚不明确〔5〕。在某些DILI病例，所用药物与肝损伤类型相对固定，肝脏活检可以揭示某些药物的特异的组织学特点，如胺碘酮或丙戊酸钠可引起脂肪性肝炎，硫唑嘌呤和6- 巯基鸟嘌呤可引起结节再生性增生〔6〕。当通过积极保肝治疗而肝功能未见明显好转或怀疑存在DILI以外的其他诊断时需行肝脏活检〔6〕。

3 FLLs

FLLs包括恶性肝脏病灶(肝细胞癌、胆管癌)、良性肝脏病灶(肝细胞腺瘤、血管瘤、局灶性结节增生、结节再生性增生)和囊性肝脏局灶性病变(单纯性肝囊肿、胆管囊腺瘤、囊腺癌、多囊肝、包虫病)〔7〕。准确的FLLs诊断需完整的病史、体格检查、影像学检查和病理组织学检查，其中影像学检查是FLLs诊断中最重要的环节〔7〕。影像学技术往往很容易通过特征性表现识别FLLs的性质，因而肝脏活检通常不是必需的；但当影像学特征不典型时，行肝脏活检则是必要的，肝脏病理组织学及免疫组织化学方法在诊断FLLs中的作用是不可估量的〔8〕。当肝硬化患者出现典型的影像学征象时通常可以做出肝细胞癌的诊断〔9〕，而当影像学表现不典型时，则应行肝脏活检明确诊断。胆管癌患者如果不宜手术则应行肝脏活检以便制定治疗方案。对于影像学检查无法明确诊断而肝脏活检可确定治疗方案的怀疑肝细胞腺瘤者，应行肝脏活检。对于肝脏的结节再生性增生，一般病灶较小，在影像学上与肝硬化结节难以区分，需行肝脏活检以鉴别。肝血管瘤及局灶性结节增生者，一般经CT或MRI即可明确诊断，故常规不推荐行肝脏活检，但当局灶性结节增生与肝细胞腺瘤在影像学上难以区分时，由于在临床处理方面二者完全不同，往往需要行肝脏活检以明确诊断。对于无症状的单纯肝囊肿、胆管囊腺瘤、囊腺癌及多囊肝、包虫病而言，一般不建议行肝脏活检〔7〕。肝脏活检病理组织学可鉴别癌前病变(不典型增生结节)与早期肝癌，同时还可在形态学上对不典型的肝细胞癌进行诊断并指导预后〔10〕。但是，Venkatesh等〔8〕的研究发现，对于肝内较小的占位性病变而言，由于活检难以准确定位，约有10%结果为假阴性。此外，肝脏活检有造成癌肿种植转移的风险，引起针道转移的危险因素目前尚未明确，可能与肿瘤的大小及组织学分化程度〔11〕、穿刺针的类型、穿刺针的直径、穿刺的次数和穿刺过程中随带正常组织细胞的数量有关，Jain〔10〕的研究建议使用同轴穿刺针可减少肿瘤播散的风险。

4 不明原因的肝功能异常及ALF

对于通过全面的病史采集、体格检查、生化学、血清学以及影像学检查后仍无法明确诊断的不明原因肝功能异常患者，肝脏活检一直被认为是一种重要的诊断手段〔9〕。一项对354例不明原因肝功能异常患者行肝脏活检的研究结果显示，64%的患者诊断为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，其他还包括药物性肝损伤、原发和继发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、原发性硬化性胆管炎、血色病、淀粉样变性和糖原贮积症，但仍有少数患者病因不明，6%的患者显示肝脏组织学正常，而26%的患者存在不同程度的肝纤维化，6%的患者有肝硬化表现；18%的患者经肝脏活检后改变了治疗方案，3个家庭纳入遗传性肝脏疾病的筛查〔2〕。在确定不明原因的肝功能异常时，应仔细评估行肝脏活检的利与弊，在全面无创检查后仍不能确诊时才应考虑行肝脏活检。

同时，肝脏活检可为ALF提供重要的临床信息，可明确病因诊断及指导治疗(如自身免疫性肝炎、Wilson病、传染性肝炎或代谢障碍性疾病)〔12〕。然而不幸的是，许多ALF患者存在严重的凝血功能障碍，不宜行经皮肝穿刺活检。我国2012年发布的《急性肝衰竭临床指南》中推荐当通过病史采集或血清学检查不能明确ALF的病因时，可考虑行经颈静脉肝穿刺活检。

5 遗传和代谢性疾病

肝脏活检有助于遗传及代谢性肝脏疾病的诊断及鉴别诊断，如血色病、肝豆状核变性(Wilson病)、糖原贮积症、α- 1抗胰蛋白酶缺乏症(A1AD)、囊性纤维化、进行性家族性肝内胆汁淤积综合征、胆汁酸合成障碍等。但是，某些代谢性疾病，如囊性纤维化相关肝脏疾病(CFLD)损伤呈片状分布，肝脏活检可能会低估肝损伤的严重程度；13周龄以下婴儿常规显微镜检查法可能找不到特征性的嗜酸性小颗粒〔2〕。因此，相对于组织学改变而言，许多遗传及代谢性疾病具有典型的血清表现型，肝脏活检并不是这类疾病诊断所必需的。

6 慢性病毒性肝炎

慢性HBV感染可分为不同的疾病阶段，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。肝脏活检对于判断慢性乙型肝炎肝损伤严重程度和指导治疗十分重要。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证主要基于血清HBV DNA水平、转氨酶水平及组织学分级和分期〔13〕。对于HBV感染者而言，当其生化学/转氨酶水平未达到各指南建议的抗病毒治疗适应证时，了解其肝脏组织学改变则有助于指导治疗方案的选择〔9〕。Alam 等〔14〕通过对499例慢性乙型肝炎患者肝脏组织学和ALT与年龄和血清HBV DNA水平的相关性进行评价，结果显示ALT水平与肝脏组织学活动指数(HAI)和纤维化程度呈明显正相关，HBeAg阴性患者较HBeAg阳性患者HAI评分更高；年龄>30岁者HAI评分和纤维化分期明显升高。因此，建议对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，年龄>30岁者无论其ALT水平是否升高均推荐行肝脏活检，以ALT>1.5×正常值上限(ULN)取代2×ULN作为抗病毒治疗的指征。AASLD指南及APASL指南均建议ALT<2×ULN的慢性乙型肝炎患者，当HBeAg阳性、血清HBV DNA定量≥20 000 IU/ml或HBeAg阴性、血清HBV DNA定量≥2 000 IU/ml时应行肝脏活检，但二者对患者的年龄要求略有不同，AASLD指南建议>40岁，而APASL指南的推荐意见则更为积极，建议>35岁〔15,16〕，EASL指南对此未做详细说明。同时，在抗病毒治疗前后行肝脏活检病理组织学比较还可了解长期抗病毒与组织学改善的关系。Papachrysos等〔17〕通过对50例慢性乙型肝炎患者在抗病毒治疗前后行肝脏活检病理组织学比较，结果发现经抗病毒治疗后的肝脏组织学均得到不同程度的改善。

对于慢性丙型肝炎患者而言，只要血清中HCV RNA可测，不论ALT水平如何，均应行抗病毒治疗以延缓其疾病进展，无需通过肝脏活检指导抗病毒治疗。但是，肝脏活检到目前为止仍被认为是慢性丙型肝炎患者治疗前初始评价的关键部分，而且病理组织学是评价抗病毒疗效的“金标准”〔18〕。Mitchell等〔19〕通过对348例慢性丙型肝炎患者在抗病毒治疗前后行肝脏活检病理组织学比较，结果发现112例获得持续病毒学应答的患者肝脏炎症和纤维化均得到明显改善。

7 NAFLD

NAFLD与肥胖和胰岛素抵抗相关联，被认为是代谢综合征在肝脏的表现，主要是甘油三酯在肝细胞内堆积所致〔20〕。NAFLD包含一系列的病变，从良性脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌〔21〕。影像学检查虽然对分析肝脏脂肪变性(尤其是中度至重度脂肪变性)非常敏感，但却不能区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，也很难衡量肝纤维化的程度〔22〕，而肝脏活检不仅可明确NAFLD的诊断，还可评价肝纤维化的程度和范围。目前，肝脏活检是诊断NAFLD、评估NAFLD的严重程度和肝纤维化分期的金标准，是目前唯一能够在形态学上区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的手段〔20〕。Vuppalanchi等〔21〕进行的一项研究显示肝脏活检标本的长度与NASH的诊断率呈正相关，活检标本长度<10 mm者诊断率为29%，而≥25mm者诊断率则达65%。

8 AIH

自身免疫性肝病主要包括AIH、原发性胆汁性胆管炎(PBC，原名为原发性胆汁性肝硬化)和原发性硬化性胆管炎(PSC)，诊断主要基于临床、生化、病理组织学和胆管的发现，同时需要仔细排除其他引起肝脏损伤的重要原因，包括酒精、病毒、药物和毒素、遗传代谢性疾病和非酒精性脂肪性肝病等〔23〕。

对于AIH患者而言，肝脏活检不仅对疾病诊断具有重要价值，对指导治疗亦具有重要意义。当血清生化学、免疫学及临床表现拟诊为AIH时，需行肝脏活检以明确诊断〔24〕。一旦确诊后应及时给予免疫抑制剂治疗，治疗的最佳持续时间目前尚不明确，当肝功能及血清IgG水平恢复至正常、自身抗体滴度明显降低或消失以及肝脏组织炎症修复时方可考虑停药。因此，在考虑停止治疗时建议行肝脏活检〔2〕。

PBC的诊断须满足下述三条中的两条：(1)胆汁淤积的血清生化学证据；(2)血清AMA或AMA- M2阳性；(3)肝脏活检显示非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管损伤。尽管肝脏活检不是诊断PBC所必需，但约有5%- 10%的PBC患者血清AMA或AMA- M2阴性，此时PBC诊断需行肝脏活检〔25〕。

PSC的诊断主要基于胆管造影检查，主要表现为胆管串珠样、不规则及狭窄改变；无创MRCP对成人PSC诊断的敏感性和特异性分别为86%和94%。因此，肝脏活检作为一项有创性检查，用于PSC的诊断是非必须的〔2〕；但约有5%的PSC患者为小胆管型PSC，病变仅累及肝内小胆管，胆道影像学检查无明显异常发现，肝脏组织学检查对于诊断胆道影像学正常的小胆管型PSC则是必需的〔26〕。

9 肝移植术后肝功能异常性质的判定

肝移植后进行肝脏活检和组织学评估是此类患者术后管理的一个基本方面。针对肝移植术后肝功能异常，通过肝脏病理组织学改变判断是同种异体移植物排斥反应、移植术后缺血再灌注损伤、胆管损伤或阻塞、病毒感染、原发疾病复发还是药物性肝损伤，从而做出特异性诊断是至关重要的〔9〕。同时，免疫抑制治疗作为肝移植的辅助治疗，肝脏活检还可用于指导何时停用免疫抑制剂。

Bedossa等〔27〕提出“Liver biopsy：The best，not the gold standard”。虽然肝脏活检是多种肝脏疾病诊断、鉴别诊断及治疗效果评价的“金标准”，但肝脏活检仍存在一定的局限性，因为肝脏活检标本仅代表于整个肝脏组织的1/50 000〔2〕，且标本取材、病理组织学图像及观察者间等均存在差异性，均可影响肝脏病理组织学的诊断等。同时，肝脏活检是侵入性操作，需留院观察数小时。近年来，越来越多的非侵入性标志物(NIM)广泛应用于临床，包括血清学标志物检查〔如纤维化指数、APRI指数(AST/血小板计数)、纤维化评分及PGAA指数等(如α2- 巨球蛋白、γ- GT、载脂蛋白A1、凝血酶原时间等)〕和多种影像学检查手段方法(如Fibroscan、Fibrotest等)。

总之，自19世纪末以来，利用肝脏活检病理组织学检查得出精确的诊断，正确地将肝脏活检与非侵入性标志物相结合，更有益于各种肝脏疾病的诊断、预后和指导治疗。

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〔2016- 07- 27修回〕

(编辑滕欣航)

吉林省卫计委重点实验室项目(2011Z027)；吉林大学基本科研业务经费项目(450060445245)

季尚玮(1973- )，女，副教授、副主任医师，硕士生导师，主要从事肝脏疾病诊治研究。

何学学(1989- )，女，硕士，主要从事肝脏疾病诊治研究。

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