全心舒张末期容积指数在脓毒性休克早期液体复苏中的应用

2017-01-11刘素霞石远峰陈晓兵王言理刘克喜

中华灾害救援医学 2016年12期

刘素霞，石远峰，陈晓兵，王言理，刘克喜

刘素霞1，石远峰1，陈晓兵2，王言理1，刘克喜1

目的探讨全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volumn index，GEDI）在脓毒性休克早期液体复苏中的应用价值。方法选取入住连云港市某人民医院重症监护病房（intensive care unit, ICU）的28例脓毒性休克患者，随机分为常规组和脉搏指示持续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）组。常规组采用2012年脓毒性休克集束化治疗方案进行液体复苏。PiCCO组根据GEDI指导补液，维持GEDI 650～800 ml/m2，记录入ICU即刻血乳酸浓度、中心静脉-动脉二氧化碳分压差（central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2）、6 h血乳酸浓度及Pcv-aCO2，并计算6 h乳酸清除率，比较两组患者6、24、48、72 h液体正平衡量，记录两组撤离呼吸机时间、ICU停留时间、28 d病死率。结果PiCCO组入ICU6 h血乳酸浓度（t=2.24,P=0.034）、6 h Pcv-aCO2（t=2.18,P=0.038）、6 h乳酸清除率（t=4.40,P＜0.05）与常规组不同，差异有统计学意义；PiCCO组6 h内使用液体正平衡量显著多于常规组（t=2.85,P=0.008），但48 h（t=4.22,P＜0.05）、72 h液体量正平衡量（t=5.01,P＜0.05）明显少于常规组；PiCCO组撤离呼吸机时间（t=5.61,P＜0.05）及ICU停留时间(t=2.38,P=0.025)明显缩短。两组28 d病死率差异无统计学意义（χ2=0.18,P=0.430）。结论通过GEDI指导补液能改善感染性休克患者的组织缺氧情况，避免盲目补液，缩短机械通气时间及ICU停留时间。

全心舒张末期容积指数；脓毒症休克；液体复苏

严重脓毒症及脓毒性休克发病率高，其中脓毒性休克的病死率高达50%，是目前重症医学科亟待解决的临床问题[1]。2012国际“拯救脓毒症运动”指南推荐采用集束化治疗方案进行液体复苏，但其以中心静脉压（central venous pressure，CVP）、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）等指标为复苏目标的做法，一直饱受诟病，以CVP反应心脏容量负荷状态，其影响因素多，包括胸膜腔内压、心脏顺应性及心脏瓣膜功能等，准确性差[2]。因此，临床上需要更为可靠的反映心脏前负荷指标。近几年，脉搏指示持续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）在临床得到广泛使用，其操作简单，可以获得相对全面的血流动力学参数，其监测指标全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volumn index，GEDI）能更好的反映患者前负荷状态[3-9]。本研究主要探讨以GEDI指导脓毒性休克早期液体复苏中的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象选取2012-06至2016-06入住我院ICU确诊为脓毒性休克的28例患者为研究对象。采用随机数字表法，分为常规组和PiCCO组两组，常规组15例，男8例，女7例，年龄30～81岁，平均（66.13±7.21）岁；PiCCO组13例，男6例，女7例，年龄28～79岁，平均（69.57±6.97）岁，两组性别、年龄、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、入ICU即刻动脉血乳酸及Pcv-aCO2比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2纳入与排除标准脓毒性休克采用2012年国际脓毒症会议指定的诊断标准[6]，入组患者均因呼吸衰竭行气管插管及机械通气治疗。排除标准：孕妇；年龄＜18岁；已接受脓毒性休克液体复苏者；糖尿病乳酸性酸中毒；24 h内死亡者。

1.3治疗方法所有患者入组后均经过积极的原发病治疗和对症、支持治疗。

1.3.1常规组常规组入ICU后即置入颈内静脉或者锁骨下静脉导管，按照2012脓毒性休克集束化治疗方案进行液体复苏，6 h内达到复苏目标：（1）CVP 8～12 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；（2）ScvO2＞ 70%；（3）尿量≥0.5 ml/（kg·h）；（4）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg。如果液体复苏后CVP达8～12 mmHg，但ScvO2仍未达目标，则输注浓缩红细胞，维持血细胞比容＞30%，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。

1.3.2 PiCCO组 PiCCO组入ICU后即置入颈内静脉或者锁骨下静脉导管及PiCCO导管（德国PULSION），连接PiCCO仪（德国PULSION），根据GEDI进行液体复苏，6 h内达到复苏目标：（1）GEDI 650～800 ml/m2；（2）ScvO2＞70%；（3）尿量 ≥0.5 ml/（kg·h）；（4） MAP＞65 mmHg。如果液体复苏后GEDI在650～800 ml/m2，但ScvO2仍未达目标值，则输注浓缩红细胞，维持血细胞比容＞30%，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。

1.4观察指标分别记录两组APACHEⅡ评分、入ICU即刻血乳酸浓度、Pcv-aCO2，6 h血乳酸浓度、Pcv-aCO2，并计算入ICU6 h乳酸清除率（入ICU即刻动脉血乳酸浓度－6 h动脉血乳酸浓度）/入ICU即刻动脉血乳酸浓度×100%，记录液体复苏6、24、48、72 h液体正平衡量，记录机械通气时间、ICU停留时间、28 d病死率。

1.5统计学处理使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。同一个指标，4个时间点两组间比较时，调整检验水准α=0.0125。

2 结果

2.1机械通气时间、ICU停留时间、28 d病死率比较 PiCCO组与常规组比较，机械通气时间（t=5.61,P＜0.05）及ICU停留时间（t=2.38,P=0.025）明显缩短，差异具有统计学意义。两组28 d病死率比较差异无统计学意义（χ2=0.18,P=0.430，表1）。

2.2治疗6 h后血乳酸浓度、乳酸清除率及PcvaCO2比较与常规组比较，PiCCO组入ICU6 h血乳酸浓度、Pcv-aCO2明显降低，差异有统计学意义（t=2.24，P=0.034；t=2.18，P=0.038），PiCCO组6 h乳酸清除率显著升高，差异有统计学意义（t=4.40，P＜0.05，表2）。

2.3液体复苏情况比较 PiCCO组6 h内使用液体正平衡量多于常规组，但48、72 h液体量正平衡量少于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.0125），而24 h时两组液体正平衡量差异无统计学意义，见表2。

表1 两组脓毒性休克患者机械通气时间、ICU停留时间、28 d病死率比较

表2 两组脓毒性休克患者治疗6 h后血乳酸浓度、乳酸清除率、Pcv-aCO2及不同时间的液体正平衡量比较

注：常规组采用2012年脓毒性休克集束化治疗方案进行液体复苏；PiCCO组根据全心舒张末期容积指数指导补液。PiCCO，脉搏指示持续心输出量；Pcv-aCO2，中心静脉-动脉二氧化碳分压差

组别 6 h血乳酸（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）6 h Pcv-aCO2（mmHg）不同时间的液体正平衡量（ml）6 h 24 h 48 h 72 h常规组（n=15） 3.9±1.5 12.3±4.3 4.9±1.2 2863.0±632.0 4832.0±783.0 3459.0±632.0 1632.0±420.0 PICCO组（n=13） 2.7±1.3 18.9±3.5 3.7±1.7 3598.0±732.0 4108.0±813.0 2368.0±735.0 932.0±297.0t值 2.24 4.40 2.18 2.85 2.40 4.22 5.01P值 0.034 ＜0.05 0.038 0.008 0.024 ＜0.0125 ＜0.0125

3 讨论

脓毒性休克患者往往由于外周血管扩张、毛细血管渗漏等原因致血容量或心脏前负荷不足，因此早期积极的液体复苏是脓毒性休克治疗的重要措施之一。Rivers等[10]提出脓毒性休克患者应尽早目标导向治疗（early goal-directed treatment，EGDT），其中要求CVP达8～12 mmHg，如果能在严重感染发生6 h内达到复苏目标，其28 d病死率降低约16%。2012年国际脓毒症会议提出集束化治疗方案，将严重感染及感染性休克的治疗方法捆绑，同样要求6 h达到EGDT[11]。自2001年起，大量临床试验验证了Rivers的试验结果，尽管如此对早期目标导向治疗还存在很多争议，Osaman等[12]研究认为CVP不能准确的预测患者实际的前负荷，不能很好地指导补液。甚至有学者认为实施EGDT患者生存率的改善更多是因为抗生素及血管活性药物等重要治疗得到了重视，而不是仅仅得益于液体复苏[13，14]。

PiCCO可以获得容量监测指标胸腔内血容积指数（intrathoracic blood volume index，ITBI）及GEDI，其中GEDI是心脏四心腔最大血容量指数，ITBI同GEDI间有较好相关性。心脏容积负荷指标不会受到胸膜腔内压或腹内压变化等其他因素的影响，所以更能准确反映心脏容量负荷。Michard等[15]在脓毒性休克患者的容量治疗研究发现容量治疗有反应组GEDI显著低于无反应组，较好地反映了前负荷的变化。血乳酸＞4 mmol/L提示组织存在低灌注，许多临床试验已经证实了血乳酸的预后价值，此外早期血乳酸水平还可以评价病情和治疗效果，Nguyen等[16]认为，6 h乳酸清除率＜10%可用于评估脓毒症患者住院期间的病死率，具有较高的特异性、敏感性。另外，乳酸清除率可以对患者进行危险分层并且决定了其对治疗的反应。PcvaCO2可反映循环血流量及组织灌注情况，用于评估严重脓毒症休克的液体复苏效果及预后，Lamia等[17]研究表明，脓毒性休克患者早期较高的Pcv-aCO2与病死率相关。本研究发现根据GEDI指导脓毒性休克患者的液体复苏较常规组比较，患者6 h血乳酸浓度、Pcv-aCO2明显降低，6 h乳酸清除率明显升高，均具有统计学意义，由此笔者认为，以GEDI指导脓毒性休克患者补液可以改善患者血流动力学。

脓毒性休克患者炎性反应可增加毛细血管通透性，该患者通常存在心肌抑制，大量液体输注易致血管外肺水增加。本研究显示，PiCCO组6 h内使用液体正平衡量多于常规组，但24、48、72 h液体正平衡量明显少于常规组，可能与PiCCO组能同时监测心脏前负荷及血管外肺水，进而调节液体量有关，并且通过GEDI可以精确地指导脓毒性休克患者的补液，进而缩短机械通气时间及ICU停留时间，但两组28 d病死率差异无统计学意义。

综上所述，PiCCO是一种简便易得、微创的评估血流动力学方法，可连续测定，易开展。应用GEDI可以稳定血流动力学，并能精确的指导液体复苏，避免盲目补液，从而减少机械通气时间，并缩短ICU停留时间。

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（2016-09-04收稿2016-11-25修回）

（责任编辑罗发菊）

Application of global end-diastolic volume index in the early fuid resuscitation of patients with septic shock

LIU Suxia1, SHI Yuanfeng1, CHEN Xiaobing2, WANG Yanli1, and LIU Kexi1. 1. Intensive Care Unit, 2. Department of Emergency, The First People's Hospital of Lianyungang City Affiliated to Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, China
Corresponding author: SHI Yuanfeng, E-mail: drshi@foxmail.com

ObjectiveThis study was designed to investigate the application of global end-diastolic volume index in early fluid resuscitation of patients with septic shock.MethodsTwenty-eight patients with septic shock admitted to intensive care unit (ICU) of a people’s hospital in Lianyungang city were randomly divided into conventional group and PiCCO group. The patients in conventional group were given fluid resuscitation according to surviving sepsis bundles 2012. The patients in PiCCO group were given fluid resuscitation according to global end-diastolic volume index (GEDI), and GEDI was maintained between 680-800 ml/m2. Blood concentration of lactate and Pcv-aCO2after immediate admission to ICU, blood concentration of lactate and Pcv-aCO2were detected 6 hours after admission to ICU, 6-hours lactate clearance rate were calculated. The amounts of positive fluid balance at 6, 24, 48 and 72 hours of resuscitation were compared between the two groups. The duration mechanical ventilation,the duration of ICU stay and the 28-day mortality were compared between the two groups.ResultsThere were significant differences in 6-hour lactate (t=2.24,P=0.034), 6-hour Pcv-aCO2(t=2.18,P=0.038) and 6-hour lactate clearance rate (t=4.40,P＜0.05) after admission to ICU between the two groups. The amount of positive fluid balance at 6 hours of PiCCO group was greater than that of conventional treatment group (t=2.85,P=0.008), but the amount of positive fluid balance at 48 hours (t=4.22,P＜0.05), 72 hours (t=5.01,P＜0.05) of PiCCO group reduced significantly as compared with conventional treatment group. The duration of mechanical ventilation (t=5.61,P＜0.05) and the duration of ICU stay (t=2.38,P=0.025) shortened significantly. There were no significant differences of the 28-day mortality between the two groups（χ2=0.18,P=0.430）.ConclusionsGlobal end-diastolic volume index can improve hypoxia of septic shock, avoid blind infusion, and reduce the duration mechanical ventilation and ICU length of stay.

global end-diastolic volume index; septic shock; fluid resuscitation

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.009

刘素霞，本科学历，副主任医师，E-mail:18961326708@189.cn

222002，徐州医科大学附属连云港市第一人民医院：1. ICU，2.急诊科

石远峰，E-mail：drshi@foxmail.com