刘素霞，石远峰，王言理，刘克喜

中心静脉-动脉血二氧化碳分压差预测脓毒性休克的预后

刘素霞，石远峰，王言理，刘克喜

目的探讨中心静脉-动脉血二氧化碳分压差值（central venous-arterial carbondioxide difference, Pcv-aCO2）在预测脓毒性休克预后中的价值。方法30例脓毒性休克患者，依据预后将其分为存活组（n=14）和死亡组（n=16）。测定及比较两组入重症监护病房（intensive care unit, ICU）即刻血乳酸浓度、Pcv-aCO2及入ICU6 h动脉血乳酸浓度、Pcv-aCO2、乳酸清除率。以6 h Pcv-aCO2是否低于6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）将患者分为高Pcv-aCO2组和低Pcv-aCO2组，比较两组28 d病死率和6 h乳酸清除率，并对6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2进行相关性分析。应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。结果与死亡组比较，存活组入ICU即刻血乳酸浓度（4.60±1.30）mmol/L、6 h血乳酸浓度（3.10±1.20）mmol/L、入ICU即刻Pcv-aCO2（5.12±1.26）mmHg、6 h Pcv-aCO2（3.28±1.62）mmHg明显降低；存活组6 h乳酸清除率（24.50±3.30）mmol/L明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。低Pcv-aCO2组与高Pcv-aCO2组6 h乳酸清除率、28 d病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。6 h Pcv-aCO2与6 h乳酸清除率呈显著负相关。结论脓毒性休克患者高Pcv-aCO2预后不良，6 h Pcv-aCO2可能具有良好的评估预后的作用。

中心静脉-动脉血二氧化碳分压差；乳酸清除率；脓毒症休克；预后

严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学科所面临的主要问题，其发病率仍在不断升高，脓毒症休克的病死率甚至达到50%[1-3]。对脓毒性休克患者行液体复苏以尽可能恢复机体器官、细胞功能，使得用于评估微循环及氧代谢的指标在脓毒性休克患者容量管理中始终占据重要的地位[4-6]。River等[7]研究显示，在脓毒症治疗的最初6 h内，将中心静脉氧饱和度（central venous oxygen saturatio, ScvO2）作为改善全身灌注的目标，还可有效改善预后。但近期有很多研究证实，多数脓毒症患者常ScvO2达到目标值，但仍存在组织灌注不足问题，因此ScvO2指导复苏的临床意义也受到一定质疑。于是，寻找更科学复苏终点指标成为近年来的研究重点，这也引导人们逐渐将目标投向新的指标：中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（central venous-arterialcarbondioxide difference, Pcv-aCO2）。越来越多的研究证实，Pcv-aCO2可作为补充用于指导复苏成功的终点，可排除高ScvO2水平但实际患者仍存在氧供不足的现象，从而避免过早终止复苏而导致治疗不足，影响患者的预后[8-11]。本研究根据2012严重脓毒症和脓毒性休克管理指南，采取集束化治疗方案，探讨Pcv-aCO2预测脓毒性休克预后的价值，为脓毒性休克的救治提供进一步的理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 2014-01至2016-02入住连云港市某人民医院重症医学科，确诊为脓毒性休克的患者30例为研究对象，其中男17例，女13例；年龄30～82岁，平均（62.12±6.37）岁；其中肺部感染13例，腹腔感染7例，泌尿道感染3例，血源性感染5例，胆道感染2例。

1.2诊断与排除标准 脓毒性休克采用2012严重脓毒症和脓毒性休克管理指南的诊断标准；排除标准：年龄＜18岁；孕妇；糖尿病乳酸酸中毒者；已接受液体复苏者；不可恢复的临终状态者。

1.3治疗 入ICU即刻和入ICU6 h采集患者动脉血、中心静脉血各1 ml，采用血气生化分析仪（美国沃芬GEM Premier 3000）检测动脉血乳酸浓度、中心静脉及动脉血气。所有入选患者均给予积极的原发病治疗和对症支持治疗，入重症监护室（intensive care unit，ICU）后均留置颈内静脉或锁骨下静脉导管，并采取2012年严重脓毒症和脓毒性休克集束化治疗方案[7]。6 h内达到复苏目标：（1）中心静脉 压（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg；（3） 尿 量 ≥ 0.5 ml/（kg·h）；（4）ScvO2＞70%或混合静脉血氧饱和度（venous blood oxygen saturation, SvO2）＞65%。若复苏后CVP达8～12 mmHg，而ScvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞，使红细胞比积达到30%以上，或静脉输注多巴酚丁胺（上海第一生化药业公司，国药准字H20060602），以达到复苏目标。

1.4观察指标 根据预后将患者分为存活组（n=14）和死亡组（n=16），比较两组入ICU即刻血乳酸浓度、Pcv-aCO2及入ICU6 h动脉血乳酸浓度、Pcv-aCO2、乳酸清除率；以6 h Pcv-aCO2是否达到6 mmHg将患者分为高Pcv-aCO2组（n=16）和低Pcv-aCO2组（n=14），比较两组28 d病死率、6 h乳酸清除率，并对6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2进行相关性分析。6 h乳酸清除率=（入ICU即刻动脉血乳酸浓度－6 h动脉血乳酸浓度）/入ICU即刻动脉血乳酸浓度×100%。

1.5统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。所有检验以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。采用Spearmans等级相关进行相关性分析并计算相关系数，根据结果绘制散点图。

2 结 果

2.1动脉血乳酸浓度、Pcv-aCO2、乳酸清除率比较 两组入ICU即刻血乳酸、Pcv-aCO2，6 h血乳酸浓度、Pcv-aCO2、乳酸清除率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2高Pcv-aCO2组和低Pcv-aCO2组28 d病死率、6 h乳酸清除率比较 28 d低Pcv-aCO2组共14例 死 亡4例（28.6%），高Pcv-aCO2组 共16例死亡12例（75.0%）；低Pcv-aCO2组与高PcvaCO2组比较，28 d病死率降低，差异有统计学意 义（χ2=6.47，P=0.011）； 低 Pcv-aCO2组 6 h乳酸 清 除 率（22.32±9.32）%高 于 高Pcv-aCO2组（11.26±8.87）%，差 异 有 统 计 学 意 义（t=3.33，P=0.002）。

2.3入ICU6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2相关性分析 入ICU6 h Pcv-aCO2与6 h乳酸清除率呈显著负相关（相关系数r=－0.73，P＜0.05，图1）。

表1 两组脓毒性休克患者动脉血乳酸浓度、Pcv-aCO2、乳酸清除率比较（x±s）

图1 脓毒性休克患者入ICU6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2相关性分析

3 讨 论

改善器官灌注、纠正组织缺氧、恢复细胞功能是脓毒性休克救治的关键。目前，临床仍缺乏易获得且反映组织灌注指标，进而影响了休克早期识别与复苏。细胞代谢水平（carbon dioxide, CO2）为有氧代谢产物，PcvaCO2是反映感染性休克患者氧代谢状态的敏感指标，动脉血CO2取决于肺泡通气量，静脉血CO2含量取决于组织产生CO2速率及组织灌注状况，因此，在流出的静脉血中CO2含量必然高于输入的动脉血，血流动力学稳定时，动静脉血CO2分压非常接近，Pcv-aCO2参考值为≤5 mmHg。若肺泡通气量及组织产生的CO2的量基本不变，则Pcv-aCO2值取决于组织灌注水平。脓毒性休克患者血中H+增加，而使动静脉血pH出现分离现象，机体将HCO3

-转换H2CO3而使Pcv-aCO2升高。另外炎性因子的大量释放，机体处于高代谢状态，组织CO2生成增加，Pcv-aCO2升高。Lamia等[12]研究表明，脓毒性休克患者早期较高的Pcv-aCO2与病死率相关。研究者推测PcvaCO2研究可反映循环血流量及组织灌注情况，用于评估严重脓毒症休克的预后[9-13]。

乳酸是反映无氧代谢的敏感指标，是反应隐匿性休克的敏感指标，感染性休克患者如血乳酸＞4 mmol/L，病死率达80%，Nguyen等[13]研究显示，脓毒性休克患者复苏6 h内乳酸清除率≥10%，其病死率显著降低。本研究发现，存活组入ICU即刻血乳酸、Pcv-aCO2，6 h血乳酸浓度、Pcv-aCO2较死亡组显著降低、存活组6 h乳酸清除率较死亡组明显增高，差异均具有统计学意义，提示Pcv-aCO2升高者组织灌注无改善。Vallee等[14]以6 mmHg作为高Pcv-aCO2和低Pcv-aCO2的分界值，发现低Pcv-aCO2组6 h乳酸清除率更高，差异具有统计学意义。低Pcv-aCO2组28 d病死率更低，差异有统计学意义。本研究显示6 h Pcv-aCO2同6 h乳酸清除率呈负相关，而2012严重脓毒症和脓毒性休克管理指南指出[7]，6 h乳酸清除率以10%为界作为评估脓毒性休克患者住院期间病死率的指标，具有较高的特异度和敏感度，6 h乳酸清除率＜10%是脓毒性休克预后不良的独立因素[15]，提示脓毒性休克6 h高Pcv-aCO2者预后不良，避免了ScvO2假性正常化从而停止液体复苏，及时、客观反映了疾病的治疗效果。但是，目前关于Pcv-aCO2的临床意义还有争论，Heinze等[16]认为，Pcv-aCO2反映的主要是上半身灌注状态，而不是全身，同时也不能反映局部的灌注状态。所以，目前对Pcv-aCO2解读仍需结合其他指标综合判断。

综上所述，Pcv-aCO2检测是一项简单成熟的技术，可以判断脓毒性休克的组织灌注及氧代谢情况，6 h PcvaCO2对脓毒性休克具有良好的评估预后的作用。但本研究为单中心研究，样本量少，今后仍需要开展多中心、对照、前瞻性的临床研究来进一步予以证实。

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（2016-10-23收稿2016-11-29修回）

（责任编辑 宋宫儒）

Prediction of the prognosis in patients with septic shock by the central venous-to-arterial carbon dioxide difference

LIU Suxia, SHI Yuanfeng, WANG Yanli, and LIU Kexi. Intensive Care Unit, The First People's Hospital of Lianyungang City Affiliated to Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, China

ObjectiveThe study is aimed to analyze the value of central venous-to-arterial carbon dioxide difference (Pcv-aCO2) in predicting the prognosis of patients with septic shock.MethodsThirty patients with septic shock were divided into survival group and dead group in accordance with prognosis. Blood concentration of lactate and Pcv-aCO2after immediate admission to intensive care unit (ICU), blood concentration of lactate, Pcv-aCO2and lactate clearance rate 6 h after admission to ICU were tested and compared between two groups. The patients were divided into high Pcv-aCO2group and low Pcv-aCO2group according to whether the 6-hour Pcv-aCO2was below 6 mmHg or not, 28-day mortality rate and 6-hour lactate clearance rate were compared between the two groups. The correlation between 6-hour Pcv-aCO2and 6-hour lactate clearance rate was assessed. Using SPSS 22.0 software for statistical analysis.ResultsThe blood concentration of lactate level after immediate admission to ICU (4.60±1.30), 6-hour blood concentration of lactate level (3.10±1.20), PcvaCO2after immediate admission to ICU (5.12±1.26) and 6-hour Pcv-aCO2(3.28±1.62) reduced obviously in survival group as compared with dead group (P＜0.05), 6-hour lactate clearance rate (24.50±3.30) increased obviously in survival group as compared with dead group (P＜0.05）. 6-hour lactate clearance rate and the patients' 28-day mortality rate in high Pcv-aCO2group (11.26±8.87) and low Pcv-aCO2group (22.32±9.32) showed significant difference (P＜0.05). 6-hour Pcv-aCO2was negatively correlated with the 6-hour lactate clearance rate.ConclusionsSeptic shock patients with high 6-hour Pcv-aCO2have an unfavorable prognosis, the 6-hour Pcv-aCO2can be used as a good marker to predict prognosis of septic shock patients.

central venous-to-arterial carbon dioxide difference; lactate clearance rate; septic shock; prognosis

R441.9

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.005

刘素霞，本科学历，副主任医师，E-mail：18961326708@189.cn

222002，徐州医科大学附属连云港市第一人民医院ICU