韩佳珺

单孔胸腔镜手术治疗肺部疾病的应用价值研究

韩佳珺

目的 探讨单孔胸腔镜手术（uVATS）在肺部良恶性病变治疗中的应用价值。方法 回顾分析2016年2月至2017年3月40例行单孔胸腔镜肺部手术患者的临床资料。结果 所有患者均在单孔胸腔镜下完成手术，无中转开胸手术患者。其中肺楔形切除术26例（A组），肺癌根治术14例（B组）。A组手术时间43～150min，平均（86.58±31.10）min；术中失血量5～200ml，平均（43.27±46.45）ml；术后第1天引流量0～400ml，平均（83.65±91.91）ml；术后总引流量0～1050ml，平均（285.19±264.43）ml；拔管天数1～5d，平均（2.65±1.09）d；术后住院天数2～11d，平均（4.62±1.83）d。B组手术时间120～270min，平均（207±52.39）min；术中失血量5～400ml，平均（110.71±104.11）ml；清扫淋巴结数10～26个，平均（17.07±5.37）个；术后第1天引流量0～300ml，平均（145±100.9）ml；术后总引流量160～2815ml，平均（1046.43±856.81）ml；拔管天数3～10d，平均（5.29±2.81）d；术后住院天数4～14d，平均（7.29±3.31）d。术后病理良性疾病9例，肺癌31例。由于患者高龄，肺功能较差不能耐受肺叶切除术或为晚期转移瘤，部分肺癌患者仅行肺楔形切除术。有3例拔管后出现皮下气肿，1例给予胸腔穿刺治疗。3例术后出现漏气，拔管时间较长。无肺部感染、出血、肺栓塞等术后并发症。结论 单孔胸腔镜治疗肺部疾病是一种安全可行的手术方式，值得学习推广。

单孔胸腔镜 肺部疾病 手术

早在1924年，Singer就提出所有器械通过一个切口完成胸腔镜手术的猜想［1］。直到20世纪初，这一构想才变为现实。而2011年，Gonzalez等报道世界第一例单孔胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术［2］。肺癌作为我国发病率和病死率第一的癌症［3］，随着低剂量CT筛查的普及，早期肺癌的检出率不断提高。因此单孔胸腔镜下肺部疾病治疗方式，值得每一位胸外科医师学习。本文探讨单孔胸腔镜手术（uVATS）在肺部良恶性病变治疗中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年2月至2017年3月本院行单孔胸腔镜肺部手术患者40例。其中男14例，女26例；年龄28～79岁，平均（54.58±11.62）岁。病灶位于左上肺7例、左下肺8例、右上肺12例、右中肺5例，右下肺8例。术后病理检查提示为肺癌31例，良性疾病9例。

1.2 方法 术前准备、麻醉方式、手术体位和常规单操作孔胸腔镜手术相同。手术切口方面，根据病变部位，选取腋前线或腋中线第4或第5肋间，长度2～4cm，常规使用切口保护套，手术结束后于手术切口处放置常规胸腔闭式引流管1根。

1.3 观察指标 观察手术时间，术中失血量，胸管放置时间，术后第1天引流量，术后总引流量，术后住院天数，肺癌根治术患者统计淋巴结清扫数；及术后漏气、皮下气肿、肺不张、肺部感染、出血、肺栓塞等术后并发症。

2 结果

所有患者均在单孔胸腔镜下完成手术，无中转开胸手术患者。其中肺楔形切除术26例（A组），肺癌根治术14例（B组）。A组手术时间43～150min，平均（86.58±31.10）min；术中失血量 5～200ml，平均（43.27±46.45）ml；术后第 1天引流量 0～400ml，平均（83.65±91.91）ml；术后总引流量 0～1050ml，平均（285.19±264.43）ml；拔管天数 1～5d，平均（2.65±1.09）d；术后住院天数 2～11d，平均（4.62±1.83）d。B组手术时间 120～270min，平均（207±52.39）min；术中失血量 5～400ml，平均（110.71±104.11）ml；清扫淋巴结数 10～26个，平均（17.07±5.37）个；术后第1天引流量0～300ml，平均（145±100.90）ml；术后总引流量 160～2815ml，平均（1046.43±856.81）ml；拔管天数3～10d，平均（5.29±2.81）d；术后住院天数4～14d，平均（7.29±3.31）d。术后病理检查良性疾病9例，肺癌31例。由于患者高龄，肺功能较差不能耐受肺叶切除术或为晚期转移瘤，部分肺癌患者仅行肺楔形切除术。3例拔管后出现皮下气肿，1例给予胸腔穿刺治疗。3例术后出现漏气，拔管时间较长。无肺部感染、出血、肺栓塞等术后并发症。

3 讨论

自20世纪90年代初胸腔镜问世以来，无论是手术入路还是切口长度，均得到快速发展。从最初的腔镜辅助，到四孔、三孔、单操作孔，腔镜手术逐步走向更加微创，变为肺部疾病的一种标准化治疗方式［4］。而随着2004 年Rocco［5］首先报道经单孔电视辅助胸腔镜下行肺楔形切除术，又将胸腔镜的发展推向一个新的高度。随后单孔胸腔镜技术得到充分发展。

与传统胸腔镜手术比较，单孔胸腔镜手术创伤更小，有效降低患者的术后疼痛，有利于患者早期下床，充分引流，更为患者早期拔管、早期出院提供便利，符合快速康复的理念。由于手术切口小，减轻患者围手术期的心理负担，使患者更易接受手术，对患者远期感觉及运动影响也较小［6-8］。更小的手术切口也降低术中出血、神经损伤及术后渗出、伤口感染等风险。虽然切口变得更小，但手术一样完成彻底，与传统胸腔镜及开放手术比较，单孔胸腔镜手术淋巴结清扫范围无明显差异［9］。有文献报道，在清扫左侧隆凸下淋巴结时，可将手术台向前方倾斜25°，助手将左侧主气管朝前下轻轻推挡［10］。当然实际操作时需根据具体情况，手术切口不同时，具体的操作流程尚有变化。作者认为术中根据手术需要调整手术床倾斜角度，确实是行之有效的方法。

单孔胸腔镜尚存在着一些技术难度，从而阻碍其广泛开展。与传统胸腔镜手术一样，一旦遇到胸腔粘连严重或解剖变异，常规手术入路恐难达到需要的视野角度，因此一些拐弯器械及耗材需要更进一步研发。术者的不适应或肿瘤巨大必须通过肋骨撑开器帮助移除仍是绝对禁忌证［11］。镜头与所有操作器械均需要从同一个操作孔中通过，同时主刀与扶镜助手站在患者同侧，给手术难度造成影响。为便于图像的稳定性，扶镜助手需将镜头固定于切口一侧，以减少图像的晃动。在切口的选择上，总体需把握适当远离肺门结构的原则，这有利于增加操作空间。如上肺手术，多选择第4肋间；中下肺手术，多选择第5肋间［10］。

单孔胸腔镜手术是安全、可靠、有效的肺部疾病治疗方式。在手术时间、术中出血、术后引流、拔管时间、出院时间及术后并发症均无明显的适用禁忌。相反，可能部分指标优于单操作孔胸腔镜手术，这需要后续研究进一步实践验证。在一些恶性征象不明显或结合患者自身情况只能行楔形切除的情况下，单孔胸腔镜能最大限度减少患者术后疼痛，加速患者的术后康复。随着外科技术手段的不断熟练和创新，器械设备的不断进步和革新，单孔胸腔镜手术将会展现更大的优势。

［1］ Moisiuc FV, Colt HG． Thoracoscopy: Origins Revisited．Respiration 2007, 74(3):344-355．

［2］ Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Garcia J,et al． Single-port videoassisted thoracoscopic lobectomy． Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):514-515．

［3］ 陈万青,郑荣寿,张思维,等．2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析．中国肿瘤,2015 24(1):1-8．

［4］ Kirby TJ,Rice TW． Thoracoscopic lobectomy． Ann Thorac Surg,1993,56(3):784-786．

［5］ Rocco G,Martin-Ucar A,Passera E． Uniportal VATS wedge pulmonary resections． Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728．

［6］ Jutley RS,Khalil MW,Rocco G． Uniportal VS standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of postoperative pain and residual paraesthesia． Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):43-46．

［7］ Tamura M,Shimizu Y,Hashizume Y． Pain following thoracoscopic surgery: retrospective analysis between single-incision and threeport video-assisted thoracoscopic surgery． J Cardiothorac Surg,2013,8:153．

［8］ McElnay PJ,Molyneux M,Krishnadas R,et al． Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy: an observation study． Eur J Cardiothorac Surg,2015,47(5):912-915．

［9］ 王代波,张逊,王冬滨,等．杂交式单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床研究．天津医药,2013,41(6):561-564．

［10］ 梁明强,陈椿,郑炜,等．单孔全胸腔镜解剖性肺段切除术的手术体会．中华胸心血管外科杂志,2016,32(4):249-250．

［11］ Gonzalez-Rivas D,Fieira E, Delgado M, et al． Uniportal videoassisted thoracoscopic lobectomy． Two years of experience． J Thorac Dis, 2013,5(Suppl 3):S234-S245．

Objective To evaluate the effects of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery（uVATS）in the pulmonary diseases.Methods The clinical data of 40 patients with pulmonary diseases from February 2016 to March 2017 treated by uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Soochow University were retrospectively analyzed. Results All the operations were successfully completed，none of them was conversed to thoracotomy. There were 26 cases of wedge resection（Group A），14 cases of pulmonary lobectomy（Group B）. In Group A，the operation time was 43-150min，（86.58±31.10）min in average. The blood loss was 5-200ml，（43.27±46.45）ml in average. The first 24h drainage was 0-400ml，（83.65±91.91）in average. Postoperative total drainage was 0-1050ml，（285.19±264.43）ml in average. Tube removed time was 1-5 days，（2.65±1.09）in average. Postoperative hospital stay was 2-11 days，（4.62±1.83）days in average. In Group B，the operation time was 120-270min，（207±52.39）min in average. The blood loss was 5-400ml，（110.71±104.11）ml in average. The amount of lymph node was 10-26，（17.07±5.37）in average. The first 24h drainage was 0-300ml，（145±100.90）in average. Postoperative total drainage was 160-2815ml，（1046.43±856.81）ml in average. Tube removed time was 3-10 days，（5.29±2.81）in average. Postoperative hospital stay was 4-14 days，（7.29±3.31）days in average. There were 9 cases of benign lung tumor，31 cases of lung cancer. Wedge resection of lung cancer was applied due to poor lung function in elderly patients，inadequate tolerance against lobectomy or metastatic tumor. Three patients had subcutaneous emphysema after removing the tube. One of them was given pleurocentesis. Three patients had pulmonary air leakage，which had a longer tube removed time. None of them had pulmonary infection，bleeding，pulmonary embolism and other complications. Conclusion The uniportal VATS is a safe and feasible way to treat the pulmonary diseases. It is worthy of clinical promotion.

Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery Pulmonary diseases Operation

215006苏州大学附属第一医院