李娜 陶峰 张齐 顾超 肖琴锋

TBNA在纵隔淋巴结直径＜1cm的肺癌分期中的应用

李娜 陶峰 张齐 顾超 肖琴锋

目的 探讨经支气管镜针吸活检术（TBNA）对纵隔淋巴结直径＜1cm的原发性肺癌行病理学评估及确定肺癌临床分期的应用价值。方法 收集2013年1月至2015年12月原发性肺癌患者52例，并经CT检查发现伴有短径＜1cm的纵隔淋巴结，行TBNA获取淋巴结细胞或组织并送病理检查，回顾性分析患者相关临床资料。结果 52例患者行TBNA检查，共获得不同部位淋巴结样本60份。病理检查结果明确为恶性淋巴结转移病变10例，良性病变41例，诊断不明确9例。TBNA对于纵径＜1cm的纵隔淋巴结评估的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.1%、80.9%、80.0%、100%和92.7%。所有患者检查耐受性良好，无严重并发症发生。结论 在疑似肺癌的患者中，无论纵隔淋巴结直径是否＜1cm，均建议排除禁忌后行TBNA取得病理检查结果以明确淋巴结分期。常规TBNA作为纵隔淋巴结病理评估手段，有创伤小、并发症少、准确性高及价格低廉等优势，在肺癌分期的应用中安全、有效、可行。

肺癌 纵隔淋巴结 分期 经支气管镜针吸活检术

非小细胞肺癌临床指南明确指出，术前尽可能明确病理及分期将有助于选择治疗方案［1］。纵隔镜检查和支气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）对纵隔淋巴结病理评估的准确性高，但操作难度大、损伤大、费用昂贵，基层医院难以开展。而传统TBNA与前两者比较具有操作简单、损伤小、费用低廉的优点，适合基层医院推广使用［2-3］。早期对纵径＜1cm的纵隔淋巴结进行病理评估可能会有助于肺癌患者选择更合适的治疗方案。本文探讨TBNA对纵隔淋巴结直径＜1cm的原发性肺癌临床分期的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2015年12月本院经手术病理明确诊断原发性肺癌并经增强CT检查伴有短径＜1cm的纵隔淋巴结（所有纵隔淋巴结均＜1cm），且行TBNA获取淋巴结组织并送病理检查的52例患者临床资料。其中男28例，女24例；年龄37～85岁，平均年龄（59.3±6.5）岁。病程0.2～24个月，平均（8.0±2.4）个月。纳入标准：（1）经术后病理或CT引导下肺穿刺活检或TBNA明确诊断为肺癌，且术前CT检查纵隔淋巴结短径＜1cm，为评估纵隔淋巴结以确定术前分期。（2）年龄＞18岁。（3）能耐受TBNA。（4）签署知情同意书。排除心、脑、肾、肺等重要脏器功能障碍；凝血功能障碍及严重血液系统疾病；严重心律失常等。术前均常规行胸部CT、痰细胞学、支气管镜检查。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者禁食禁水6h，平卧位，吸氧，心电监护仪检测生命体征；2%利多卡因环甲膜穿刺并鼻部、咽部局部麻醉，经鼻进镜（Olympus BF-1T260电子支气管镜），按支气管树顺序检查，观察有无腔内病变。根据胸部CT显示肿大淋巴结部位结合WANG氏定位法确定穿刺部位、角度和深度。到达预定穿刺部位时穿刺针（CONMED SW-319组织学穿刺针）沿气管镜活检通道插入气道，尽可能使镜前端处于自然状态时出针避免损伤气管镜和气道黏膜，出针后尽可能以垂直角度采用推进法结合猛刺法、咳嗽法穿透支气管壁，刺入纵隔淋巴结内，拔出针芯，接50ml注射器保持负压，在穿刺针不脱出气管黏膜的情况下来回抽动穿刺针，取细胞及组织标本。每一部位行2～3个点穿刺以提高阳性率。解除负压后拔除穿刺针，吸取物用50ml注射器推出，挑取组织条送组织病理学检查，并制作薄层涂片，即刻无水酒精固定后送细胞病理学检查。

1.3 标本病理评价标准 恶性病变：无论组织标本还是细胞标本，找到癌细胞则明确为恶性病变。良性病变：如组织标本可见明确淋巴组织，或细胞标本找到较多淋巴细胞，但两者均未找到癌细胞。诊断未明确情况：（1）组织或细胞学标本见异型细胞，但未明确是否癌细胞。（2）如组织标本未见淋巴组织，且细胞标本仅观察到纤毛柱状细胞，则认为未穿到淋巴结，诊断未明确。病理诊断金标准：TBNA找到癌细胞或者癌组织，淋巴结病理即可明确，无需术后病理检查确认。但TBNA诊断为良性病变者，有可能因病变不均一，导致假阴性，故需与术后病理检查对照，以完整淋巴结切除后病理学检查仍为良性病变为诊断金标准。最终确定恶性病变淋巴结数= TBNA评估为恶性淋巴结数+TBNA评估为非恶性病变而术后病理评估为恶性病变的淋巴结数。最终确定良性病变淋巴结数=TBNA及术后病理学检查均提示良性病变的淋巴结数+TBNA未能明确诊断而术后病理学检查明确为良性病变的淋巴结数。最终诊断未明确淋巴结数=TBNA及术后病理均诊断不清的淋巴结数+仅有TBNA提示非恶性病变而无术后病理的淋巴结数。TBNA纵隔淋巴结评估的敏感性=TBNA评估为恶性病变的淋巴结数/最终确定恶性淋巴结数。特异性=TBNA及术后病理学检查均评估为良性病变的淋巴结数/最终良性淋巴结数。准确率=TBNA及术后病理学检查均提示良性病变的淋巴结数+TBNA评估为恶性病变的淋巴结数）/所有入组的淋巴结数。阳性预测值=TBNA评估为恶性病变的淋巴结中实际恶性病灶的数目/所有TBNA评估为恶性病变的淋巴结数（考虑病理检查为诊断金标准，故该值实际为100%）。阴性预测值=TBNA及术后病理学检查均提示良性病变的淋巴结数/TBNA评估为良性病变的淋巴结数。

1.4 安全性评价标准 1级：安全，无不良反应，安全性指标检查（血压、心率、呼吸、脉搏）无异常；2级：比较安全，有轻度不良反应，不需要做任何处理可继续给药，安全性指标检查无异常；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，或安全性指标检查有轻度异常，作处理后可继续给药；4级：因严重不良反应终止检测，或安全性指标检查明显异常。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。应用频数分析法、单因素检验等统计学方法进行数据分析。

2 结果

2.1 病理检查结果 通过对52例患者进行TBNA检查，其中27例患者仅穿刺4R组淋巴结，17例患者仅穿刺7组淋巴结，8例患者穿刺4R组及7组淋巴结，共获得样本60份。经病理学检查后，通过TBNA明确为恶性淋巴结转移病变10例，良性病变41例，诊断未明确9例。10例恶性淋巴结转移（其中4R组 7例，7组 3例）出现在10例患者中（该10例患者实际穿刺得到12份不同部位淋巴结样本，即其中有2例患者4R组及7组淋巴结均进行了穿刺，虽然4R明确为恶性转移淋巴结，但7组组织病理考虑良性）。考虑病理检查为诊断金标准，这部分患者因已病理检查明确N2或N3淋巴结阳性，无手术指征，选择放化疗、靶向治疗等其他处理。除外上述患者中2例7组淋巴结，因未手术，未能明确最终病理检查外，其余48例非恶性转移淋巴结所在的42例患者均在本院或外院行外科手术治疗后明确病理检查结果，其中肺部原发病变均明确诊断为肺癌。术后病理检查显示，39例TBNA考虑良性的淋巴结中，有1例手术病理检查结果为癌转移（腺癌），其余38例均符合良性改变；9例诊断未明确的淋巴结均为良性淋巴结。TBNA对于纵径＜1cm的纵隔淋巴结评估的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.1%、80.9%、80.0%、100%和92.7%。

2.2 并发症情况 患者检查耐受良好，无操作相关的气胸及感染发生，术中3例（5.8%）患者针刺部位少量出血，经稀释去甲肾上腺素局部止血治疗后即停止，未见其它明显不良反应。无任何相关并发症发生。

3 讨论

肺癌患者的生存率与病理分期密切相关。准确的病理分期不仅影响预后判断，更是决定合适治疗方案最重要的参考指标。目前纵隔淋巴结的无创分期检查手段主要是CT和PET/CT，CT的判断准确性有限，PET/CT的假阳性率偏高，无病理学诊断成为二者的缺陷［4］。纵隔镜和EBUS-TBNA是目前临床上应用最为广泛的两种有创诊断技术。纵隔镜仍然是公认的肺癌外科分期金标准［5-6］，但纵隔镜检查需在手术室中全身麻醉条件下进行，费用高，创伤大，并发症相对较多。目前国内外应用较多的是EBUS-TBNA，与纵隔镜相比仅需局部麻醉即可进行，并发症相对较少，更加安全方便经济［7-8］。近年有文献报道，在有经验的检测医师操作下，传统TBNA和EBUS-TBNA在肺癌诊断检出率及分期准确率上无显著差异［2，9］，且操作简单、损伤小、费用低廉，对于确定原发性肺癌治疗前分期有较高的临床价值。

增强CT是目前TBNA前最主要的无创性评估手段。一般认为，随着淋巴结直径的增大，恶性概率增高［10］。临床上常规认为短径＞1cm的纵隔淋巴结需要取得病理学依据评估其良恶性，目前较多关于TBNA或EBUS-TBNA的研究亦是以1cm作为入组标准［8］，尽管淋巴结的大小对于良恶性判别十分重要，其并不是决定淋巴结性质的唯一标准。CT检查明显增大的淋巴结最后有可能病理检查明确为良性，而小淋巴结却被证明是恶性。本资料结果表明，在短径＜1cm的纵隔淋巴结中，有18.3%最终被病理检查证明为恶性，而其中90.1%是可以通过传统TBNA明确的。这对明确术前肺癌的病理分期及治疗方案的确定至关重要。本资料中，TBNA对于纵径＜1cm的纵隔淋巴结评估的敏感性可达90.1%。高敏感性的原因可能与以下有关：（1）操作者均为受过正规训练且既往TBNA操作量＞100例的熟练医师。（2）本资料中选取的淋巴结均为肺癌分期意义大且穿刺难度小的4R组及7组淋巴结，未包含穿刺难度大误入血管风险较高的4L组及两侧肺门淋巴结，使穿刺难度下降而敏感性提高。本资料表明，由于CT不能提供病理诊断结果，无论CT上纵隔淋巴结明显增大，还是仅稍有显示，均应尽可能进行气管镜下TBNA以明确淋巴结性质。如有EBUSTBNA，可进行直视下操作，还可通过弹性成像等进一步检查。尤其对于4L组及双侧肺门淋巴结，如淋巴结直径＜1cm，考虑穿刺难度及周围血管较多，EBUSTBNA诊断效能和安全性可能更佳。但如无EBUS，经过正规训练的医师也完全可以进行TBNA穿刺，尽可能多部位取材，这对于确定原发性肺癌治疗前分期有较高的临床价值，值得在基层医院推广应用。

［1］ NCCN指南中国版,第7版,2015．

［2］ Wang KP,Browning R． Transbronchial needle aspiration with or without endobronchial ultrasound． Thoracic Cancer,2010,l:87-93．

［3］ 荣福． 经支气管针吸活检需要超声引导吗? 中华结核和呼吸杂志,2013,36(1): 8-10．

［4］ Rankin S．18F 2-Fluoro-2-deoxy-d-glucose PET/CT in mediastinal masses． Cancer Imaging,2010, 10(1A): S156-S160．

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Objective To evaluate the application value of pathology assessment by transbronchial needle aspiration（TBNA）in primary lung cancers with mediastinal lymph nodes diameter less than 1 cm. Method Totally 52 cases（From January 2013 to December 2015）were collected which had been both diagnosed as primary lung cancer and discovered with less 1cm mediastinal lymph node by CT. Lymph node cells or tissues were collected by TBNA and sent for pathological examination. Then all the clinical data were reviewed. Results 60 PCs（pieces）lymph node samples from different location were collected by TBNA. Pathological results showed 10 PCs malignant，41 PCs benign，and 9 PCs unclear. The sensitivity，specificity，precision，positive and negative predictive value were 90.1%，80.9%，80.0%，100% and 92.7% respectively. Good tolerance for all patients，no serious complications occurred. Conclusion For patients with suspected of lung cancer，TBNA is suggested to get pathologic results for lymph node staging identification regardless the diameters of the mediastinal lymph nodes. C-TBNA as a method of mediastinal lymph node pathological assessment has the advantage in minimal trauma，fewer complications，higher precision and lower cost，and shows safety，effectivity and feasibility in lung cancer staging application.

Lung cancer Mediastinal lymph node Stage Transbronchial needle aspiration（TBNA）

314000 浙江省嘉兴市第一医院