张学谦， 台立稳



以呼吸障碍为主的延髓半侧梗死1例报告

张学谦， 台立稳

延髓梗死导致呼吸衰竭及自主呼吸障碍的病例在国内、外均有相关的文献报道，但以自主呼吸障碍为主的延髓半侧梗死却鲜有报道，只发现1例延髓半切征致快速进展呼吸、循环衰竭的病例报道[1]。本文报道1例以自主呼吸障碍为主的延髓半侧梗死。

1 临床资料

患者，男性，67岁，于2015年7月30日18时因“ 言语不清伴左侧肢体无力10 h” 入院。患者于入院10 h前无明显诱因在安静状态下突然出现双下肢无力，行走不稳。自觉言语欠清。眩晕，伴饮水呛咳及吞咽困难。无肢体运动障碍。收入院，入院体格检查：BP 218/106 mmHg，神清，构音障碍，心肺腹(-)，双瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm。左侧鼻唇沟变浅，伸舌不偏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5-级，四肢肌张力正常，左侧Babinski征阳性。左侧肢体浅感觉减退，双侧共济运动欠稳准。入院后行头颅MRI+DWI+MRA提示：(1)延髓左侧弥散受限高信号，考虑急性延髓梗死；(2)双侧额叶皮质下、双侧放射冠散在缺血灶；(3)颅内动脉硬化(见图1～图3)。

既往史：高血压病史10 y，血压控制不佳；糖尿病病史6 y，血糖控制尚可；有烟酒嗜好。

治疗经过：患者入院后给予抗血小板聚集、降压降糖等治疗。患者于住院后3 d(2015年8月1日)突然出现呼吸费力，口唇发紫，意识不清，给予呼吸兴奋剂及气管插管辅助呼吸，患者逐渐意识恢复，但仍需要呼吸机辅助呼吸。合并肺部感染，7 d行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸。28 d患者咳嗽有力，试行脱机。患者四肢肌力恢复至5-级，可行走。在睡眠时间断应用呼吸机辅助呼吸，与心理因素有关。经康复治疗后，好转出院，仍有吞咽功能障碍。

2 讨 论

延髓是人体重要的生命中枢，位于脑桥与脊髓之间，供血动脉主要有小脑下后动脉、椎动脉旁正中分支及脊髓前动脉穿支。因此延髓梗死发生的机会明显少于脑桥、中脑。曾有国内报道显示脑干梗死的分布中，脑桥者分别占69.57%和83.9%[2，3]。而其中一项报道主要研究了并发自主呼吸障碍的脑干梗死，其中病变位于延髓者占4.35%[3]。本例患者为一例以呼吸障碍伴饮水呛咳为主的延髓梗死1例报告。

延髓背外侧综合征主要表现为：眩晕、恶心、呕吐及眼震；病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，吞咽障碍，构音不良，同侧软腭低垂及咽反射消失；病灶侧共济失调；Horner综合征；交叉性感觉障碍。延髓内侧综合征主要表现为：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩；对侧肢体中枢性瘫痪；对侧肢体深浅感觉减退或丧失[4]。本例患者除声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难及呼吸困难外，无其他体征。

对于单侧延髓梗死导致呼吸障碍国内外均有报道，王力群等报道的1例单侧延髓梗死伴发Ondine’s curse综合征[5]，Bogousslavsky等报道的2例左侧延髓背外侧梗死导致呼吸衰竭[6]，Caplan报道的2例延髓外侧梗死[7]等。本例患者与国内一例延髓半切综合征的报道[1]病变部位很相似，但其迅速进展为呼吸、循环衰竭抢救无效而临床死亡，本例患者经气管插管、呼吸机辅助呼吸后病情得到有效控制，1 m后间断停用呼吸机，1.5 m后呼吸正常，行走自如，仍有饮水呛咳，吞咽困难。

延髓是实现节律性呼吸运动的主要区域。呼吸运动神经元集中在背侧、腹侧神经核团。腹侧呼吸神经元主要支配肋间肌、腹肌。背侧呼吸神经元的轴突主要交叉到对侧支配膈肌，以吸气神经元为主，可持续放电，实现呼吸的自主节律。觉醒的意识和血CO2分压增高可促进正常的呼吸活动。人体的呼吸是由随意呼吸系统和自主呼吸系统组成，分别由大脑皮质和脑干的呼吸中枢控制。在觉醒状态下，随意呼吸系统控制主动的呼吸运动，其控制起源于大脑皮质水平，神经冲动沿皮质脊髓束传导[8]。自主呼吸系统主要根据血液中氧气和二氧化碳含量的变化，自动调节呼吸运动。当病变累及自主呼吸系统时，患者在睡眠状态下不能对二氧化碳储留进行有效的应答，从而出现睡眠呼吸暂停，导致死亡。

图1 颅脑磁共振成像横断面扫描DWI相，示延髓左侧弥散受限高信号，考虑急性脑梗死

图2 头颅磁共振血管成像，示颅内动脉硬化，双侧颈内动脉轮廓不光整，粗细不均匀

图3 左侧椎动脉颅内段未见明确显影，右侧椎动脉颅内段、基底动脉及双侧大脑后动脉、小脑上动脉显影清楚，走行迂曲，轮廓欠光整，未见明确闭塞

脑干呼吸中枢位于其网状结构中。病变损害不同水平网状结构所导致的呼吸变化并不相同[9]。当病灶位于中脑或脑桥上端时，大脑皮质对低级呼吸中枢抑制被解除，呼吸中枢对CO2的反应性增高，引起呼吸中枢兴奋，表现为深而大的呼吸；当病变累及脑桥时，表现为长吸式呼吸；病变损及延脑或脑桥下段时，表现为呼吸节律失调；若病变位于脑桥下段及延髓呼吸中枢，患者在睡眠中，此时受损的呼吸中枢对CO2升高反应不敏感，故出现睡眠呼吸暂停。在临床上若怀疑延髓半切综合征，出现自主呼吸障碍，提示预后不良。因此，对于神经科、急诊科及ICU等相关科室的医师，遇到延髓梗死患者应高度重视其可能发生的呼吸障碍，并根据患者呼吸变化的类型来判断其脑干受损节段及预后情况，对判断预后有重要的意义。

[1]吴 倩，徐文安，赵 昊. 延髓半切综合征致快速进展呼吸、循环衰竭(1例报道)[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17(22)：141-142.

[2]隋邦森. MRI对脑干梗死的诊断与鉴别诊断[J]. 中华放射学杂志，1992，26：176.

[3]陈文军. 脑干梗死并发自主呼吸障碍[J]. 卒中与神经疾病杂志，1998，(2)：70-72.

[4]贾建平，陈生弟. 神经病学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2013. 14.

[5]王力群. 单侧延髓梗死伴发Ondines curse综合征1例报道[J]. 中国卒中杂志，2010，5(10)：841-845.

[6]Bogousslavsky J，Khurana R，Deruaz JP，et al. Respirator faliure and unilateral caudal brainstem infarction[J]. Ann Neurol，1990，28：668-673.

[7]Caplan LR，Pessin MS，Scott RM，et al. Poor outcome after lateral medullary infarcts[J]. Neurology，1986，36：1510.

[8]Vingerhoets F，Bogousslavsky J. Respiratory dysfunction. Bogousslavsky J. Caplan LR，eds. Stroke syndromes[M]. 2nd ed. Cambridge：Cambridge University Press，2001. 353-362.

[9]卢 亮. 临床神经病理学[M]. 上海：上海科学技术出版社，1987. 79.

1003-2754(2016)01-0072-02

R743

2015-11-05；

2015-12-22

(河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000)

台立稳，E-mail：tailiwen@sina. com