沙志涛， 田有勇



以右下肢无力为首发症状的无痛性腹主动脉血栓形成1例报告

沙志涛， 田有勇

临床上以单侧肢体无力为首发症状的腹主动脉血栓形成病例较少见，现报告1例。

1 临床资料

患者，男，84岁，因“突发右下肢无力3 h”于2014年2月14日入院。患者早晨6时左右起床后无明显诱因下出现右下肢无力，不能独立行走，无下肢疼痛，症状持续不缓解，急诊以“右下肢无力待查：脑梗死？脊髓病变？下肢动脉血栓？”收入院。患者自诉右下肢麻木乏力、不适明显，无疼痛，无恶心呕吐。既往有“高血压、冠心病、房颤”史，有“心脏瓣膜置换术”史，曾予“华法林”抗凝治疗，发病前1 m自行停用。入院查体：T 36.5 ℃、BP150/100 mmHg。精神萎靡，表情痛苦。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。心率92次/分，房颤律。腹平软，无压痛及反跳痛。右下肢肌力4级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称(+)，双侧病理征未引出。右下肢腹股沟平面以下痛觉减退，左下肢痛觉检查未见异常；右下肢足背动脉搏动弱，双下肢不肿。入院检查：急查血常规、电解质、肾功能未见异常。急查头颅CT示：两侧脑室旁腔梗可能。心电图示：心房颤动 完全性右束支阻滞。

患者入院后病情迅速恶化，于14日17：10右下肢无力症状加重，并出现左下肢无力，双下肢麻木、沉重感，查体：双下肢肌力1级，双上肢肌力5级，腱反射对称(+)，双侧病理征未引出，T12平面以下痛觉减退。 双下肢肤色苍白，皮温低，右侧为著，双下肢足背动脉未触及，双下肢不肿。急行主动脉CTA示：主动脉管壁局限性钙化；心影增大，二尖瓣条片高密度影；腹主动脉下段及双侧髂总动脉造影剂未填充，血栓？故请多科室会诊，考虑腹主动脉血栓形成，建议手术治疗，患者家属同意手术。然患者于当日21：30左右与家人交谈时突发心跳停止，血压下降，心电监护呈一条直线，呼吸尚存，立即予以胸外心脏按压，肾上腺素静脉注射，后呼吸渐弱，血氧饱和度进行性下降，予气管插管、尼可刹米静脉注射，未见好转。家属放弃继续抢救。于22：15宣布临床死亡。

2 讨 论

腹主动脉血栓形成，临床上较少见，多以“双下肢麻木、乏力”为首发症状。与血栓形成相关的危险因素有：心脏瓣膜病变、房颤、广泛而显著的动脉硬化、血液高凝状态等。一般认为腹主动脉管径粗、血流速度快，不易形成血栓。但心脏栓子脱落等可能诱发特定部位血栓的形成，包括腹主动脉。作为动脉血栓形成在主动脉的一种特殊形式，典型病例亦有特征性的“6P”症，即疼痛(pain)，麻木(paresthesia)，苍白(pallor)，运动障碍(paralysis)，无脉(pulselessness)及皮温变化(poikilothermia)。本例起病急促，进展迅速。患者既往有“房颤、瓣膜置换术”史，发病前1 m即停用抗凝药物，且双下肢的动脉缺血症状，如无力，肤色苍白，皮温减低等，符合主动脉血栓形成的特点。腹主动脉CTA造影检查(见图1)提示腹主动脉下段、双侧髂总动脉广泛造影剂充盈缺损，亦支持此诊断。故本例“腹主动脉血栓形成”诊断明确。

本例患者未诉“典型”下腹痛、腰痛症状，仅有下肢麻木、沉重感。类似这种“沉默”症状往往不能引起临床医生的足够重视，且加大了与脑梗死、脊髓病变等疾病鉴别的难度，甚至可能延误救治时机。故临床医生今后应对类似症状不寻常的疾病多留心。本例还有一处“不寻常”的点是患者双下肢呈现贯序受累的过程。既往文献报道的腹主动脉栓塞患者多以“截瘫”为首发症状[1，2]，类似症状亦可见于夹层动脉瘤，但未见有类似本例的文献报道。这可能与血栓栓子迅速阻断动脉血流，累及脊髓血供有关[3]，产生类似“截瘫”的症状。本例的患者双下肢序贯受累过程考虑是由脱落血栓栓子诱发原位血栓形成所致，并可推测患者突发致死的可能过程。主动脉栓塞的栓子95%以上来源于左房，其中最主要来源是心房颤动继发的附壁血栓脱落。结合既往“房颤、心脏瓣膜置换术、停抗凝药”史，患者心房栓子可能脱落进入主动脉，最终栓塞右髂总动脉，阻断其血流直接引起右下肢缺血表现。更可怕的是脱落的栓子可引发一系列凝血级联反应，

A：腹主动脉上段有造影剂充盈；B、C：腹主动脉下段及双侧髂总动脉造影剂未填充

图1 腹主动脉CTA影像表现

并于原位继发腹主动脉血栓形成，新生成的血栓不断延伸，将右髂总动脉完全闭塞，甚至进一步累及左髂总动脉，乃至延伸至腹主动脉下段(见图1)。本例患者下肢肌力从4级突降至1级的过程，这除与下肢动脉直接供血不足有关外，亦有可能新生血栓导致供应脊髓的血管闭塞，进而产生类似脊髓横断损伤的症状[4]。不幸的是，血栓不断地形成使心脏的后负荷持续加大，引发心脏泵衰竭，最终导致患者死亡[5]。这与患者先突发心跳停止，后出现呼吸减弱的现象相符，亦符合患者临床症状、体征及影像学表现。由于患者家属拒绝验尸，故该推断不能进一步经病理验证。此外，在抢救患者的过程中，患者出现了“假性眨眼”现象。当时患者已出现心脏停跳，血压下降，丧失意识。这种“假性眨眼”只在胸外按压时出现，并且眨眼频率与胸外按压频率一致。这种特殊表现，非常类似点头征(De Musset征)，考虑由于腹主动脉血流不畅，胸外按压引起头部微小动脉脉压差增大所致，可能能从侧面证实腹主动脉血栓形成的可能。本例的这种“假性眨眼”现象亦未见有文献报道，只能寄希望有更多类似病例报道出来。

从本病例中得到的启示：(1)腹主动脉血栓形成病情凶险，及早正确诊断治疗显得尤为重要，细致的观察、缜密的思维、适宜的辅助检查等都会为疾病的诊治赢得时间。(2)腹主动脉血栓具有其他急性动脉栓塞疾病的一般特点，但临床上患者并不呈典型“6P”表现。这应引起临床医生的重视。(3)本例患者很遗憾没来得及接受后续手术治疗，尽早手术可能挽救患者生命。目前临床中有双侧股动脉切开+Fogarty 导管取栓术治疗的报道，且效果令人满意[6]。血管内支架置入也是一种可行方法，具有高开通率，低并发症等优点[7]。

[1]何如平，叶健烽，黄 虔，等. 首发为截瘫的急性腹主动脉栓塞1例[J]. 岭南心血管病杂志，2012，(4)：436-437.

[2]刘彦林，王利然，朴贞淑，等. 以截瘫为首发症状的老年腹主动脉栓塞1例[J]. 中国老年学杂志，2011，31(23)：4669-4670.

[3]袁 静，谭 威，杨 锐. 误诊为急性脊髓炎的腹主动脉夹层动脉瘤临床报告[J]. 中风与神经疾病杂志，2009，26(4)：494.

[4]林春花，王丽霞. 腹主动脉栓塞致脊髓血管闭塞[J]. 临床误诊误治，2006，19(10)：74.

[5]王 佩，杨 凡，张志强，等. 误诊为急性脊髓炎的腹主动脉血栓形成综合征1例[J]. 临床荟萃，2012，27(20)：1780.

[6]梁 冰，郭学利，张勇敢，等. 腹主动脉栓塞的外科诊治：附5例报告[J]. 中国普通外科杂志，2013，22(6)：783-786.

[7]Alhan C，Karabulut H，Senay S，et al. Endovascular treatment of occlusive abdominal aortic thrombosis[J]. Heart Vessels，2010，25(1)：70-72.

1003-2754(2016)01-0070-02

R543.5

2015-09-19；

2015-12-11

[南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)神经内科，江苏 南京 210006]

田有勇，E-mail：tyy9956@163.com