顾亮亮， 张保朝， 付国惠



rt-PA静脉溶栓治疗不同时间窗椎-基底动脉系统脑梗死的临床疗效观察

顾亮亮， 张保朝， 付国惠

目的 探讨椎-基底动脉系统脑梗死患者不同时间窗重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗的临床疗效。方法 回顾性分析50例椎-基底动脉系统脑梗死患者临床资料，按溶栓治疗时间窗分为<4.5 h 组和4.5～9 h组，每组25例。比较两组患者神经功能缺损量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分、Barthel指数(Barthel index，BI)评分、改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分及脑出血发生率。结果 与治疗前相比较，治疗后14 d、30 d、90 d时<4.5 h组和4.5～9 h组NIHSS评分和BI评分均显著升高，组间比较差异显著(P<0.05)。治疗前及治疗后14 d、30 d、90 d，两组患者NIHSS评分和BI评分比较均无统计学差异(P>0.05)。治疗后90 d，两组患者mRS评分比较无统计学差异(P>0.05)。<4.5 h组和4.5～9 h组BI评分脑出血发生率分别为4.0%(1/25)、8.0%(2/25)，组间比较差异无统计学意义。结论 椎-基底动脉系统脑梗死患者发病9 h内应用rt-PA静脉溶栓治疗是安全有效的。

重组组织型纤溶酶原激活剂； 椎-基底动脉系统； 脑梗死； 静脉溶栓

脑梗死又称缺血性脑卒中，是由于脑动脉粥样硬化、脑部血管内膜损伤等因素引起血管管腔狭窄、堵塞和(或)形成血栓，从而导致脑部组织缺氧、缺血，甚至坏死[1]。脑梗死是一种限时间窗治疗的疾病[2]。2008年欧洲协作性急性脑卒中研究(Europen cooperative acute stroke study III，ECASSIII)指出，以0.9 mg/kg重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗发病<4.5 h的缺血性脑卒中安全有效[3]。近年来，在影像学指导下，使进一步扩大时间窗行rt-PA静脉溶栓治疗成为可能[4]。椎-基底动脉梗死是预后最差的脑梗死亚型，尽快恢复局部血流是其治疗关键。扩大时间窗的溶栓治疗对于椎-基底动脉梗死是否安全有效尚未可知。本研究旨在探讨不同时间窗rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉梗死的疗效性及安全性，以期为临床治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月～2015年1月我科收治的50例椎-基底动脉系统梗死患者临床资料。所有入组患者均经颅脑CT或MRI证实，并符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准。纳入标准：(1)符合急性缺血性卒中诊断；(2)年龄>18岁；(3)首次发病；(4)患者或其家属知情同意并签署知情同意书者。排除标准：(1)神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)>25分；(2)颅脑CT或MRI检查示高密度病灶、椎-基底动脉供血区低密度病灶；(3)活动性出现或存在高度出血倾向者；(4)血小板计数<100×109/L；(5)存在脑出血、脑部肿瘤、动静脉畸形、蛛网膜下腔出血或动脉瘤病史者。依据溶栓治疗时间将入组患者分为两组，即<4.5 h 组和4.5～9 h组。两组年龄、性别、体重、血压、合并症、吸烟史等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

1.2 治疗方法 采用rt-PA(生产厂家：德国勃林格殷格翰制药有限公司；国药准字：S20110051；规格50 mg/支)，以0.9 mg/kg为剂量，最大剂量为90 mg。将总剂量10% 的rt-PA缓慢静脉推注，剩余90% 的rt-PA静脉滴注，持续1 h以上。溶栓后24 h，行头部CT或MRI，复查凝血4项，排除颅内出血后采用低分子肝素皮下注射，5000 U/次，2次/d；阿司匹林口服，100mg/次，1次/d；给予改善脑细胞代谢等对症治疗。治疗后随访90 d[5]。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能 分别于治疗前及治疗后14 d、30 d、90 d，采用NIHSS评价患者神经功能。量表包括11个项目，总评分越低则代表神经功能越好[6]。

1.3.2 日常生活能力 于干预前及干预后7 d、14 d、28 d，患者日常生活能力评估采用Barthel指数(Barthel index，BI)。量表包括10个项目，总得分越高则日常生活能力越好[7]。

1.3.3 临床疗效 于治疗后90 d，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)判定预后，0分：无临床症状；1～2分：轻度残疾，但日常生活尚可自理；3分：中度残疾，日常生活需要一些帮助，无辅助无法行走；4分：中度残疾，日常生活无法自理，无辅助无法行走；5分：重度残疾，日常生活无法自理，长期卧床且大小便失禁；6分：死亡。

1.3.4 脑出血发生率 观察随访期间两组患者脑出血发生率。

2 结 果

2.1 NIHSS评分 与治疗前相比较，治疗后14 d、30 d、90 d时<4.5 h组和4.5～9 h组NIHSS评分均显著升高，组间比较差异显著(P<0.05)。治疗前及治疗后14 d、30 d、90 d，两组患者NIHSS评分比较均无统计学差异(P>0.05)(见表2)。

2.2 BI评分 与治疗前相比较，治疗后14 d、30 d、90 d时<4.5 h组和4.5～9 h组BI评分均显著升高，组间比较差异显著(P<0.05)。治疗前及治疗后14 d、30 d、90 d，两组患者BI评分比较均无统计学差异(P>0.05)(见表3)。

2.3 mRS评分 治疗后90 d，两组患者mRS评分比较无统计学差异(P>0.05)(见表4)。

2.4 脑出血发生率 <4.5 h组和4.5～9 h组BI评分脑出血发生率分别为4.0%(1/25)、8.0%(2/25)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.355，P=0.552)。

表1 两组一般资料比较

表2 两组NIHSS评分比较(分)

表3 两组BI评分比较(分)

表4 两组mRS评分比较(n/%)

3 讨 论

鉴于椎-基底动脉系统独特的解剖学特征，故该类型脑梗死患者大多预后不良，病死率可高达85%～95%，存活者植物生存的比例也较高[8]。rt-PA静脉溶栓有利于闭塞血管血供恢复，从而减少脑组织损伤，促进神经功能恢复，是治疗急性椎-基底动脉系统脑梗死的有效途径[9]。随着对脑缺血再灌注理论研究的不断深入，“时间就是大脑(Time is brain)”的脑卒中急救理念被广泛强调和推崇。尽管3 h内静脉溶栓治疗的有效性早已被证实和推荐，但在我国由于对疾病认识程度及医疗资源的限制，于发病3 h内能及时进行溶栓治疗的患者比例很小[10]。ECASSⅢ临床试验证实，将rt-PA溶栓治疗时间窗从3 h扩大至4.5 h安全有效，并可使更多脑梗死患者受益[11]。而李雯等[12]研究证实，在磁共振灌注成像-弥散成像(PWI-DWI)指导下，将急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗时间窗扩大至9h仍安全有效。但对于急性椎-基底动脉系统脑梗死患者而言，扩大rt-PA静脉溶栓治疗时间窗至9 h是否同样安全有效尚未可知。

本研究结果显示，不同时间窗(<4.5 h或4.5～9 h)的椎-基底动脉系统脑梗死患者进行rt-PA静脉溶栓治疗后14 d、30 d及90 d时，两组患者NIHSS评分及BI评分比较无统计学差异(P>0.05)；而<4.5 h组和4.5～9 h组mRS评分为0～2分的脑梗死患者比例分别为64.0%(16/25)、56.0%(14/25)，组间比较无统计学差异(P>0.05)。ECASSⅢ临床试验将90 d时mRS评分为0～2分的患者比例作为评价脑梗死预后的主要标准，而NIHSS评分及BI评分则为次要标准。本研究结果提示发病9 h内采取rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死可获得与标准时间窗(<4.5 h)静脉溶栓治疗的相同效果。

颅内出血是静脉溶栓治疗的主要并发症之一。诱发静脉溶栓后颅内出血的因素较为复杂，主要包括高NIHSS评分、高红细胞比容、高血糖水平、再通时间延迟、血管再通程度低及卒中前应用华法林等[13]。本研究中，<4.5 h组和4.5～9 h组BI评分脑出血发生率分别为4.0%(1/25)、8.0%(2/25)，组间比较无统计学差异(P>0.05)，与国内文献报道一致[14]。多模式MRI检查是证实椎-基底动脉脑梗死的可靠手段，其效果优于单纯CT筛查，并有利于剔除存在高度出血转化的患者。本研究在多模式MRI指导下将血脑屏障破坏、严重白质疏松及微出血患者剔除，从而达到降低出血转化风险，提高治疗安全性的目的。本研究结果提示，在多模式MRI指导下延长椎-基底动脉系统脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗时间窗至9 h与4.5 h时间窗治疗具有同样的安全性。

综上所述，在多模式MRI指导下采用rt-PA静脉溶栓治疗时间窗为4.5～9 h的椎-基底动脉系统脑梗死患者并未增加脑出血风险，且可获得与时间窗为4.5 h内患者相似的治疗效果。但由于本研究样本量较小，随访时间较短，仍需开展大样本、多中心的进一步深入研究进行验证。

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The effect of rt-PA intravenous thrombolytic therapy for vertebrobasilar system cerebral infarction within different time windows

GULiangliang，ZHANGBaochao，FUGuohui.

(DepartmentofInternalMedicine，NanyangCentralHospitalHenanNanyang473000，China)

Objective To evaluate the effect of recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA) intravenous thrombolytic therapy for vertebrobasilar system cerebral infarction within different time windows. Methods The clinical data of 50 patients with vertebrobasilar system cerebral infarction were retrospectively analyzed. According to thrombolysis therapy time window，the all the patients were divided into<4.5 h group and 4.5～9 h group，25 cases in each group. The national institutes of health stroke scale (NIHSS) score，Barthel index (BI) score，modified Rankin scale (mRS) score and cerebral hemorrhage rate were compared between the two groups. Results After 14 d，30 d and 90 d of treatment 14 d，30 d and 90 d，the NIHSS score and BI score of<4.5 h group and 4.5～9 h group were significantly higher than before treatment，the difference showed statistically significant(P<0.05). After 14 d，30 d and 90 d of treatment 14 d，30 d and 90 d，the NIHSS score and BI score of<4.5 h group and 4.5～9 h group were not statistically different(P>0.05). After 90 d treatment 90 d，the mRS score of<4.5 h group and 4.5～9 h group were not statistically different(P>0.05). The cerebral hemorrhage rate of<4.5 h group and 4.5～9 h group respectively was 4.0%(1/25) and 8.0%(2/25)，the difference showed statistically significant(P<0.05). Conclusion Intravenous thrombolytic therapy with rt-PA is effective and safe within 6 hours from symptom onset of acute vertebrobasilar artery infarction.

Recombinant tissue plasminogen activator； Vertebrobasilar system； Cerebral infarction； Intravenous thrombolytic

1003-2754(2016)01-0064-03

治 疗

2015-11-12；

2016-01-08

(南阳市中心医院神经内科，河南 南阳 473000)

张保朝，E-mail：guliangliang11w@163.com

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