杨元菊， 安中平



急性脑梗死合并2型糖尿病患者TOAST分型与尿酸、LDL-C的关系

杨元菊1， 安中平2

目的 探讨急性脑梗死合并2型糖尿病患者的TOAST分型与血尿酸(SUA)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的相关性。方法 选择收入我院神经内科发病72 h 且合并2型糖尿病的急性脑梗死患者426例，并进行TOAST分型，抽取空腹静脉血检测血SUA、LDL-C值，并分析其与TOAST分型的相关性。结果 TOAST分型中，大动脉粥样硬化性卒中(LAA)所占比例最高(48.6%)，小动脉卒中或腔隙性卒中(SAO)居第2位(31%)，其次分别为心源性卒中(CE)(9.9%)、其他原因所致缺血性卒中(SOE)(5.6%)、不明原因的缺血性卒中(SUE)(4.9%)；比较5种亚型SUA水平：LAA高于其他4类亚型(P<0.01)，其余亚型两两比较无差异(P>0.05)；LDL-C水平比较：LAA高于其他4种亚型(P<0.05)，SAO高于CE(P<0.05)，其余两两比较无差异；SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)、LDL-C(OR=1.42，95%CI1.32～1.96)是LAA的独立危险因素(P<0.01)。结论 急性脑梗死合并2型糖尿病患者中以LAA型最为多见，检测SUA、LDL-C值对进行病因分型具有重要临床意义。

急性脑梗死； 2型糖尿病； TOAST分型； 血清尿酸； 低密度脂蛋白胆固醇

脑血管病是一种高发病率、高致残率、高病死率的疾病，目前已成为危害人类健康的六大疾病之一，积极寻找脑卒中危险因素并且早期发现、早期治疗已成为人们关注的焦点。近年来有研究显示，血尿酸(SUA)是动脉粥样硬化的独立危险因素[1，2]。而动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病的重要危险因素，低密度脂蛋白(LDL)被认为是动脉粥样硬化的使动因素。TOAST分型是目前常用的缺血性脑卒中的病因分型，对于疾病的治疗具有重要意义。本研究探讨急性脑梗死合并2型糖尿病患者的病因分型与血尿酸、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的关系。

1 资料与方法

1.1 资料 收集天津市环湖医院神经内科住院的急性脑梗死患者426例，男性297例，女性129例，年龄39～86岁，平均63.02±9.71岁。纳入标准：(1)符合中华神经科学会2010 制定的脑梗死诊断标准[3]。(2)经头部 CT 和(或)MRI 检查明确诊断。 2型糖尿病患者诊断参照2012年美国糖尿病协会提出的诊断标准。排除标准：(1)既往急性冠状动脉综合征、心肝肾等重要脏器衰竭；(2)严重感染、恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、血液病、痛风、糖尿病酮症；(3)服用炎症制药、免疫抑制剂、激素等药物；(4)自身免疫性疾病；(5)近3 m内服用叶酸、维生素B6、维生素B12等药物。

1.2 方法 入院次日，空腹抽取肘静脉血2～5 ml，送至我院化验室化验，应用全自动生化分析仪及相应试剂检测患者的SUA值、LDL-C，同时检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反应蛋白(HS-CRP)。入选患者同时接受颈部血管超声检查，采用Preirus彩色多普勒诊断仪，由我院超声专业人员测定，探头频率为3～9 mHz。患者取仰卧位，头偏向检查者的对侧，依次探查双侧颈总动脉起始段、中段及远段、窦部、颈内动脉颅外段、颈外动脉，观察有无颈动脉斑块，及动脉狭窄程度，并进行记录，同时行经胸心脏超声检查。入选病例按2005年修订的急性缺血性脑卒中病因分型TOAST分型标准分为：(1)大动脉粥样硬化性卒中(LAA)；(2)小动脉性卒中或腔隙(SAO)；(3)心源性栓塞(CE)；(4)其他原因所致的缺血性卒中(SOE)；(5)不明原因的缺血性卒中(SUE)。

2 结 果

纳入的426例患者中，LAA 207例，SAO 132例、CE42例、SOE 24例、SUE 21例，所占比例分别为48.6%、31%、9.8%、5.6%和4.9%，其中以大动脉粥样硬化性卒中所占比例最高；5种亚型SUA水平：LAA高于其他4种(P<0.01)，其余亚型两两比较差异无统计学意义(P=0.787、0.767、0.201、0.945、0.344、0.431)；LDL-C水平比较：LAA高于其他4种亚型(P<0.05)，SAO高于CE(P=0.014)，其余两两比较无差异(P=0.075、0.689、0.371、0.126、0.133)。以年龄、性别、高血压病、SUA、HDL、LDL-C、TC、TG为自变量，以LAA型脑梗死为因变量，结果显示SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)、LDL-C(OR=1.42，95%CI1.32～1.96)是 LAA 型卒中的独立危险因素(P<0.01)。

表1 TOAST各亚型构成比及SUA、LDL-C水平

与LAA型比较#P<0.01；与LAA型比较*P<0.05

3 讨 论

随着国人生活水平的提高及我国目前人口老龄化趋势，缺血性脑血管病的发病率愈见升高。TOAST法侧重于缺血性卒中的病因学分型，具有满意的效度和信度。国内外开展了许多针对缺血性脑血管病的临床症状、转归 、复发风险等方面的研究，这些研究表明，大动脉粥样硬化性卒中患者的病死率高于腔隙性梗死患者。在国际上广泛应用的几种分型方法中，TOAST分型法使患者得到更加个体化的医疗支持，因而在国内临床工作中得到广泛应用，且对于缺血性脑卒中的二级预防具有重要意义。

本研究结果显示，急性脑梗死合并2型糖尿病的患者的TOAST分型亚型中，以大动脉粥样硬化性卒中最为多见，占48.6%，其次为小动脉卒中或腔隙性卒中，与国内其他研究结果相似[4]。而在TOAST分型亚型其中，尿酸、LDL-C是LAA的独立危险因素。尿酸水平的升高与动脉粥样硬化性卒中具有明显的相关性。尿酸是在人类中的内源性和膳食嘌呤代谢的最终产物，并由黄嘌呤通过黄嘌呤氧化酶的氧化作用而形成。血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收、生成与分解、排泄，体内血尿酸产生增多及清除障碍都可以使血尿酸水平升高而导致高尿酸血症。血尿酸增高，能够增加心脑血管病的发病率和死亡率[5]。尿酸导致大动脉粥样硬化性卒中的可能机制有：尿酸盐沉积于血管壁，引起血管内膜损伤；激活肾素-血管紧张素系统诱导血管内皮功能失调、平滑肌细胞纤维化；刺激单核细胞产生炎症因子发挥炎症反应激活血小板和凝血过程促进血栓形成[6]。有研究显示，高尿酸血症患者2型糖尿病的发病率为5.1%～15.74%，高尿酸血症与2型糖尿病的发生相关[7]。其机制可能为高尿酸血症时，尿酸沉积于血管壁，导致血管内皮损伤、内皮功能紊乱，促进血栓形成、胰岛血栓沉积，产生胰岛素抵抗作用。因此，对于合并2型糖尿病的急性脑梗死患者，检验血尿酸水平有助于TOAST病因分型，并且，有助于早期缺血性脑血管病的早期诊断及预防。

动脉粥样硬化的基本病理变化脂纹、脂斑的形成，血脂异常被认为是动脉粥样硬化形成的不可或缺的因素[8]。本研究结果显示，LDL-C同样是大动脉粥样硬化性卒中的独立危险因素，提示低密度脂蛋白胆固醇升高，可能与大血管的病变相关。其机制可能为：LDL-C升高时，刺激内皮细胞分泌组织型纤溶酶原激活抑制剂，使纤溶酶原激活为纤溶酶的过程受阻，血黏度增高使血流阻力增加而促进血栓形成[9，10]；LDL经氧 化 修 饰 成 为 氧 化 型 LDL (ox-LDL)，易于被巨噬细胞的清道夫受体摄取，促进泡沫细胞的形成，最终导致血管动脉粥样硬化[11]。同时，2型糖尿病合并脑梗死患者血液中葡萄糖与管壁中蛋白质氨基生成糖基化产物(糖化白蛋白，糖化低密度脂蛋白)，诱导氧化应激的发生及血管内皮生长因子的表达以及趋化因子和分裂素有关的反应，从而导致血管内皮损伤，共同促进动脉粥样硬化的发生[12]。血浆LDL-C浓度可作为生化指标协助2型糖尿病患者缺血性脑血管病的诊断。

本研究作为一项横断面研究，由于观察时间短、样本量相对较少、为单个医院的资料，存在一定的局限性，要系统、全面地探讨缺血性脑卒中合并2型糖尿病患者人群的病因学特点及相关因素，仍需增加样本量，提高代表性及进一步研究。

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The association between uric acid，LDL-C and TOAST Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes

YANGYuanju，ANZhongping.

(GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China)

Objective To analyze the The association between uric acid、 LDL-C and TOAST Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes. Methods To collect 426 patients of acute cerebral infarction with type 2 diabetes as the sample of observation. TOAST classification into the subcategories was determined via predefined specific clinical and imaging criteria. All of them being detected uric acid and LDL-C level by extracting of fasting venous blood. To analyze correlation between serum uric acid，low-density lipoprotein and TOAST Subtypes. Results 5 major categories of the TOAST classification are were as follows：large-artery atherosclerosis (LAA)；small-artery occlusion (SAO)；cardioembolism (CE)；stroke of other determined cause (SOE)；and stroke of undetermined cause (SUE). The LAA has had the highest proportion (48.6%)，the SAO ranked second (31%)，followed by which is CE (9.9%)；the rest of them are were respectively 5.6% and 4.9%. The SUA level of LAA is was higher than the other four subtypes (P<0.01)，and the rest of them have had no difference (P>0.05). The LDL-C level of LAA is was higher than the other four subtypes (P<0.01). SAO higher than CE(P<0.05)，the rest of other subtypes have had no difference(P>0.05)；SUA，and LDL-Care were independent risk factors for the LAA. Conclusion LAA is the most common type in acute cerebral infarction patients with type 2 diabetes，and testing SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)，LDL-C (OR=1.42，95%CI1.32～1.96) values have important clinical significance to TOAST classification.

Acute cerebral infarction； Type 2 diabetes； Serum uric acid； Low-density lipoprotein

1003-2754(2016)01-0035-03

2015-11-01；

2015-12-20

(1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市环湖医院神经内科，天津 300060)

安中平，E-mail：azpaf@126.com

R743；R587.1

A