郭春兰,邓红艳,席祖洋,赵安珍

(三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院外科门诊，湖北宜昌 443003)



·临床护理·

含银敷料用于59例下肢静脉溃疡的效果评价*

郭春兰,邓红艳,席祖洋,赵安珍

(三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院外科门诊，湖北宜昌 443003)

含银敷料是近年来用于慢性伤口治疗的一种新型抗菌敷料，是利用银特有的抗菌性将不同形式的银酌床与敷料内制成的不同种类的银敷料。敷料中的银通过抑制细菌、真菌、病毒等多种微生物的繁殖，减轻伤口组织炎性反应而促进伤口的愈合[1-2]，为临床各种难愈伤口的处理提供了新的思路。目前，随着含银敷料种类的增多，在临床伤口治疗中取得了初步效果[3-5]，并发现不同银敷料对伤口愈合作用也有区别[6]。有研究显示，含银敷料对下肢静脉溃疡促愈效果不明显或短期有效[7-8]。这些研究都是以国外为主，国内临床相应研究较少，并存在研究方法和效果评价不一致等问题。为此，2012年2月至2013年7月，笔者按照英国临床知识总结指南提出的含银敷料有控制感染和管理渗液作用，也能用于静脉溃疡[9]，本文评价了2种含银敷料处理59例下肢静脉溃疡的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料纳入标准：经临床医生诊断为下肢静脉性溃疡，因其他原因不能进行手术治疗者，溃疡局部存在苍白、水肿的肉芽组织和不同程度的感染渗出。排除标准：病理检查提示恶性溃疡、严重的心肺肝肾疾病、全身感染、银过敏或依从性差不配合者。共入选59例患者，其中，男32例，女27例，年龄(67.78±13.45)岁。溃疡持续时间(63.50±19.73)d。溃疡面积(12.55±6.84)cm2，溃疡周围皮肤出现浸渍、红斑、色素沉着等状况。共有溃疡65处，患肢62条，左下肢27条，右下肢35条。伤口愈合计分(15.34±7.37)分。中等渗出31例，重度渗出28例。两组患者的性别、年龄、溃疡严重程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获得医院伦理委员会授权批准。

1.2方法

1.2.1含银敷料的选择与分组依据敷料特性和本研究的目的选择具有代表性的进口和国产2种银敷料进行对照观察，其成分比较：银离子藻酸盐敷料是丹麦康乐保公司提供，由高聚藻酸钙纤维、羧甲基纤维素钠和0.6%的银磷酸锆盐络合物组成；纳米银抗菌敷料是深圳爱杰特公司提供，由粒径4～8 nm的纳米银附着于医用脱脂纱布制成，银的含量大于其质量的0.4%。按首次换药的先后顺序分配到观察组(n=30)和对照组(n=29)，观察组采用银离子藻酸盐抗菌敷料处理，对照组采用纳米银抗菌敷料处理。

1.2.2制订银敷料临床治疗观察记录表根据伤口愈合世界联盟(WUWHS)建议和美国压疮愈合计分(PUSH)采用的伤口处理效果评价指标，结合本研究的目的，制订临床观察记录表。记录内容：(1)溃疡面积及深度；(2)溃疡表现(组织类型)：肉芽和上皮、结痂、坏死、纤维膜；(3)溃疡疼痛、气味和渗出；(4)溃疡周围皮肤状况：正常、浸渍、湿疹(干燥)、红斑等。

表1　　两组患者一般资料及基本情况比较

1.2.3溃疡局部处理两组患者处理前按照观察内容对溃疡进行评估并记录。根据评估结果采用统一的联合清创清除伤口床的坏死组织后，分组使用含银敷料局部处理。观察组使用银离子藻酸盐抗菌敷料：溃疡表浅，直接使用片状的敷料覆盖，溃疡基底部较深或有潜行时，选用填充条松散、平整地填塞。注意敷料不要堆积在溃疡边缘，以便于藻酸盐纤维形成适合创面大小的湿润环境。对照组使用纳米银抗菌敷料：根据溃疡大小、渗液多少裁剪后直接使用或用注射用水湿润后填塞。两组患者外层敷料选择非密闭型敷料干纱布固定，3～5 d更换敷料，并配合弹力绷带加压治疗。每次处理时按照观察内容评估、记录溃疡情况。待创面感染控制、渗液减少，创面基底出现红色新鲜肉芽组织后，按标准的湿性疗法处理：基底有一定深度的伤口选用糊状水胶体敷料，浅平渗液少的伤口选用片状水胶体敷料或泡沫敷料，5～7 d更换敷料，直至创面上皮组织完全覆盖。在整个治疗期间对患者进行健康指导，指导患者进行规律性地行走和体育锻炼，最好经常踮起脚行走以促进下肢血液循环，戒烟，避免小腿受伤，溃疡愈合后建议长期穿弹力袜防止溃疡复发。

1.2.4观察指标及方法观察指标包括伤口愈合计分、生活质量相关指标和溃疡周围皮肤改善状况。观察时间为30 d。观察方法：采用近年来常用于客观评价慢性伤口治疗效果的PUSH计分表对溃疡处理10、20、30 d时进行伤口愈合计分，由伤口面积、渗液量和组织类型3项计分的总和用于判断治疗效果，总分下降为有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效[10]。生活质量相关指标：采用4分法评价伤口气味，无、一点、中等、很明显，每次揭除敷料时评价并记录消除时间；采用4分法评价渗出的处理效果，很好、好、一般、差，观察渗漏是否为更换敷料的主要原因；采用视觉模拟评分法评估并记录每次更换银离子敷料时和二次更换敷料间疼痛计分，取其平均值。溃疡周围皮肤改善状况：正常、浸渍、湿疹(干燥)、红斑等情况，改善率=(总人数-不良反应发生人数)∕总人数×100%。

2　结　　果

两组患者主要试验结果比较，见表2。

表2　　两组患者主要试验结果比较

3　讨　　论

3.1含银敷料对溃疡伤口愈合计分的影响及其促进愈合的作用本研究采用开放对照的前瞻性设计方案，对59例下肢静脉性溃疡患者采用银离子藻酸盐和纳米银抗菌敷料处理，研究结果显示，两组患者在治疗10、20、30 d时PUSH计分随着治疗时间延长而下降，均较初诊时下降明显，说明2种含银敷料均能促进下肢静脉溃疡的愈合，与文献报道的一致[2-3，8]。含银敷料在控制感染的同时强化伤口的上皮化过程，并通过金属蛋白酶的作用起到消炎作用，进而改善伤口床的表现，使伤口愈合进展良好。但观察组的疗效更佳，这可能与银敷料的成分有关，观察组使用的银离子藻酸盐敷料的载体是藻酸钙和羧甲基纤维素钠，具有强大的快速吸收性和锁水功能，将创面渗液及微生物吸进敷料并通过移除敷料而去除，有效管理渗液，最大限度地降低伤口及周围皮肤浸渍、变软等不良风险；吸收渗液后形成凝胶能提供湿性环境,刺激局部血管增生、促进肉芽组织生长而加速伤口愈合。对照组的纳米银敷料通过持续对伤口释放大量的银离子而发挥较强的抗菌作用，对伤口渗液吸收有限，因此，渗漏成为伤口更换敷料的主要原因而增加换药次数。伤口愈合计分是压疮治疗效果的量化指标，后扩展用于慢性伤口疗效评价[10]，由伤口面积、渗液量和组织类型3项计分组成。面积变化代表了伤口缩小或扩大，渗液量代表了伤口有无感染和感染控制情况，组织类型的变化直接反映组织生长情况，三者之间互相联系，即渗液量减少、组织生长良好，面积就明显缩小，能综合客观地反映溃疡伤口组织生长情况，值得临床推广使用。本研究结果提示，2种含银敷料均能降低溃疡伤口愈合计分，促进下肢静脉溃疡的愈合，在临床使用中，应通过伤口评估并结合患者意愿使用含银敷料，达到经济有效的治疗结果。

3.2含银敷料对患者生活质量的影响患者的生活质量是预后研究的重要方面。在下肢静脉溃疡患者，许多因素如渗漏、异味、皮肤问题、疼痛、活动受限、频繁更换敷料等都有不良反应，尤其是异味可以加重患者心理负担，影响日常生活，两组患者治疗10、20、30 d时，溃疡周围皮肤不良反应都明显减少，伤口疼痛、异味及渗漏也较初诊时得到有效改善，但观察组较对照组获得更好的改善。观察组异味消除快可能与敷料持续释放银离子的特性和快速吸收渗液有关；溃疡渗出较多而未能及时处理会污染患者衣物，造成患者窘迫和外出活动减少，是患者及陪护的主要心理问题。观察组患者因敷料特性其控制渗出效果佳而减少了敷料更换次数。疼痛是影响患者生活质量的一项重要指标，观察组患者无论在敷料使用期间还是更换时疼痛评分均较对照组低1～2分，这与敷料中的藻酸盐吸收渗液形成凝胶不粘连创面有关。而对照组患者采用的纳米银敷料由于对渗液吸收有限，容易粘连创面，不易去除，在渗漏、异味、疼痛等方面改善较观察组差。本研究结果显示，2种含银敷料均能有效改善下肢静脉溃疡患者的生活质量，但银离子藻酸盐敷料对溃疡感染渗出较重的处理会更优越。

3.3本研究的局限性和不足本研究证实了含银敷料治疗下肢静脉溃疡的有效性，进一步明确了不同银敷料间促愈合作用的差异。本研究仅以下肢静脉溃疡为研究对象，未对不同病因引起的慢性伤口(如压疮、放射性溃疡、糖尿病足等)进行研究，也未设传统敷料对照组，研究数据虽然为客观测量结果，但方法的精确性还有待提高。因此，得出的结果有一定的局限性，含银敷料在各种不同慢性伤口治疗中的有效性还需要通过大规模的临床研究来进一步证实。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.049

湖北宜昌市卫生科技基金资助项目(A14301-07)。作者简介：郭春兰(1968-)，副主任护师，本科，主要从事临床慢性伤口护理与研究。

R473.6 [文献标识码]C

1671-8348(2016)07-0999-03

2015-09-22

2015-11-10)