王　弘，许谭妙

(长沙医学院附属株洲市人民医院创伤骨科，湖南株洲 412000)



·经验交流·

双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析*

王弘，许谭妙

(长沙医学院附属株洲市人民医院创伤骨科，湖南株洲 412000)

目的探讨双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法2010年1月至2014年1月对26例复杂胫骨平台骨折患者采取双切口双钢板内固定及植骨治疗。根据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性评估手术效果。结果随访12～30个月，无1例患者术后并发膝关节内外翻畸形。有1例出现皮肤坏死。根据Rasmussen评分法：14例优，8例良，3例可，1例差。结论双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折是一种既简单又有效的治疗方法。

骨折；内固定器；治疗结果；胫骨平台

Schatzker分型中Ⅴ、Ⅵ型骨折是复杂的胫骨平台骨折[1]，解剖复位、有效固定和早期功能锻炼是该类骨折的治疗原则。对此类复杂胫骨平台骨折的固定，若仅采用单侧钢板固定模式，常因固定不够稳定而易出现继发性移位，最终导致患膝关节内外翻畸形出现。作者回顾性分析本科2010年1月至2014年1月收治的26例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，26例患者均采用双钢板固定模式结合植骨治疗，通过术前积极准备，术中对胫骨平台骨折的解剖复位、植骨支撑，同时处理患膝关节周围软组织损伤及配合术后功能锻炼，使疗效得到明显提高，并减少了术后相关并发症的出现，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本科2010年1月至2014年1月收治的26例复杂胫骨平台骨折患者为研究对象，男21例，女5例；年龄23～68岁，平均48.8岁；受伤原因：交通事故伤19例，重物砸伤1例，坠落伤2例，摔伤4例；26例患者中23例为闭合性骨折，3例为开放性骨折，上述骨折均为新鲜骨折，其中合并髁间棘骨折4例，股骨内侧髁骨折1例，胫骨内髁骨折2例，胫骨中段骨折1例，半月板严重撕裂4例，内侧副韧带损伤3例。骨折类型按Schatzker分类法进行分类：Ⅴ型10例，Ⅵ型16例。

1.2治疗方法遵循“先复位内侧平台、再复位外侧平台”的整复原则[2]。先牵引复位，恢复胫骨内侧柱的力线支撑作用，胫骨前内侧以胫骨近端内侧T形钢板固定,胫骨后内侧则给予直型重建钢板或桡骨远端T形钢板固定。再取膝前外侧切口，用半月板拉钩显露外侧关节面，直视下探查关节面塌陷状态，在平台下10～12 mm处凿开骨窗或骨缝撬起塌陷的关节面，关节面平整后给予克氏针临时固定。将适宜大小的自体髂骨块填充在关节软骨下方骨缺损处，填塞过程中适当加压。X线透视确保骨折复位、植骨及下肢力线均达标后，在胫骨平台外侧置入固定钢板。对半月板损伤、交叉韧带、侧副韧带止点撕脱者尽可能一期修复，常规放置1～2根负压引流管，对合并交叉韧带、半月板损伤及髁间棘骨折者予支具辅助固定。术后予抬高患肢，局部冷疗，同时予抗凝、抗炎等对症治疗。

2　结　　果

本组26例均获随访，随访时间12～30个月，随访中，根据每例患者最后1次随访时的疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5项情况，参照Rasmussen评分法[3]：14例优，8例良，3例可，1例差，优良率84.6%(22/26)。术后并发症：1例开放性骨折术后皮肤坏死并伤口感染，经封闭式负压引流技术处理及皮瓣转移修复后伤口愈合，但关节功能欠佳。其余未发生关节腔感染、骨不连、膝内外翻畸形、关节僵硬、内固定物松动断裂等并发症。典型病例，男49岁，车祸致Schatzker分型Ⅵ型骨折，患者手术前、后影像学资料见图1。

A:术前X线片;B:术前 CT片;C:术后X线片。

图1典型病例影像学资料

3　讨　　论

复杂胫骨平台骨折是指Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，此类骨折多为高能量损伤，常合并有关节软骨碎裂、下陷、平台压缩塌陷，半月板、侧副韧带或交叉韧带损伤，治疗复杂、困难[4]。因此，对于Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折者常需手术治疗。关节面解剖复位，骨折成角旋转畸形得到矫正；植骨充分；坚强内固定；半月板、韧带、血管、神经等软组织的修复及术后早期功能锻炼是目前手术治疗胫骨平台骨折公认的要素。双侧钢板固定模式治疗Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，其目的是增加固定强度，继而术后能早期进行关节功能锻炼，避免后期患膝出现关节内外翻畸形、关节僵硬或关节不稳定。

3.1复杂胫骨平台骨折的手术时机复杂胫骨平台骨折常有平台塌陷，胫骨髁的分离移位，严重的软组织损伤，常合并关节内大量积血，膝关节周围肿胀，甚至出现张力性水泡。对于开放性骨折、骨筋膜室综合征或合并血管、神经损伤，则需急诊手术处理。而闭合性骨折常分期治疗，早期脱水消肿，待局部水肿消退、皮肤出现皱褶后，方考虑手术治疗[5]，一般需7～12 d才能手术，这是常规处理方法。本组多在患者入院后立即评估其手术条件，若在伤后6 h以内者，则尽量采取急诊手术治疗。而伤后超过6 h者则尽快冷疗，辅助外固定制动，抬高患肢，脱水消肿，伤后48 h改局部温敷处理。针对关节腔积血者则行关节腔穿刺抽液处理，从而减轻患膝软组织水肿反应。对于严重创伤的急救，本院备有绿色通道，具备“优先检查”、“优先治疗”、“急诊手术”的便利，从而能最大限度减轻患者的痛苦和经济负担。

3.2手术切口和内植入物的选择先采用胫骨前内侧切口，分离筋膜及鹅足止点，尽量少剥离骨膜，注意保护大隐静脉和隐神经，显露胫骨近端内侧进行骨折复位，部分操作可在骨膜外进行。若有后侧平台骨折则取漂浮体位行后内侧倒L形切口。再取膝前外侧小切口，钢板由近端插入，远端再作小切口，保持内外侧切口间皮桥宽度大于7 cm[6]；对于胫骨外侧平台骨折，可采用高尔夫钢板或外侧锁定钢板，本组多采用外侧锁定钢板，获得较好的稳固效果[7]。前内侧用胫骨近端内侧T形钢板，后内侧用直型重建钢板或桡骨远端T形钢板。对于Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，如只采用单块接骨板固定骨折，则只能固定胫骨平台的一侧，对侧平台的骨折得不到有效固定，易造成成角畸形；而采用内外侧双钢板，以一定角度放置，两侧的螺钉交叉固定，形成足够坚强的“内夹板”固定系统，有效避免了骨折断端的继发性移位及后期内外翻畸形的产生，为术后实施早期功能锻炼提供了充分的准备。

3.3术中植骨胫骨平台为松质骨，在受到高能量损伤或内、外翻应力作用下，易造成关节面塌陷，松质骨压缩和嵌插造成了相对的骨缺损，要求植骨。关节面塌陷在5 mm以上者均采用自体髂骨移植。在放置钢板固定前，将塌陷的关节面先撬拨抬起，甚至略高于正常关节面，用细克氏针于软骨面下临时固定是常规处理办法。本组多采用在外侧平台下10～12 mm处开骨窗，用带角度植骨器顶住塌陷的关节面处，轻轻敲打以抬起塌陷的关节面复位，此时塌陷的关节面复位后不易回退，可不用细克氏针固定，再通过骨窗植骨。本组采用自体髂骨移植，既经济又避免同种异体骨因过敏或排斥反应给患者带来痛苦。将自体髂骨修剪成至少带双面皮质骨的骨条或骨粒填塞入骨窗，用植骨器将自体骨压实，在术后康复过程中，由于软骨下有坚实的植骨块支撑，关节面复位后再塌陷的现象得到有效控制，增加了骨折的稳定性，促进了骨折的愈合。

3.4外固定时间与功能锻炼对SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，采用双钢板内固定者，除半月板破裂作修补或部分切除，前后交叉韧带止点断裂或侧副韧带断裂修补重建者需辅助外固定制动3～4周外均不予外固定处理，遵循“早锻炼、晚负重”原则，鼓励患者术后第1天起作踝足屈伸功能锻炼，术后第2天起作股四头肌等长收缩功能锻炼，适当膝关节CPM功能锻炼。术后2周拆线时，膝关节屈曲接近90°，这样可减少术后早期膝关节的粘连；术后1～3个月，每1～2周门诊随访1次，指导膝关节功能锻炼，防止膝关节再度粘连，确保膝关节屈曲要大于90°,术后2～3个月根据X线片骨折愈合情况和骨折粉碎程度决定部分或完全负重。

综上所述，双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折具有视野清晰，复位良好，固定可靠，并发症少，骨折愈合快，关节功能好等优点，是一种安全可靠的方法。

[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial fracture.The Toronto experience 1968～1975[J].Clin Orthop Related Res,1977,138(138):94-104.

[2]徐云钦，李强，申屠刚．3种手术方法在复杂胫骨平台骨折中的应用[J]．中华创伤骨科杂志，2010，12(3)：281-283．

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7):1331-1350.

[4]王庆鹏，孙永明．胫骨平台骨折其伴随损伤的诊断[J]．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(11)：953．

[5]晏林，吴雷．锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J]．重庆医学，2012，41(30)：3169-3170．

[6]王永军，刘宗仁，马象武．双切口双钢板固定复杂胫骨平台骨折[J]．临床骨科杂志，2009，40(6)：709．

[7]刘宗超，蒋燕，杨家福，等．有限内固定结合外固定支架与钢板治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J]．中国矫形外科杂志，2012，20(6)：505-508．

王弘(1970-)，副主任医师，本科，主要从事四肢创伤和显微修复研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.035

R687.3

B

1671-8348(2016)07-0968-03

2015-09-08

2015-11-20)