周　兴，何军民，胡忠义，雷亨发，田大斌

(湖北省荆门市第二人民医院麻醉科　448000)



·经验交流·

地佐辛复合地塞米松对腋路臂丛神经阻滞效果的影响*

周兴，何军民△，胡忠义，雷亨发，田大斌

(湖北省荆门市第二人民医院麻醉科448000)

目的探讨地佐辛复合地塞米松对腋路臂丛神经阻滞效果的影响。方法选择在腋路臂丛神经阻滞下行前臂手术患者100例，将其分为两组，每组50例，其中试验组应用0.67%利多卡因+0.5%罗哌卡因+地塞米松10 mg+地佐辛0.1 mg/kg，对照组应用0.67%利多卡因+0.5%罗哌卡因，药液均是30 mL。记录两组患者的麻醉起效时间、阻滞完全时间、麻醉持续时间，比较术后8、12、24、48 h患者的视觉模拟评分(VAS)，以及头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。结果试验组的麻醉起效时间、阻滞完全时间明显短于对照组(P<0.05)；麻醉持续时间明显长于对照组(P<0.05)；试验组术后8、12、24、48 h VAS评分明显低于对照组(P<0.05)；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论地佐辛复合地塞米松能够增强腋路臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，无明显不良反应。

臂丛神经；麻醉；地佐辛；地塞米松；罗哌卡因

前臂或手外科手术通常采用腋路臂丛神经阻滞麻醉方法，腋路臂丛神经阻滞操作简单、不良反应发生率低，但传统的腋路臂丛神经阻滞方法常常出现局部麻醉药物中毒、阻滞不完善等问题。麻醉医生通常通过静脉使用镇痛和镇静药物来增强麻醉效果，但往往同时产生呼吸抑制、术后皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应。有研究表明，罗哌卡因复合右美托咪定可显著增强臂丛神经阻滞麻醉的效果[1-3]。近年来在臂丛神经阻滞罗哌卡因中是常用的局部麻醉药物，在腋路臂丛麻醉中使用地佐辛复合地塞米松混合罗哌卡因报道不多，本研究观察地佐辛复合地塞米松对腋路臂丛神经阻滞效果的影响，观察其阻滞效果，为临床应用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准,患者签署麻醉知情同意书。选择本院2013年8月至2014年8月在腋路臂丛神经阻滞麻醉下行手外伤、指骨骨折、血管神经肌腱探查吻合修复术的上肢前臂手术患者100例，麻醉分级ASA Ⅰ～Ⅱ级，将100例患者分为试验组和对照组，每组50例。术前排除有严重的呼吸、循环系统疾病、肝肾功能不全、既往有外周神经病变或臂丛神经阻滞麻醉禁忌患者。两组患者的年龄、体质量、性别、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法100例患者均不给予术前用药。进入手术室后建立静脉通路，给予监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)；患者取仰卧位，头偏向对侧，患肢外展90°，前臂屈曲90°呈敬礼状，在腋窝触及腋动脉最强处，用7号头皮针在腋动脉上缘刺入腋动脉鞘，见针头随腋动脉搏动而摆动，患者诉说有酸胀感，固定针头，回抽无血液后，缓慢一次注入药物30 mL。麻醉药物的配制：试验组为0.67%利多卡因+0.5%罗哌卡因+地塞米松10 mg+地佐辛0.1 mg/kg，对照组为0.67%利多卡因+0.5%罗哌卡因，药液均为30 mL。

1.2.2观察指标阻滞完成后30 min内，针刺法每2分钟由另一麻醉医师测定肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经等神经支配区域痛觉缺失情况，进行记录评价。记录两组患者的麻醉起效时间(注药完毕至痛觉减轻时间)、阻滞完全时间(注药完毕至痛觉完全消失时间)、麻醉持续时间(麻醉起效至患者首次感到伤口疼痛的时间)。记录术后8、12、24、48 h患者的视觉模拟评分(VAS)；麻醉效果不好和术中辅助应用镇痛镇静类药物均不在观察之列。记录头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

2　结　　果

2.1两组患者疗效比较试验组的麻醉起效时间、阻滞完全时间明显短于对照组(P<0.05)；麻醉持续时间明显长于对照组(P<0.05)，见表1。试验组术后8、12、24、48 h VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组患者不良反应比较试验组有3例患者头晕(6%)，对照组有1例头晕(2%)；试验组有4例恶心呕吐(8%)，对照组2例恶心呕吐(4%)，两组的头晕和恶心呕吐不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均未发生呼吸抑制和皮肤瘙痒。

表1　　两组患者麻醉效果比较

a:P<0.05,与对照组比较。

表2　　两组患者术后VAS评分比较，分)

a:P<0.05,与对照组比较。

3　讨　　论

罗哌卡因麻醉可产生感觉和运动神经阻滞分离的特点，具有作用时间长、对中枢神经和心脏毒性低的优点，广泛应用于区域阻滞麻醉。局部麻醉药物复合地塞米松或阿片类药可显著改善神经阻滞的效果。郑颖梅等[4]认为地塞米松复合地佐辛可以显著改善肌间沟臂丛麻醉效果，增强术后镇痛，减少不良反应。祁富军等[5]研究发现地佐辛复合左旋布比卡因应用于臂丛神经阻滞时，延长麻醉镇痛持续时间，不良反应少。阿片类药物可能通过外周和中枢神经两种机制，增强麻醉效果，延长麻醉时间。研究发现，外周神经也存在阿片受体，阿片类药物通过活化中枢神经系统外的阿片受体产生抗伤害效应。Nishikawa等[6]认为行臂丛神经阻滞时在局部麻醉药物中混合小剂量的芬太尼可提高麻醉的成功率和延长麻醉时间，可能和阿片类药物通过外周神经阻滞的机制有关[7]。研究发现，阿片类药物具有相似局部麻醉药物的作用，如促进钾离子通道开放、抑制神经纤维的动作电位和神经传导等使痛觉兴奋传导受阻[8]。阿片类药物提高外周神经阻滞效果和延长麻醉时间的机制可能在脊髓水平。研究发现脊髓背角有阿片类药物的结合位点，地佐辛等药物通过外周神经膜后被阿片结合蛋白直接转运至脊髓背角发挥作用，或通过腋动脉鞘弥散至硬膜外甚至蛛网膜下腔，再作用于脊髓背角神经元。

传统的理论认为地佐辛主要作用于μ和κ受体，对μ受体兼有激动拮抗的双重作用，对κ受体有激动作用，对δ受体也有激动作用，可产生镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制作用。但是，最近的研究对地佐辛的作用机制又有新的认识。Liu等[9]研究发现地佐辛有新的作用分子靶点，认为地佐辛是μ受体的部分激动剂，是κ受体的拮抗剂；地佐辛也和去甲肾上腺素及5-羟色胺相互作用，在体外抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺重吸收。

局部麻醉药物与地塞米松复合使用，可延长神经阻滞的持续时间，Koscielniak-Nielsen 等[10]认为地塞米松可能延长臂丛神经阻滞持续时间。本研究结果显示，试验组麻醉持续时间明显长于对照组，与Vieira等[11]研究结果相似，可能因为地塞米松是糖皮质激素，亲脂性强，可改变细胞膜表面的分子排列，产生膜阻塞，使底物和代谢物的进出受阻；罗哌卡因脂溶性高，与蛋白质结合，作用于臂从神经轴突。胡斌等[12]认为罗哌卡因加入地塞米松混合后,行肌间沟臂丛神经阻滞，可以显著延长感觉阻滞时间。陈剑等[13]发现喷他佐辛复合罗哌卡因行肌间沟臂丛神经阻滞可缩短阻滞起效时间，延长持续时间，改善镇痛效果。本研究表明，地塞米松可延长臂丛神经阻滞时间,与Movafegh等[14]的报道一致。

严明等[15]研究认为，地塞米松复合地佐辛能明显增强臂丛神经的术后镇痛效果，且无明显不良反应。翟荣华等[16]研究发现布托啡诺复合局部麻醉药物用于臂丛神经阻滞后，试验组麻醉后4、6、8 h 静息时的VAS评分显著低与对照组。本研究结果显示，试验组术后8、12、24、48 h VAS评分明显低于对照组。地塞米松和罗哌卡因混合应用后，地塞米松作为载体可对罗哌卡因起协同增强作用，使罗哌卡因代谢减慢，存留于腋鞘内的时间延长。本研究提示局部麻醉药物罗哌卡因中加入地塞米松后麻醉阻滞时间显著延长，增强术后镇痛作用，这与Parrington等[17]的研究结果相似。

本研究结果表明，两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。地塞米松可通过增加机体对胆碱酯酶抑制剂的敏感性而起到抗呕吐的作用，也可通过免疫抑制作用而缓解皮肤瘙痒症状。此外，地塞米松可能通过抑制前列腺素合成，减少呕吐中枢5-羟色胺水平，从而减轻地佐辛的不良反应[18]。

总之，在局部麻醉药物中加入地佐辛和地塞米松，能够增强腋路臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，无明显不良反应。

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[4]郑颖梅，陈栋，丁燕群．地塞米松10 mg复合地佐辛对肌间沟臂丛神经阻滞效果的影响[J]．临床麻醉学杂志，2013，29(12)：1190-1192．

[5]祁富军，任鹏程，张旭东，等．地佐辛复合左旋布比卡因应用于臂丛神经阻滞的临床研究[J]．中华全科医学，2013，11(1)：23-25．

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[13]陈剑，刘才堂．喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛神经阻滞的效果观察[J]．临床麻醉学杂志，2011，27(3)：270-271．

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周兴(1978-)，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉工作。△

，E-mail:jmeyhjm@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.037

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1671-8348(2016)07-0973-03

2015-09-08

2015-11-22)