罗秋林，李叶青

(重庆市第三人民医院心内科　400014)



·经验交流·

冠心病临界病变合并糖调节异常介入治疗的临床观察*

罗秋林，李叶青△

(重庆市第三人民医院心内科400014)

目的观察冠状动脉临界病变合并糖调节异常的冠心病患者行介入治疗的预后。方法入选51例冠状动脉临界病变合并糖调节异常的冠心病患者，根据治疗方法不同分为单纯药物治疗34例(对照组)和介入治疗(药物+经皮冠状动脉介入治疗)17例(观察组)，术后随访12个月，观察两组患者主要临床症状(再发心绞痛、心力衰竭)及主要心血管事件[靶血管再次介入治疗、远期(12个月)生存率]发生情况。结果观察组再发心绞痛、心力衰竭明显少于对照组(35.29%vs. 73.53%、11.76%vs. 44.12%，P=0.020、0.030)；而两组在靶血管再次介入治疗以及远期(12个月)生存率比较，差异无统计学意义(11.76%vs. 26.47%、5.88%vs. 8.82%，P=0.297、1.000)。结论冠心病临界病变合并糖调节异常介入治疗虽可以改善部分临床症状，但不能明显降低主要心血管事件发生率。

冠心病；预后；临界病变；糖调节异常；药物治疗；经皮冠状动脉介入治疗

冠心病和糖尿病是当前严重影响公共健康的疾病，有研究认为，糖尿病与冠心病是等危症[1-2]，二者具有类似的病理生理基础和危险因素，早期治疗方案的选择尤为重要。冠状动脉临界病变的冠心病患者在强化药物治疗的基础上究竟是否需要早期介入治疗仍有争议；糖调节异常为糖尿病的前期，糖调节异常的冠心病风险等同于糖尿病[3]，此阶段高血糖对于冠状动脉的危害即已发生。目前冠心病临界病变合并糖调节异常介入治疗效果尚不明确。因此，本研究通过对冠心病临界病变合并糖调节异常的患者介入与药物治疗疗效的观察，以期对临床实践有一定的指导作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月1日至2015年1月1日在本院经冠状动脉造影证实为冠状动脉临界病变的糖调节异常的非急性心肌梗死冠心病患者51例为研究对象，男35例，女16例，年龄45～88岁，平均(66.41±12.64)岁，均接受指南推荐冠心病二级预防药物治疗，临界病变定义为冠状动脉狭窄40%～70%，TIMI血流3级；糖代谢异常诊断标准采用1999年WHO诊断标准。分为单纯药物治疗34例(对照组)和介入治疗(药物+经皮冠状动脉介入治疗)17例(观察组)，两组年龄、性别，以及吸烟、高血压、高血脂等病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，入院后空腹血糖(FPG)、血脂[总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)]、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法单纯药物治疗组采用阿司匹林、他汀类药物治疗，无禁忌者均加用β受体阻滞剂和ACE-I/ARB；介入治疗组在此基础上加用氯吡格雷。入院时记录患者的性别、年龄、既往吸烟史、糖尿病、高血压、血脂异常史等，住院期间记录FPG、血脂、2hPG、HbA1c,冠状动脉病变血管数量、临界病变血管的狭窄程度、是否对临界病变冠状动脉行介入治疗等，采用电话及门诊随访方式随访12个月，记录患者主要临床症状(再发心绞痛、心力衰竭)及主要心血管事件[靶血管再次介入治疗、远期(12个月)生存率]发生情况。

表1　　两组患者一般情况比较

2　结　　果

2.1两组患者造影结果比较两组患者在病变血管数量、类型及血管狭窄程度上,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　　两组患者冠状动脉造影结果比较

2.2两组患者主要事件发生情况比较与对照组比较，观察组再发心绞痛、心力衰竭明显降低(73.53%vs. 35.29%、44.12%vs. 11.76%，P=0.020、0.030)；而两组在靶血管再次介入治疗及远期(12个月)生存率比较差异无统计学意义(26.47%vs. 11.76%、8.82%vs. 5.88%，P=0.297、1.000)。见表3。

表3　　两组患者主要事件发生情况比较[n(%)]

a:P<0.05，与对照组比较。

3　讨　　论

由于冠状动脉造影已作为诊断冠心病的“金标准”[4]广泛应用于临床，因此，冠状动脉临界病变的检出越来越多。冠状动脉临界病变是指以冠状动脉造影直径法测定的狭窄程度为40%～70%的病变，又称为“中等程度狭窄”[5]。目前对于临界病变的冠心病患者是否需要早期介入治疗尚无定论，有研究发现，在临界病变的冠心病中无论是急性冠状动脉综合征还是稳定型冠心病，介入治疗加药物治疗并不优于单纯优化的药物治疗，二者在主要不良心脏事件(不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、缺血性靶血管血运重建和死亡)的发生率方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)[6-7]。

有研究报道，介入治疗并不能像预期那样改善冠状动脉临界病变预后，反而增加不良事件的发生率[8-9]。但近年也有文献报告，对有客观心肌缺血证据的冠状动脉临界病变行介入治疗不仅可改善患者临床症状而且可有效降低不良心脏事件的发生率[10]。

有研究发现，冠心病伴有糖尿病的概率为23.9%，伴有糖调节异常的概率为35.8%,伴有糖代谢异常的总患病率达59.6%。糖调节异常是血糖介于正常血糖值与确诊糖尿病血糖值之间的一种中间状态，几乎所有的2型糖尿病患者发病前都要经过这个阶段，研究显示糖调节异常的发病因素中可能有炎症因素参与，通过胰岛素抵抗、氧化应激、凝血纤溶异常等机制损害内皮细胞，导致动脉粥样硬化[11-12]。

本研究入选51例临界病变的冠心病合并糖调节异常患者，按治疗方案的不同分为对照组与观察组。随访12个月发现，在两组基线资料基本均衡的情况下，观察组采用介入治疗可以明显改善心绞痛、心力衰竭等临床症状，其原因可能为：(1)介入治疗后，病变冠状动脉血运较术前恢复，改善缺血心肌能量代谢，从而改善临床症状。(2)研究没有采取双盲设计，导致观察指标可能受医生及患者主观影响。同时，本研究还发现观察组的主要心血管事件[靶血管疗再次介入治疗及远期(12个月)生存率]与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能为：(1)血糖因素。UKPDS研究发现高血糖是增加心绞痛和心肌梗死发生率的独立危险因素[13]，高血糖对血管内皮损伤贯穿于冠状动脉硬化的发生及发展过程。介入治疗过程中对血管内皮损伤可能增加多种炎性因子释放，加之血糖因素影响则可能加重一系列病理改变，包括促进平滑肌细胞增殖、脂质沉积、白细胞黏附于血管内膜等，形成不稳定的粥样硬化斑块或支架内狭窄。总之，高血糖因素可能抵消介入治疗带来的长期益处。(2)病变因素。冠状动脉造影在解剖学上评价冠状动脉狭窄程度的作用已被广泛认可，但其并不能准确评价心肌缺血程度及斑块稳定性。而本研究完全根据冠状动脉造影结果选择病变靶血管进行介入治疗则有可能发生观察组中冠状动脉实际病变较对照组严重，从而影响评价手术风险及获益比值的观察指标的准确性。(3)设计因素。该研究例数较少，观察时间不够长也可能影响最终观察结果。

目前有多种评价冠状动脉临界病变的方法，如活动平板试验(TET)、心肌核素灌注成像(MPI)、心肌血流储备分数(FFR)、血清标记物、血管内超声(IVUS)等，对客观评价心肌缺血程度及斑块稳定性有所帮助，对临界病变冠心病患者治疗策略的选择有重要的指导意义[14-16]。

本研究提示，对于临界病变的冠心病合并糖调节异常患者，介入治疗虽可以改善部分临床症状，但未能明显降低严重不良心血管事件发生率，所以临床实践中对于此类患者应该综合分析多种危险因素后，制订个体化治疗方案才是合理的选择。

[1]Haffner SM,Lehto S,Rönnemaa T,et al.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction[J].N Engl J Med,1998,339(4):229-234.

[2]National cholesterol education program.The third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults(adult treatment panel Ⅲ) final report[J].Circulation,2002,106(25):3142-3143.

[3]Bartnik M,Rydén L,Ferrari R,et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across europe.The euro heart survey on diabetes and the heart[J].Eur Heart J,2004,25(21):1880-1890.

[4]Obata Y,Yamada Y,Kyo M,et al.Serum adiponectin levels predict the risk of coronary heart disease in Japanese patients with type 2 diabetes[J].J Diabetes Investig,2013,4(5):475-482.

[5]Tobis J,Azarbal B,Slavin L.Assessment of intermediate severity coronary lesions in the catheterization laboratory[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(8):839-848.

[6]Agostoni P,Biondi-Zoccai GG,De Benedictis ML,et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures;systematic overview and meta-analysis of randomized trials[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(2):349-356.

[7] Chaitman BR,Hartigan PM,Booth DC,et al.Do major cardiovascular outcomes in patients with stable ischemic heart disrt in the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation trial differ by healthcare system?[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3(5):476-783.

[8]袁勇，李明星，冯力，等．冠状动脉临界病变行介入治疗预后的临床观察[J]．临床心血管病杂志，2013，29(5)：338-340．

[9]Courtis J,Rodés-Cabau J,Larose E,et al.Comparison of medical treatment and coronary revascularization in patients with moderate coronary lesions and borderline fractional flow reserve measurements[J].Catheter Cardiovasc Interv,2008,71(4):541-548.

[10]Pijls NH,Van Schaardenburgh P,Manoharan G,et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis:5-year follow-up of the DEFER Study[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(21):2105-2111.

[11]席建堂，王建刚，胡清，等．冠心病患者糖代谢异常的临床研究[J]．陕西医学杂志，2012，41(8)：974-976．

[12]Dei Cas A,Spigoni V,Ardigò D,et al.Reduced circulating endothelial progenitor cell number in healthy young adult hyperinsulinemic men[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2011,21(7):512-517.

[13]Saleem T,Mohammad KH,Abdel-Fattah MM,et al.Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease[J].Diab Vasc Dis Res,2008,5(3):184-189.

[14]王仲华，董能斌，方永祥，等．活动平板试验在冠状动脉临界病变介入治疗中的应用价值[J]．实用心脑肺血管病杂志，2011，19(4)：517-519．

[15]Kern MJ,Samady H.Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(3):173-185.

[16]Garcia-Garcia HM,Costa MA,Serruus PW.Imaging of cornory atherosclerosis:intravascular ultrasound[J].Eur Heart J,2010,31(20):2456-2469.

罗秋林(1976-)，主治医师，在读硕士，主要从事冠心病介入及临床研究。△

，E-mail:gungunlyq@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.034

R541.4

B

1671-8348(2016)07-0966-03

2015-09-15

2015-11-26)