高　雪，蒲　川，钟晓妮，冯　磊

(重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心/健康领域社会风险预测治理协同创新中心　400016)



·调查报告·

重庆市卫生资源配置对医患关系的影响分析*

高雪，蒲川△，钟晓妮，冯磊

(重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心/健康领域社会风险预测治理协同创新中心400016)

目的分析重庆市卫生资源配置的基本状况，探索卫生资源配置对医患关系的具体影响。方法收集重庆市卫生统计年鉴，对重庆市卫生资源配置的公平性进行分析与评价，采用DEA模型对重庆市卫生资源配置的效率进行分析与评价，同时自行设计调查问卷，对样本医院、医生和患者进行现场调查，之后进行描述性分析和统计分析。结果重庆市卫生资源总量不足，卫生资源配置地域上基本处于不公平状态。重庆市卫生资源效率的评价，代入DEA模型中，其中7个区县有效，5个弱有效，26个非DEA有效。被调查的8家医院，医疗纠纷发生频率都呈上升趋势，医患关系对医方影响更大，医患关系依旧紧张。结论重庆市卫生资源总量较少，优质卫生资源稀缺，卫生资源配置不均衡且配置效率不高是导致医患关系紧张、医患矛盾集中的重要原因。

卫生资源;资源分配;医患关系

随着医疗纠纷的增多，医患矛盾已经成为当今中国诸多社会矛盾的重要组成部分。影响医患关系的因素很多，本文则主要探究卫生资源配置对医患关系的影响。选取重庆市为研究的典型样本，分析重庆市卫生资源配置的基本状况，样本医院的医患关系概况，探索卫生资源配置对医患关系的具体影响，并提出相应的改善措施，为重庆市医疗卫生体制改革的健康持续发展提供政策参考。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年4～5月，采取分层抽样的方法进行问卷调查。在重庆市五大功能区的8家医疗机构抽取医生20人/院、患者60人/院进行问卷调查。其中三级甲等医院3所，二级甲等医院5所。其他资料来源主要为《2012～2014年重庆市卫生统计年鉴》。

1.2方法首先对重庆市卫生资源配置的总体状况进行文献查阅。再采用问卷进行调查。本次调研发放调查问卷648份，收回共计 648份，其中有效问卷 635份，无效问卷13份。医疗机构调查表共8份，全部有效收回；医务人员问卷160份全部有效收回；患者问卷480份，有效问卷467份，无效问卷 13 份，有效率为96%。

1.3统计学处理调查结果统一采用Excel软件系统建立数据库,对数据进行描述性分析,并使用SPSS19.0软件进行统计学分析。

2　结　　果

2.1重庆市卫生资源配置公平性评价参照国际惯例，一般认为:基尼系数低于 0.3为最佳的公平状态 (0.1 以下表示高度公平，0.2～<0.3表示相对公平),0.3～0.4为正常状态，超过 0.4为警戒状态，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态[1]。通过查询重庆市卫生统计年鉴发现，2012～2014年重庆市卫生资源各项指标总量均在上升，但整体上变化不大。故以2012年重庆市卫生资源配置的基尼系数为例，分析重庆市卫生资源配置的公平性。2012年按人口配置的床位、卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士基尼系数均低于0.4，处于公平状态。而从地理面积配置上来看基尼系数处于0.5以上，表示配置处于不公平状态，尤其是注册护士处于0.6以上的高度不公平状态。见表1。

表1　　2012年重庆市卫生资源配置的基尼系数

2.2重庆市卫生资源配置效率评价因重庆市三级甲等医院主要集中于主城九区(都市功能区)，主城九区占据了大量的卫生资源，能够提供的卫生服务能力强于非主城区县，所以将主城区与非主城区分别带入DEA模型，评价各自的效率。主城九区中,卫生资源配置效率为DEA相对有效的有渝中区、南岸区、北碚区和九龙坡区，说明该地区卫生资源投入得到了充分利用，达到相对最佳产出值；大渡口区为DEA弱有效，其规模报酬递增，说明该区域床位和卫生技术人员增长速度小于入院人数和总诊疗人次的增长速度；江北区、沙坪坝区、巴南区和渝北区为非DEA有效(综合效率、技术效率和规模效率均小于1)。见表2。

表2　　2012年重庆市主城九区卫生资源配置效率

由表3可知，从DEA相对有效区县的分布上看，只有3个DEA相对有效区县潼南、大足和垫江，投入产出达最佳状态；4个DEA弱有效区县中有3个位于渝东北，1个位于渝东南；其余22个区县均为非DEA有效。重庆市提出“一圈两翼”战略，即以主城为核心、以大约1 h通勤距离为半径范围的城市经济区(一圈)，建设以万州为中心的三峡库区城镇群(渝东北翼)和以黔江为中心的渝东南城镇群(渝东南翼)[2]。从规模报酬上看，城市发展新区主要为规模报酬递减，说明该区域的卫生资源已经超出了最优配置规模，两翼地区主要为规模报酬递增，说明还可加大对两翼地区卫生资源规模的投入。从规模效率和技术效率的比较上来看，大多数区县的规模效率均高于技术效率，说明与扩张规模相比较而言，提升技术服务水平对卫生资源的有效利用更为重要[3]。

表3　　2012年重庆市非主城29区县的卫生资源配置效率

2.3医疗纠纷发生的情况通过对8家不同等级、地域的医疗机构进行医患纠纷状况的调查，发现从时间上看 2011～2013年，医疗纠纷的发生频率是呈上升趋势。同时医疗纠纷暴力化的趋势并没有得到遏制，调查显示，2012年以来，对是否有“暴力伤医”案件的发生统计，其中有5家医院发生过暴力伤医事件，超过七成的医院有医生遭受过患者的攻击并明显受伤，而所有的医院都发生过医务人员遭受患者辱骂、威胁的情形。

2.4医患双方对目前医患关系状况的评价通过对样本医院的医生和患者的调查发现，有高达82.5%的医务人员认为目前的医患关系是紧张的，而41.7%的患者认为医患关系是紧张的。经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=30.56，P=0.000)，可以认为医患双方对医患关系现状的认知有差别。在总体来看,目前医患关系的状况仍然紧张，医生对医患关系的评价更趋紧张。

3　讨　　论

3.1卫生资源总量少、分配不公平是产生不和谐医患关系的“温床”重庆市卫生资源总量不足，每千人口卫生资源拥有量仍处于较低水平。2014年重庆市医疗卫生机构实有床位160 446张，每千人口床位数为5.36，每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士为4.57、1.72、1.86，均低于全国平均水平。重庆市卫生资源配置缺乏公平性，主要集中在都市功能区和城市发展新区，渝东北地区次之，渝东南地区最少。卫生资源配置不均衡，落后地区的群众享受不到高水平高质量的医疗服务。优质医疗资源主要集中在都市功能区几家三级甲等医院，加上分级诊疗难实现，现行医保政策导向不强，影响居民就医，这是造成群众“看病难”、医患关系紧张的重要原因[4-5]。政府对公立医院尤其县级公立医院的投入不足或不到位，基本医疗保险制度还不完善，而且医院规模越大，运行成本越高，诊疗费用也高，人民群众“看病贵”的问题还一时没有解决[6]。因此卫生资源总量不足，卫生资源倾斜的、畸形的、不公平的分配格局,是产生医疗纠纷、不和谐医患关系的“温床”。

3.2卫生资源配置效率不高，病患高度集中是医患关系紧张的重要原因重庆市卫生资源配置效率总体不高，区域间差异明显。主城区医疗卫生机构的配置效率相对于非主城区较好，非主城区域存在投入冗余和产出不足的情况而导致效率低下[7]。如荣昌县的综合效率为0.784，表示相对于其他区，它发挥了78.4%的效率。非DEA有效区的规模效率均递减，说明该区的产出增长速度小于投入增长速度，即增加的投入未得到应有的产出。主城区卫生资源配置效率相对较高，但由于病患高度集中，其医院房屋面积、床位数、医生的数量等在高就诊量下仍显不足。在被调查的主城医院医务人员中，有95%的医生每日负担的诊疗人次在10人以上，有92%的医生每日工作时长在8 h以上。医生的工作负担普遍很重，压力很大，在医疗行为中采取防御性医疗行为的现象突出，更加剧了医患关系的紧张。所以，合理配置卫生资源的利用效率，解决病患高度集中的现状，是缓解医患关系紧张的重要措施之一。

3.3卫生人力资源对医患关系的影响更大首先就结果较明显的两家样本医院医务人员的学历构成进行比较发现：垫江县人民医院，学历在本科及以上的医生占总医生比例为60%，高级职称医生占总医生比例为17%。南川区人民医院，学历在本科及以上的医生占总医生比例为28%，高级职称医生占总医生比例为6%。其次再比较两家医院患者对医生诊疗态度满意度的调查结果：垫江县人民医院的患者对医护人员诊疗态度选择满意、较满意、不满意的分别为49%、35%、16%；南川区人民医院患者对医护人员诊疗态度选择满意、较满意、不满意的分别为29%、32%、39%。最后分析比较两家医院的医患关系紧张程度发现，南川区人民医院在2013年1年的医疗纠纷量为155起，医生中有90%认为目前医患关系很紧张，几乎所有的医生遇到过医患纠纷，就诊的患者中有67%认为目前医患关系紧张；而被调查的垫江县人民医院在2013年1年的医疗纠纷为8起，医生中有64%认为目前医患关系紧张，有42%遇到过医患纠纷，就诊的者中有31%认为目前医患关系紧张。从上述数据描述中可以看出卫生人力资源配置相对较好，医生医疗态度良好的垫江县人民医院比相对较差的南川区人民医院的医患关系较缓和。所以，卫生人力资源的学历构成、人员配备和医生诊疗态度影响着医患关系。同时由于工作紧张，工作压力大，使得医生很难有时间与患者进行充分的沟通，因为沟通不到位造成的患者不满意比比皆是[8]。患者排队几个小时，医生看病3～5 min的现象非常普遍。调查表明，患者对去大型公立医院就诊的期望值也比去其他医疗机构更高，怀抱着对大医院的极高的期望值，承担了昂贵的医疗费用，排了很长时间的队，看病却只有几分钟，医患关系紧张，矛盾不断也就不难理解[9]。

4　对策建议

4.1改善总量不足优化资源布局，为和谐医患关系的建立创造条件卫生资源总量不足突出表现为卫生服务的供给不能满足人民群众的需求，改善总量不足的状况首要的是加快卫生服务体系的建设，尤其是基层卫生服务体系的建设，以增加卫生服务的供应[10]。在卫生服务体系的建设上政府应当根据卫生资源配置的现状，分类指导，“有所为，有所不为”。加大市级优质医疗机构的建设力度，科学规划、合理布局优势医疗资源；加大“两翼”地区的财政投入，缩小地区间基本公共卫生服务差异；加大区县医院的建设力度，特别是区县“三级甲等”创建医院的建设力度，以缓解群众看病难的问题。对于投入冗余和利用相对不足，造成卫生资源浪费的情况，不能盲目的扩大投入规模来达到高效的目的，应加大区域卫生规划的实施力度,对医疗卫生资源统筹规划、合理配置,优化资源结构,改进管理水平,提高医疗卫生资源的利用效率,以满足居民基本医疗卫生的服务需求[11]。

4.2加强卫生人才队伍建设为和谐医患关系的建立提供支撑，培养和造就一支与卫生改革发展相适应，能满足群众健康需求的卫生人才队伍是卫生事业发展的当务之急。政府应保持卫生人力资源总量和增量的稳步增长，优化重庆市卫生人力资源的结构，不断将资源整合，达到供求平衡，逐步提高卫生人力资源配置公平性，在一定程度上缓解看病难的问题[3]。建立以临床培养基地和基层实践基地为主体、以规范与提升临床诊疗能力和公共卫生服务能力为重点的培训网络。鼓励高校医学毕业生和优秀卫生人才到基层医疗卫生机构就业；加强和持续开展基层卫生人才定单定向培养；开展二级以上医疗机构对口支援乡镇卫生院工作；建立城市医院支农的长效机制，提升基层医疗卫生服务人员的能力[12]。同时，医务人员应对患者多一些人文关怀，增强服务意识，提高业务水平，了解最新的学术动态，掌握最前沿的医学知识技能，学习先进的医疗技术。简化就诊环节，明确就诊程序，缩短患者等待就诊的时间，加强医患之间的沟通，增进医患之间的信任度，不断提高整体医疗质量[13]。

4.3以分级诊疗制为推手合理配置卫生资源为和谐医患关系的建立提供制度保障，积极构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。建立社区首诊制度，巩固全科医生“守门人”的地位是实现分级诊疗合理布局的关键所在[14]。社区首诊在居民就医选择医疗机构时起到了合理控制和分流的作用，在一定程度上缓解了大型医疗机构的压力，有利于充分发挥有限的医疗卫生资源的作用。完善双向转诊程序，各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。积极构建分级诊疗服务模式，推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉,从而达到合理配置卫生资源，缓解大医院压力，进而为和谐的医患关系提供保障。

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The effect of the allocation of health resources on doctor-patient relationship in Chongqing*

GaoXue,PuChuan△,ZhongXiaoni,FengLei

(SchoolofPublicHealthandManagement/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo analysis the basic condition of the health resources in Chongqing,and to explore the effect of the allocation of health resources on doctor-patient relationship.MethodsHealth statistics yearbook of Chongqing city was collected,the fairness of the allocation of health resources in chongqing carried on the analysis and evaluation,using the DEA model to analyze and evaluation the efficiency of the allocation of health resources in chongqing,self-designed questionnaire was used;hospitals,doctors and patients were investigated,the descriptive and statistical analysis carried on.ResultsThe distribution of health resources in Chongqing was inequitable on a regional.This inequitable distribution had been evaluated to the effect that,as per the DEA model,7 prefectures were effective with another 5 slightly effective and 26 as DEA ineffective.In the 8 hospitals that had been investigated,the occurrence of medical disputes was undergoing a surge,which indicates the tense relation between doctors and patients.ConclusionThe total amount of health resources in Chongqing is fairly insufficient,the high quality health resources are scarce.Unbalanced allocation of health resources and allocation inefficiency is the main reason for nervous doctor-patient relationship and contradiction focus.

health resources;resources allocation;doctor-patient relationship

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.024

重庆市社会科学规划项目(2014DY09)。作者简介：高雪(1991-)，在读硕士，主要研究方向为卫生政策与管理。△

，E-mail:puchuan68@sina.com。

R197.3

A

1671-8348(2016)07-0937-04

2015-09-15

2015-12-06)