何　柳，唐　迅，胡永华△

(1. 中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处，北京　102206；2. 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京　100191)

·论著·

绝经与心血管疾病及相关代谢紊乱的关联

何柳1，唐迅2，胡永华2△

(1. 中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处，北京102206；2. 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京100191)

[摘要]目的：在45～59岁中国女性人群中，探索绝经与心血管疾病及相关代谢紊乱的关联关系。方法： 将中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)2013年第1次随访调查具有全国代表性的横断面调查样本中4 702名45～59岁围绝经期女性选出作为研究对象，其中未绝经女性1 769人，已绝经女性2 933人。主要研究变量来自于健康状况和功能问卷以及体格测量结果，采用广义线性模型计算并比较未绝经和已绝经两组人群心血管危险因素经过年龄等因素调整后的均值；采用多变量Logistic回归模型调整年龄等混杂因素，计算绝经与心血管疾病及其危险因素之间的OR值及95%可信区间。结果： 调整年龄和其他混杂因素后，发现绝经与心血管疾病有正向关联(OR=1.34，95%CI：1.04～1.74)；绝经与高血压(OR=1.42，95%CI：1.10～1.84)、绝经与同时具有2种及以上心血管危险因素(OR=1.31，95%CI：1.02～1.68)的关联也具有统计学意义；此外，已绝经女性人群的腰围平均水平(87.11 cm，95%CI： 86.81～87.42 cm)高于未绝经人群(86.41 cm，95%CI： 85.99～86.84 cm)；研究未发现绝经与糖尿病及血糖升高、血脂异常、肥胖的统计学关联。结论： 中国女性绝经后更可能具备一种或多种心血管危险因素，从而具备更高的心血管疾病发病风险，绝经可能在老龄化的影响之外进一步加剧中老年女性人群的心血管相关疾病负担。

[关键词]围绝经期；心血管疾病；代谢疾病

随着过去20年疾病模式的转变，心血管疾病(主要包括脑卒中和心脏病等)已经成为我国女性人群的主要疾病负担来源[1]。绝经被认为是女性人群特有的心血管危险因素，以往研究结果显示，女性人群超过50岁后，心血管疾病患病率明显上升，70岁以后，心血管疾病患病率超过男性[2]，这种变化被认为与绝经所伴随的雌激素水平明显下降所导致的心血管相关代谢病发生率上升相关。已有较多研究关注绝经对心血管相关代谢紊乱的影响，发现排除年龄等因素干扰后，绝经能增加向心性脂肪堆积和血脂异常的风险[3-5]，但绝经与高血压的关系在世界范围内还存在争论[6]，与脑卒中、心脏病等心血管疾病的关系也并不明确。目前，在中国人群中开展的此类探索较少，缺乏有全国代表性的女性人群的相关研究数据。本研究的目的是在有全国代表性的女性样本中，探索绝经与心血管疾病以及高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常等心血管危险因素及相关代谢紊乱的关联关系，为深入研究和制定针对女性人群的心血管疾病的预防控制策略提供依据。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究资料来源于中国健康与养老追踪调查(Chinahealthandretirementlongitudinalstudy，CHARLS)数据。CHARLS项目于2011年开展全国基线调查，采用四阶段抽样，分别在县(区)-村(居)-家户-个人层面上进行抽样：在县(区)-村(居)两级抽样中，均采用按人口规模成比例的概率抽样(probabilitiesproportionaltosize，PPS)；在户层面，首创了电子绘图软件“CHALRS-GIS”技术，用地图法得到准确的家户样本抽样框；在个人层面，利用过滤问卷进行调查，在每个样本户中随机选择一位年龄大于45岁的家庭成员作为主要受访者。项目覆盖150个县级单位，450个村级单位，2011年收集有效样本17 587人，具有全国代表性。此后计划每两年对基线人群随访1次[7]。2013年开展第一轮随访，随访样本在基线基础上有所增加，总共18 240的样本量。本研究选取2013年CHARLS项目第一轮随访样本中45～59岁围绝经期女性作为研究对象，研究样本量为4 702。主要研究变量来自于CHARLS的健康状况和功能问卷中的年龄、婚姻状况、受教育程度等人口学信息，自报是否已经绝经，自报心脏病、脑卒中、高血压、高血脂、糖尿病或血糖升高、血脂异常等患病信息，吸烟、饮酒等生活方式信息，以及体格测量中的3次血压测量值和身高、体重、腰围测量值。

1.2指标定义

研究资料中，心血管疾病指有心脏病或脑卒中病史；心脏病包括心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病；脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中；糖尿病或血糖升高包括糖耐量异常或空腹血糖升高；血脂异常指血浆低密度脂蛋白、三酰甘油、总胆固醇高于正常范围，或者血浆高密度脂蛋白低于正常范围。统计分析使用的血压值包括收缩压(systolicbloodpressure，SBP)和舒张压(diastolicbloodpressure，DBP)，采用的是3次血压测量结果的平均值。肥胖定义为体重指数(bodymassindex，BMI)≥28kg/m2，其中，BMI(kg/m2)=体重/身高2；女性中心性肥胖定义为腰围≥80cm。

1.3统计学分析

连续性变量以均数±标准差的形式表达，分类变量以百分比(%)的形式表达。对于未绝经和已绝经状态的女性人群，分别采用t检验和卡方检验比较其人口学指标、疾病患病和生活行为指标以及人体测量指标的统计学差异；利用广义线性模型(generallinermodel，GLM)计算并比较两组人群连续性变量经过年龄调整、年龄和BMI调整或者多因素(含年龄、BMI、婚姻状况、受教育程度、现在吸烟、每月饮酒1次及以上)调整后的均值；利用多变量Logistic回归模型调整年龄、婚姻状况、受教育程度等混杂因素，探索绝经与心血管疾病及相关危险因素和代谢紊乱之间的关联关系，关联强度用OR值及其95%可信区间(confidenceinterval，CI)表示。统计学分析采用SPSS20.0软件，以上统计学分析采用双侧检验，显著水平α=0.05。

2结果

4 702个45～59岁女性研究对象中，未绝经女性1 769人，平均年龄(48.88±2.89)岁，已绝经女性2 933人，平均年龄(54.17±3.68)岁。对两组人群一般人口学信息、心血管疾病及心血管危险因素进行分组比较，未绝经和已绝经女性的婚姻状况和受教育程度差异没有统计学意义，已绝经女性心血管疾病、高血压、糖尿病或血糖升高、血脂异常、中心性肥胖的患病率，以及同时具有2种及以上心血管危险因素(cardiovascularriskfactors，CRFs，包含高血压、糖尿病或血糖升高、血脂异常、肥胖及中心性肥胖)的比例高于未绝经女性(P<0.05)，肥胖患病率在两组人群的差异没有统计学意义；每月饮酒1次及以上的行为发生率未绝经女性高于已绝经女性(P<0.05)，现在吸烟发生率在两组人群之间的差异没有统计学意义；对身体测量结果而言，已绝经女性的SBP、腰围的平均水平高于未绝经女性(P<0.05)，BMI的平均水平低于未绝经女性(P<0.05)，DBP的平均水平在两组人群间的差异没有统计学意义(表1)。

表2是以高血压、糖尿病或血糖升高、肥胖、血脂异常为结局指标，以绝经为影响因素，各自分别建立调整年龄、调整年龄与BMI以及调整多因素的Logistic回归模型的结果。绝经与高血压在经过3次因素调整后都存在正向关联关系(P<0.05)；绝经与同时具有2种及以上CRFs在调整年龄和BMI以及调整多因素后具备正向关联关系(P<0.05)；但是，绝经与糖尿病或血糖升高、肥胖及血脂异常的关联关系在经过多次调整后都不具备统计学意义。

采用GLM分别调整年龄、年龄与BMI以及调整多因素后，对SBP、DBP、BMI及腰围在未绝经与已绝经两类女性人群中的均值进行比较，主要结果见表3。调整年龄和BMI以及调整多因素后，已绝经女性人群的腰围均值大于未绝经女性，差异有统计学意义(P<0.05),但是SBP、DBP、BMI在两组间的差异均未显现出统计学意义。

表1　45～59岁未绝经与绝经女性一般人口学信息、心血管疾病患病及相关代谢紊乱的比较

CRFs,cardiovascularriskfactors;SBP,systolicbloodpressure;DBP,diastolicbloodpressure;BMI,bodymassindex.a,marriedreferstobeingmarriedwithspousepresentormarriedbutnotlivingwithspousetemporarilyforreasonssuchaswork;notmarriedreferstobeingseparated,divorced,widowed,nevermarried,cohabitated.b,cardiovasculardiseasereferstohavingahistoryofheartdiseaseorstroke.c,CRFsincludeshypertension,diabetesorhighbloodsugar,dyslipidemia,obesityandcentralobesity.

表2　绝经与常见心血管危险因素及代谢紊乱经年龄调整、年龄与BMI调整、多因素调整后的关联关系

BMI,bodymassindex;CRFs,cardiovascularriskfactors. *P<0.05,adjustedassociationsofmenopausewithcardiovascularrelatedmetabolicdisorders.a,adjustedforage,BMI,marriage,education,currentsmoking,drinkalcoholmorethanoncepermonth.b,CRFsincludeshypertension,diabetesorhighbloodsugar,dyslipidemia,obesityandcentralobesity.

SBP,systolicbloodpressure;DBP,diastolicbloodpressure;BMI,bodymassindex.a,adjustedforage,BMI,marriage,education,currentsmo-king,drinkalcoholmorethanoncepermonth. *P<0.05,comparedbetweenpremenopausalwomenandpostmenopausalwomen；1mmHg=0.133kPa.

使用多因素Logistic回归模型分析绝经及CRFs聚集数量与心血管疾病的关联关系(图1)，其中，绝经与心血管疾病呈显著统计学正相关(OR=1.34，95%CI：1.04～1.74，P<0.05)，但将心血管疾病具体拆分成脑卒中和心脏病两类疾病后，绝经与脑卒中(OR=2.18，95%CI：0.98～4.77，P>0.05)、心脏病(OR=1.24，95%CI：0.95～1.61，P>0.05)的关联关系无统计学意义。此外，本模型纳入的CRFs聚集数量与心血管疾病、脑卒中、心脏病的关联强度呈现递增关系，表现为个体同时具有CRFs的数量越多，与心血管疾病、脑卒中、心脏病的正向关联越强。

3讨论

中国人群心血管疾病的流行模式不同于西方发达国家[1]，对于不同性别，心血管疾病的发生发展也有区别。一项全国范围研究显示，20岁以上中国人群女性脑卒中和冠心病患病率分别为0.60%和0.51%，明显低于20岁以上男性人群(1.07%和0.74%)；但是50～59岁女性心血管疾病患病率较40～49岁女性增加4倍，而50～59岁男性心血管疾病患病率较40～49岁男性仅增加1.35倍，且70岁以上女性冠心病和脑卒中的患病率甚至已经超过同年龄段男性[2]。另有研究指出，中国女性脑卒中的发病年龄明显晚于男性[8]，提示女性人群的心血管疾病负担在老年人中更为集中。心血管疾病的发病、患病的性别差异将研究方向指向女性所特有的心血管危险因素：绝经。早期有研究观察到绝经后女性动脉粥样硬化的风险是未绝经女性的4倍[9]；近年，美国全国妇女健康研究(studyofwomen’shealthacrossthenation，SWAN)中对456名围绝经期女性进行跟踪随访，发现绝经后女性心脏脂肪成分比例明显增加[10]，认为绝经这一过程可以增加心血管疾病的发生风险。脑卒中与以冠心病为主的心脏病共有相同的危险因素且往往采用相似的临床手段进行治疗，本研究把脑卒中和心脏病统称为心血管疾病进行探索，发现45岁以上已绝经中国女性心血管疾病的患病率明显高于未绝经女性；调整年龄等人口学因素及常见心血管危险因素后，绝经与心血管疾病的正向关联关系具统计学意义(OR=1.34，95%CI：1.04～1.74，P<0.05)；将心血管疾病拆分成脑卒中和心脏病两类疾病后，绝经分别与脑卒中、心脏病的关联强度的OR值的95%置信区间偏向于大于1的一侧，但没有统计学意义，此差异可能由于脑卒中、心脏病各自的病例数量较少造成。本研究结果提示，绝经可能增加中国女性心血管疾病的发病风险，该结论与基于西方人群的研究结论一致[9-10]。

A, cardiovascular disease, refers to having a history of heart disease or stroke; B, stroke; C, heart disease. CRFs, refer to cardiovascular risk factors, in these models, including hypertension, diabetes or high blood sugar, dyslipidemia, obesity, central obesity, current smoking, drink alcohol more than once per month.图1　绝经及心血管危险因素聚集数量与心血管疾病关联的OR值(95% CI)Figure 1　Odds ratios (95%CI) of menopause and clustering number of other cardiovascular risk factors with cardiovascular diseases

绝经被认为先增加了女性人群心血管危险因素及相关代谢疾病的发生风险，再进一步增加心血管疾病发生的可能性。高血压是心血管疾病的重要危险因素之一，绝经对高血压的影响在世界范围内尚存在争议，一定数量的研究不支持绝经能导致高血压这一结论[5-6]。本研究在围绝经中国女性中探索了绝经与高血压以及SBP、DBP的关联关系，发现排除了年龄等重要混杂因素的影响后，已绝经中国女性的高血压患病率高于未绝经女性。对于另一重要心血管疾病相关代谢紊乱糖尿病而言，本研究未发现控制混杂因素后糖尿病或血糖升高在未绝经和已绝经人群的差异有统计学意义，与本课题组前期在局部地区中国人群中开展的研究结论一致[5]。

由于缺少血脂水平的实验室检测资料，无法探索本样本人群的血脂水平在女性围绝经期间的变化趋势，难以准确判断血脂异常的患病情况，但是，绝经能对血脂水平产生影响的结论已经在以往研究中得到较多证据支持，例如：血脂异常患病率在已绝经女性人群中明显增加[3, 5]，血清学指标中，三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平在绝经后明显上升[5]。从发生机制上看，研究者认为血脂的改变主要是受到雌激素水平下降的影响，这个变化在围绝经期就已经开始发生[3, 11]。除血脂变化之外，还有研究发现绝经能导致人体脂肪重新分布并向腹部堆积[4]，造成中心性肥胖。在本研究人群里，已绝经女性人群的腰围平均水平独立于年龄、BMI等因素，显著高于未绝经女性，同其他研究结论一致[4-5]，进一步提示女性在绝经后更容易发展成中心性肥胖，从而增加心血管疾病风险。

此外，Lejskova等[12]研究发现，已经具备某种心血管危险因素的女性在绝经后更容易合并发生另一种心血管危险因素，因此，绝经不仅增加了某一种心血管危险因素发生的可能性，还可能促使女性个体同时具有多种心血管危险因素。本研究将每个女性个体心血管危险因素(包括高血压、糖尿病或血糖升高、血脂异常、肥胖以及中心性肥胖)的数量进行统计并进行两组人群的比较，发现已绝经女性同时具有2种以上心血管危险因素的比例明显高于未绝经女性，在去除年龄等混杂因素的影响后，此种关系仍然存在，因此，绝经对个体心血管危险因素聚集数量的影响也可能是促进心血管疾病发生的一条途径。

综上，本研究通过对具有全国代表性的中国女性调查资料进行探索性分析，发现绝经与心血管疾病、高血压、腰围、同时具有多种心血管危险因素有关联关系，提示绝经将在老龄化的影响之外进一步加剧中老年女性人群的心血管疾病负担，增加心血管疾病患病风险。本研究为相关研究领域补充了基于中国人群的研究数据，为女性人群心血管疾病预防控制提供了科学依据。由于分析结论主要来自于横断面研究，还需要通过深入探索来进一步验证。

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(2016-02-21收稿)

(本文编辑：刘淑萍)

Relationship of menopause with cardiovascular disease and related metabolic disorders

HE Liu1, TANG Xun2, HU Yong-hua2△

(1.DivisionofNon-CommunicableDiseaseControl&CommunityHealth,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China; 2.DepartmentofEpidemiologyandBiostatistics,PekingUniversitySchoolofPublicHealth,Beijing100191,China)

ABSTRACTObjective： To explore the associations of menopause with cardiovascular disease (CVD) and related metabolic disorders (including hypertension, diabetes or higher blood sugar, obesity, dyslipidemia) in Chinese females aged 45-59 years . Methods: Data were acquired from a national cross-sectional survey conducted in 2013, China, which was also the second follow-up survey of China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS). In the study, 4 702 Chinese perimenopausal women aged 45-59 years were enrolled, including 1 769 premenopausal women and 2 933 postmenopausal women. Information was collected from questionnaires of health status and functioning and physical exa-mination. General liner models were employed to calculate age-adjusted or age-and-body-mass-index-adjusted or multiple-factor-adjusted means and their 95% confidence intervals (95% CIs) of cardiovascular risk factors (CRFs). The comparisons of CVD and its risk factors according to menopausal status, and calculation of adjusted odds ratios (ORs) and their 95%CIs for the associations of menopause with CVD and its risk factors were performed by multivariate Logistic regression models separately. Results: After adjustment for age and other confounders (including body mass index, marriage, education, current smoking, drink alcohol more than once per month), statistically significant associations of menopause with cardiovascular disease, which referred to having a history of heart disease or stroke in this study,were observed in the participants (OR=1.34,95%CI: 1.04-1.74); prevalence of hypertension (OR=1.42, 95%CI: 1.10-1.84), prevalence of CRFs clustering number≥2 (OR=1.31, 95%CI: 1.02-1.68) and average waist circumference level (87.11 cm, 95%CI: 86.81-87.42 cm in post-menopausal group vs. 86.41 cm, 95%CI: 85.99-86.84 cm in premenopausal group) were presented higher in postmenopausal group, compared with the premenopausal one. However, diabetes or higher blood sugar (OR= 0.96, 95%CI: 0.60-1.52), dyslipidemia (OR= 0.84, 95%CI: 0.59-1.20) and obesity (OR=1.06, 95%CI: 0.86-1.32) were not shown significantly statistically related to me-nopause, after excluding effect of age and other confounders. Conclusion: Postmenopausal women in China had worse CRFs profile than the premenopausal ones, which implied menopause might aggravate the CRFs epidemic and increase the risk of cardiovascular disease beyond effects of aging, which would increase the CVD burden during and after their middle ages.

KEY WORDSPerimenopause; Cardiovascular disease; Metabolic diseases

基金项目:国家自然科学基金(81573226, 81230066)、北京市自然科学基金(7162107)资助Supported by the National Natural Sciences Foundation of China (81573226, 81230066) and Beijing Natural Science Foundation (7162107)

[中图分类号]R181.32

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0448-06

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.013

△Correspondingauthor’se-mail,yhhu@bjmu.edu.cn

网络出版时间：2016-5-1213：25：35网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1325.014.html