余灿清，陈怡平，吕　筠，郭　彧，Paul Sherliker，卞　铮，周汇燕，谭云龙，陈君石，陈铮鸣，李立明,△

(1. 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京　100191；2. Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Oxford, OX37LF, United Kingdom；3. 中国医学科学院，北京　102308；4. 国家食品安全风险评估中心，北京　100022)

·论著·

中国30～79岁成人抑郁障碍与冠心病和脑卒中的关联

余灿清1，陈怡平2，吕筠1，郭彧3，Paul Sherliker2，卞铮3，周汇燕3，谭云龙3，陈君石4，陈铮鸣2，李立明1,3△

(1. 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京100191；2.NuffieldDepartmentofPopulationHealth,UniversityofOxford,Oxford,OX37LF,UnitedKingdom；3. 中国医学科学院，北京102308；4. 国家食品安全风险评估中心，北京100022)

[摘要]目的：了解中国30～79岁成人抑郁障碍与冠心病及脑卒中之间的关联。方法： 中国慢性病前瞻性研究于2004年至2008年在全国10个项目地区开展基线调查，收集了512 891名调查对象的人口社会学特征、行为生活方式、常见慢性疾病史及其家族史，以及通过WHO简版复合性国际诊断访谈表(composite international diagnostic interview-short form，CIDI-SF)诊断12个月内抑郁发作(major depressive episodes，MDE)情况。体格检查获得的身高和体重用来计算调查对象的体质指数，采用χ2检验和t检验比较不同MDE状态之间的基本特征，通过非条件Logistic回归模型计算不同抑郁状态与冠心病、脑卒中之间的比值比(OR)及其95%可信区间(95% CI)。结果： 共有3 281人(0.6%)在12个月内抑郁发作，15 472人(3.0%)自报患有冠心病，8 884人(1.7%)自报患有脑卒中。抑郁障碍与冠心病和脑卒中患病风险升高有关，年龄和性别调整后的OR值及其95%CI分别为1.80(1.53～2.12)和2.53(2.09～3.05)，进一步调整其他潜在混杂因素后，抑郁障碍与冠心病和脑卒中的OR值分别为1.83(1.54～2.18)和2.19(1.79～2.69)，此外，性别和抑郁障碍与脑卒中患病风险的关联存在交互作用(P=0.013)，在两者联合分析中发现，男性MDE患者的脑卒中患病风险最高(OR=5.02，95% CI=3.70～6.82)。结论： 中国成人抑郁障碍与冠心病和脑卒中患病风险升高可能有关，但需要在前瞻性研究中进一步证实。

[关键词]抑郁症；冠心病；卒中；横断面研究

心血管疾病是常见的慢性疾病，以冠心病和脑卒中等为典型代表，是当今全球首位死因。抑郁障碍(majordepressiondisorder)是最为常见的心理障碍之一，它不仅改变患病个体的生活和社会功能，还常与多种疾病共存，降低其治疗依从性，导致预后不良甚至死亡。2010年全球疾病负担研究中，抑郁症居精神和物质使用障碍首位，占40.5%[1]。

现有研究证据表明，抑郁障碍与心血管疾病存在双向关系，两者往往同时存在，抑郁障碍导致心血管疾病风险增加，而后者的发生反过来加重抑郁等精神问题[2]。近年来，大量系统综述总结和分析了抑郁障碍与冠心病、脑卒中等心血管疾病之间的关系[3-6]，但纳入的研究绝大部分来自西方国家。最近国内有学者报道抑郁障碍与高血压、冠心病[7]和脑卒中[8]关联，但这些研究主要研究对象都是医院门诊或住院的老年病例，研究样本量较小，往往无法进行深入探讨和分析。本研究利用中国慢性病前瞻性研究项目(ChinaKadooireBiobank，下简称CKB项目)基线调查的数据，在大规模的、基于社区一般人群中分析我国成人抑郁障碍与冠心病和脑卒中的关系。

1资料与方法

1.1研究对象

研究对象来自CKB项目在2004年至2008年开展的一次横断面调查[9-11]，CKB项目的调查对象来自于全国10个项目地区，包括5个城市地区(山东省青岛市李沧区、黑龙江省哈尔滨市南岗区、海南省海口市美兰区、江苏省苏州市吴中区、广西壮族自治区柳州市)和5个农村地区(四川省彭州市、甘肃省天水市麦积区、河南省辉县、浙江省桐乡市、湖南省浏阳市)。在社区招募30～79岁成人完成电脑辅助的面对面问卷调查、体格检查和血液样本的收集。本研究对512 891名有完整基线调查数据的调查对象进行分析。

本研究开始前分别获得英国牛津大学和中国疾病预防控制中心伦理委员会审查批准(025-04,005/0224)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

基线问卷调查内容包括3类：(1)一般人口学信息：年龄、性别、受教育程度(未正规上学、小学、初中、高中、大专、大学及以上)、婚姻状况(已婚、分居/离婚、丧偶、从未结婚)、家庭年收入(<1.0万元/年、1.0～1.9万元、2.0～3.4万元、≥3.5万元)；(2)日常行为生活方式：吸烟(从不吸烟、偶尔吸烟、戒烟、吸烟)、饮酒(从不饮酒、偶尔饮酒、戒酒、饮酒)、体力活动[metabolicequivalentoftask-h/d,MET-h/d]；(3)经乡/区级或以上医院诊断的常见慢性疾病(冠心病、脑卒中、糖尿病、高血压等)及家族史。体格检查包括身高、体重、血压和肺功能情况，并计算体重指数(bodymassindex，BMI)。

调查对象过去12个月抑郁障碍情况通过抑郁症状筛查问题和WHO简版复合性国际诊断访谈表(compositeinternationaldiagnosticinterview-shortform，CIDI-SF)[12]的抑郁问卷(CIDI-A问卷)联合进行评价。首先，通过筛查问卷了解对象过去一年内出现抑郁症状(包括情绪低落、兴趣缺乏、丧失食欲和自罪自责)，然后对自报出现上述任何1项的调查对象进一步完成CIDI-A问卷，了解过去一年里抑郁发生的详细信息。根据美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)的标准，判断调查对象是否有抑郁发作(majordepressivedisorder，MDE)。关于CIDI-A问卷内容和评价方法详见本课题组已发表的文献[13]。

1.3统计学分析

采用均数或频数(构成比)描述不同抑郁状态的调查对象的基本特征，采用卡方检验、t检验比较组间的差异。采用非条件Logistic回归模型计算不同抑郁状态与冠心病、脑卒中患病风险的比值比(OR)及其95%可信区间(95% CI)。根据不同基本特征进行亚组分析，比较两者关联效应的大小，并评价是否存在交互作用。所有数据分析使用SAS9.3软件，假设检验水平设定为α=0.05。

2结果

本研究纳入分析512 891名研究对象，平均年龄(51.5±10.7)岁，男性占41.0%，其中有3 281人在过去12个月出现过MDE，占0.6%。从表1可以看出，MDE患者多为女性，来自农村，受教育程度低，家庭年收入低，在婚比例低，吸烟、饮酒比例低，体力活动水平低，但自报糖尿病、高血压以及心脏病和脑卒中家族史比例高(所有P<0.001)。

所有研究对象中15 472人自报患有冠心病，患病率为3.0%；8 884人自报脑卒中，现患率为1.7%。过去12个月曾发生过MDE者的冠心病和脑卒中现患率均高于无抑郁发作者，分别为4.9% vs. 3.0%和3.5% vs. 1.7%(表2)。调整年龄和性别后，两种疾病对应的OR值及其95%CI分别为1.80(1.53～2.12)和2.53(2.09～3.05)。模型进一步调整其他社会人口学特征、吸烟、饮酒和体力活动，以及BMI、高血压、糖尿病及家族史等因素后，抑郁障碍与冠心病和脑卒中的关联未发生明显改变，OR值分别为1.83(1.54～2.18)和2.19(1.79～2.69)。

调整上述所有因素后，不同基线特征下抑郁障碍与冠心病患病风险之间的关联见表3。各特征下不同亚组之间效应大小不尽相同，但未发现其异质性(所有的异质性检验P值均>0.05)。表4列出脑卒中亚组分析的结果显示，性别对两者之间的效应存在修饰作用，男性的关联强度明显高于女性(异质性检验P值分别为0.013)。

进一步联合分析发现了性别与抑郁障碍在脑卒中发病风险中的乘法交互作用(P=0.013)。图1可以看出，与女性未发生MDE者相比，男性未发生MDE者和女性发生MDE者发生脑卒中的风险分别升高到1.70倍和1.76倍，而男性MDE患者的风险升高到5.02倍(调整后OR=5.02，95% CI为3.70～6.82)。

3讨论

本研究利用大规模、社区人群调查数据，发现了中国成人抑郁障碍者患冠心病的风险增加83%，脑卒中发病风险增加119%，而且这些关联不能被已知的危险因素进行解释，此外，研究还发现性别在抑郁障碍对脑卒中的效应存在修饰作用，这为心血管疾病人群的重点预防和控制提供了依据。

Squares represent theodds ratios (OR) and vertical lines represent the corresponding 95% confidence intervals (95% CI).MDE, major depressive episodes. “Female and MDE(-)” was used as the reference group. Adjusted for age, gender, marital status, household income, education, region, smoking status, alcohol consumption, physical activity, BMI, hypertension, diabetes, and family history of stroke.图1　性别与抑郁障碍对脑卒中患病的交互作用分析Figure 1　Interaction analysis between gender and major depressive disorder on prevalent stroke

关于抑郁障碍与心血管疾病(包括冠心病和脑卒中)共患关系已被流行病学研究证实。VanderKooy等[5]对1966年至2005年开展的28个关于抑郁障碍和心血管疾病患病之间的流行病学研究进行了系统综述，结果发现抑郁障碍能增加各种心血管疾病的风险，其中冠心病、脑卒中合并后的OR值及95% CI分别为1.48(1.29～1.69)和1.43(1.17～1.75)。两项Meta分析综合了近年来25项研究抑郁障碍与冠心病之间的关联[3-4]，得到的结果近似，分别为1.64(1.29～2.08)和1.64(1.41～1.90)。2011年Pan等[6]对28项前瞻性研究进行系统综述，发现抑郁障碍可导致脑卒中发病风险增加45%(HR=1.45，95% CI为1.29～1.63),但鲜有在中国人群中研究抑郁障碍与冠心病和脑卒中关系的报道，本研究发现了中国成人中抑郁障碍与冠心病和脑卒中有统计学显著性的正向关联。

现有研究显示，抑郁障碍与心血管疾病之间的关联是双向的[14]，两者之间的生物学机制与全身免疫激活，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进，动脉硬化和内皮功能障碍有关[15],其次，行为学机制也能部分解释两者之间的关联，吸烟、饮酒、少体力锻炼、膳食习惯改变等不健康方式在抑郁患者中更为常见，此外，抑郁患者往往对其他疾病治疗的依从性较低，缺少社会支持，这些因素都导致心血管疾病风险增加[16]。

表1　不同抑郁状态研究对象的基本特征比较

Dataareshownasn(%),ormeaniftheunitisspecified.Thedifferencesbetweendifferentdepressivestatusforbaselinecharacteristicsarestatisticallysignificant(allPvaluesare<0.001).MDE,majordepressiveepisode;BMI,bodymassindex;MET,metabolicequivalentoftask.

表2　过去12个月不同抑郁状态与现患冠心病和脑卒中之间的关联

Model1,adjustedforageandgender;model2,model1plusadjustmentforstudyregion,maritalstatus,education,householdincome,smokingstatus,alcoholconsumption,physicalactivity;model3,model2plusadjustmentforBMI,hypertension,diabetes,andfamilyhistoryofheartdiseaseorstroke.MDE,majordepressiveepisode;CHD,coronaryheartdisease.

表3　抑郁障碍与冠心病关联的亚组分析

Adjustedforage,gender,maritalstatus,householdincome,education,region,smokingstatus,alcoholconsumption,physicalactivity,BMI,hypertension,diabetes,andfamilyhistoryofheartdiseaseexceptforthestratificationfactor.BMI,bodymassindex;MET,metabolicequivalentoftask;OR,oddsratio;CI,confidenceinterval.

表4　抑郁障碍与脑卒中患病关联的亚组分析

Adjustedforage,gender,maritalstatus,householdincome,education,region,smokingstatus,alcoholconsumption,physicalactivity,BMI,hypertension,diabetes,andfamilyhistoryofstrokeexceptforthestratificationfactor.BMI,bodymassindex;MET,metabolicequivalentoftask;OR,oddsratio; CI,confidenceinterval.

值得一提的是，本研究经亚组分析和联合分析发现，抑郁障碍与脑卒中的关联效应强度男性高于女性，男性MDE患者发生脑卒中的风险升高。尽管女性抑郁障碍的发病率高于男性[13]，但男性发生脑卒中的风险高于女性[17]，从而出现男性MDE患者具有更高的脑卒中患病风险的现象。研究显示，男性发生MDE后更容易改变服药习惯或增加饮酒[13]。这不仅可能造成患者药物滥用和酒精依赖，从而导致男性抑郁患者自杀[18]，而且影响同时患慢性病的治疗和控制，进一步导致心血管疾病的发生和死亡。

本研究通过大样本的人群调查，采取严格的质量控制措施，获得了流行病学资料，使得分析能控制更多混杂因素，得到的结果更加准确。但本研究也存在局限性：首先，本研究利用一次性横断面调查资料进行分析抑郁障碍发生与冠心病和脑卒中患病之间的关联，因此无法区分MDE与疾病患病的时间先后顺序，不能确定其因果关系；其次，本研究人群MDE过去12个月的患病率仅为0.6%，低于Lee等[19]在北京和上海的调查结果(1.8%)和Bromet等[20]在深圳的调查结果(3.8%)，分析其主要原因与调查对象的招募方式有关，CKB项目的基线调查通过自愿参与方式在社区招募志愿者，而MDE患者往往主动参与现场调查的意愿较其他人低。本研究旨在分析MDE患者与冠心病和脑卒中之间的关系，尽管MDE患者比例较低，但CKB项目基线调查收集的样本量大，足以获得满足此次分析的MDE病例数。

综上所述，本研究发现中国人群中抑郁障碍与冠心病和脑卒中的患病风险增加有关，并且年龄和性别在抑郁障碍与脑卒中关联中的效应修饰作用。本研究结果为慢性病综合防治应关注精神卫生提供了依据，鼓励在社区卫生服务中心或其他基层医疗机构进行抑郁障碍筛查，促进精神疾病的“三早”工作，确定重点干预人群，为心血管疾病的基层防治提供新思路。同时，本研究可作为CKB项目长期随访的基础，今后需要进一步探讨我国人群中抑郁障碍与冠心病、脑卒中以及其他心血管疾病之间的前瞻性关联。

(志谢：感谢所有参加CKB项目的队列成员与各项目地区的现场调查队调查员、项目管理委员会、国家项目办公室、英国牛津协作中心和10个项目地区办公室的工作人员。)

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(2016-02-22收稿)

(本文编辑：王蕾)

Major depressive disorder in relation with coronary heart disease and stroke in Chinese adults aged 30-79 years

YU Can-qing1, CHEN Yi-ping2, LV Jun1, GUO Yu3, Paul SHERLIKER2, BIAN Zheng3, ZHOU Hui-yan3, TAN Yun-long3, CHEN Jun-shi4, CHEN Zheng-ming2, LI Li-ming1, 3△

(1.DepartmentofEpidemiologyandBiostatistics,PekingUniversitySchoolofPublicHealth,Beijing100191,China; 2.NuffieldDepartmentofPopulationHealth,UniversityofOxford,OxfordOX37LF,UnitedKingdom; 3.ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing102308,China; 4.NationalCenterforFoodSafetyRiskAssessmentofChina,Beijing100022,China)

ABSTRACTObjective：To investigate the associations of major depressive disorder with coronary heart disease (CHD) and stroke in Chinese adults aged 30-79 years. Methods:In 2004-2008, China Kadoorie Biobank was conducted in 10 geographically defined regions (5 urban and 5 rural) of China. A total number of 512 891 participants aged 30-79 years were recruited in the baseline survey. A laptop-based electronic questionnaire was administrated face-to-face by trained health workers, collecting the general demographic and socio-economic status, dietary and other lifestyle behaviours (e.g. smoking, alcohol drinking, physical activity), medical history and family history of common chronic diseases. Major depressive episodes (MDE) in the past 12 months were assessed with the World Health Organization composite international diagnostic interview-short form (CIDI-SF). The physical measurements included the heights and weights, which were used to calculate the body mass indexes (BMI).Chi squared and t test were used to compare the differences in participants characteristics according to their major depressive disorder. Logistic models were employed to estimate the odds ratios (OR) and 95% CI of their major depressive disorder with prevalent coronary heart disease and stroke.Results: Among the 512 891 participants, 3 281 (0.6%) showed an MDE in the preceding 12 months, 15 472 (3.0%) reported prevalent CHD, and 8 884 (1.7%) reported prevalent stroke. Major depressive disorder was significantly associa-ted with an increased risk of CHD and risk of stroke. Age-and gender-adjusted ORs (95% CI) were 1.80 (1.53-2.12) for CHD and 2.53 (2.09-3.05) for stroke. The associations were significant after further adjustment for potential confounders, such as other socio-demographic status, smoking, alcohol drinking, physical activity, and BMI, prevalent hypertension, diabetes as well as family history of cardiovascular diseases (OR=1.83, 95% CI=1.54-2.18 for CHD; OR=2.19, 95% CI=1.79-2.69 for stroke). Moreover, gender significantly interacted with MDE on prevalent stroke (P for multiplicative interaction=0.013). The men with an MDE in the past 12 months had the highest risk of stroke in the joint analyses of gender and depression disorder (OR=5.02, 95% CI=3.70-6.82). Conclusion:The findings from this large cross-sectional study suggest that the presence of MDE is a risk factor for both CHD and stroke in Chinese adults aged 30-79 years, but further prospective studies are warranted to validate the results.

KEY WORDSDepressive disorder; Coronary disease; Stroke; Cross-sectional studies

基金项目:国家自然科学基金(81202266，81390541)、香港Kadoorie Charitable Foundation、英国Wellcome Trust(088158/Z/09/Z)资助 Supported by the National Nature Science Foundation of China (81202266, 81390541), Kadoorie Charitable Foundation Hong Kong and Wellcome Trust UK (088158/Z/09/Z)

Corresponding author△’s e-mail, lmlee@pumc.edu.cn

[中图分类号]R181.32

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0465-07

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.016

网络出版时间：2016-5-1815：21：18网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160518.1521.018.html