满塞丽麦，郭　岩

(北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系，北京　100191)

·论著·

中国5岁以下儿童营养不良的社会决定因素研究

满塞丽麦，郭岩△

(北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系，北京100191)

[摘要]目的： 了解中国5岁以下儿童营养不良与社会决定因素的关联程度，为制定进一步改善儿童营养不良的社会政策提供依据。方法： 从中国居民健康和营养调查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)1991-2011年的纵向数据中提取2 434名5岁以下儿童，使用世界卫生组织igrowup软件计算儿童营养不良率，使用多因素非条件Logistic回归分析营养不良与社会决定因素的关联。结果： 20年间儿童整体低体重率和生长迟缓率分别下降了64.8%和67.8%，儿童低体重和生长迟缓得到显著改善。消瘦率一直维持在较低水平，女童营养不良率的降低幅度大于男童。非社会经济因素中，母亲身高低、儿童蛋白质摄入不足是营养不良的危险因素。社会决定因素中，居住在西部和中部、居住地城市化水平低、家庭收入低、母亲教育水平低是儿童营养不良的危险因素。结论： 为进一步改善儿童营养不良和缓解儿童健康不公平，需要重视儿童营养不良背后的社会决定因素，完善并实施改善儿童营养相关的社会政策，包括关注孕产妇和儿童的膳食营养、提高家庭生活水平和母亲教育水平、平衡地区间发展差距和资源分配等。

[关键词]营养不良；儿童；健康的社会决定因素；政策制定

5岁以下儿童正处在体格和智力发育的关键时期，这一时期内发生营养不良不仅损害儿童期的生长发育及健康，也将对儿童成年后的健康状况造成不可逆转的影响。根据联合国儿童基金会制定的儿童营养不良成因的概念框架，儿童期营养不良除受到生物学因素(膳食摄入不足和儿童期疾病)的直接影响，还受到根本原因(家庭经济状况、教育水平、社会经济发展、政治环境等)的深层影响。这些根本原因被世界卫生组织定义为健康的社会决定因素(social determinants of health)[1-2]。

健康的社会决定因素是由社会分层不同和社会条件不同所产生的影响健康的因素，是导致疾病“原因的原因”，健康不公平现象在很大程度上均与健康的社会决定因素有关。近年来在研究疾病的成因时，人们已从分析疾病的直接因素拓展到了探索健康相关的社会决定因素。由于处理健康相关的社会决定因素能够从根本上促进健康并缓解健康不公平，研究健康问题背后的社会决定因素越来越受到人们的关注，尤其是家庭和地区层面的社会决定因素。在当今的社会背景下，仅处理生物学直接因素已经不能满足当前改善儿童营养水平的需要[3-4]，处理社会决定因素会对儿童营养促进产生长远而显著的影响，实施处理社会决定因素的社会政策以改善儿童营养状况已成为当前十分必要的营养促进措施。

自上世纪50年代以来，我国通过实施扶贫开发、发展农业、普及教育等社会政策对儿童营养促进产生了一定的积极影响，但中国儿童营养不良与社会决定因素之间的关联程度尚不清楚，不利于后续通过实施相关社会政策以改善儿童营养和健康。为了解中国儿童营养不良与社会决定因素之间的关联，为开发进一步改善儿童营养不良的社会政策提供依据，本研究使用中国健康与营养调查(Chinese Health and Nutrition Survey,CHNS)1991-2011年的追踪数据，对5岁以下儿童的营养不良及其主要社会决定因素进行分析。

1资料与方法

1.1资料来源

资料来自中国疾病预防控制中心营养与食品安全所与美国北卡罗来纳大学人口中心合作开展的中国健康与营养调查数据，该调查考虑到样本在不同经济发展水平、不同膳食结构的地区分布，选取了北京、辽宁、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和贵州9个省(自治区)，于1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年共进行了9轮追踪调查，抽样原则为分层多阶段整群随机抽样。调查将9个省(自治区)作为一层，在每个省(自治区)又按照地区经济水平将城市分为大城市、中小城市两类，将农村分为高、中、低收入县三类。在每个城市或县，按照多阶段整群随机抽样的原则确定4个调查点(居委会或村)，每个调查点随机抽取20个居民户，户内的每个家庭成员均属于调查对象。同一轮调查中各省(自治区)的实际调查人数基本相等，每轮调查涉及约4 400户家庭和约26 000名家庭成员。采用问卷调查式方法收集资料，涉及4个方面的内容：家庭信息、成人和儿童信息、膳食调查、体格检查。采用连续3 d、24 h个人膳食回顾法和家庭食物称重法，收集3 d的家庭食物消耗情况及3 d个人膳食情况，并对研究对象进行精确的体格测量。

1.2研究对象

研究对象为参加调查的5岁以下儿童，将体格测量、社会经济指标等重要变量缺失的儿童剔除，最终实际纳入分析的研究对象共2 434人。1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年8轮的调查人数分别为767、512、264、229、164、131、150和217人。

1.3分析指标

使用国际上公认且普遍应用的儿童营养评价方法，即综合低体重、生长迟缓、消瘦来评价群体儿童生长发育和营养状况。参照2006年4月世界卫生组织公布的《儿童生长标准》，使用igrowup软件计算儿童的年龄别体重Z评分(WAZ)、年龄别身长Z评分(HAZ)和身高别体重Z评分(WHZ)。

Z评分的计算公式为：Z=(身高或体重的测量值-身高或体重参考标准的中位数)/身高或体重参考标准的标准差。低体重、生长迟缓和消瘦的诊断标准分别为WAZ<2，HAZ<2或WHZ<2[5]。

回归分析因变量为儿童是否患任何一种营养不良。非社会经济因素自变量包括：个人因素，即儿童性别(男、女)、月龄(0～11、12～23、24～35、36～47、48～59个月)；遗传因素，以母亲的身高(<155 cm、≥155 cm)反映儿童的遗传禀赋；膳食因素，即儿童3 d平均摄入蛋白质和能量的水平(≥推荐摄入标准、<推荐摄入标准)。社会经济因素自变量包括：家庭年人均收入(以四分位数划分)，父母教育水平(文盲和小学、中学和大学)，居住地区(东部、中部、西部)和居住地城市化水平(高、中、低)。

1.4数据处理方法

使用世界卫生组织igrowup软件计算儿童的Z评分和营养不良率，使用SPSS 13.0软件采用多因素非条件Logistic回归后退法筛选有统计学意义的自变量，分析儿童营养不良与社会决定因素的关联。利用回归系数exp (β)即OR值(95%CI)评价相关非社会经济因素、社会决定因素与儿童营养不良的关联程度。以P<0.05为差异有统计学意义，将调查年份作为控制变量纳入回归分析中。

2结果

2.1研究对象的基本情况

研究对象的基本情况见表1。2 434名5岁以下的儿童中，男童1 340名，女童1 094名。按月龄分组后，0～11月龄组57人，12～23月龄组235人，24～35月龄组602人，36～47月龄组669人，48～59月龄组871人。按居住区域分组后，东部721人，中部966人，西部747人。

表1　研究对象的基本情况

2.2儿童营养不良的状况和趋势

由表2可见，1991年儿童整体低体重率和生长迟缓率分别为9.1%和32.9%，2011年分别下降为3.2%和10.6%，下降幅度达64.8%和67.8%，同期的儿童整体消瘦率无明显下降。1991年男童和女童的低体重率分别为7.9%和10.5%，2011年分别下降至5.2%和1.0%，女童的低体重率降低幅度更大。1991年男童和女童的生长迟缓率分别为34.4%和31.1%，2011年分别下降至13.8%和6.9%，降低幅度分别为59.9%和77.8%，女童的生长迟缓率下降更为明显。男童和女童的消瘦率变化不大，女童消瘦率基本稳定在4%以下，男童消瘦率除2006年较高，为8.0%以外，其余各年均低于5%。

表2　各类型儿童营养不良率

2.3儿童营养不良的单因素分析

因变量为是否患营养不良的二分类变量(患三种类型营养不良中的任何一种记为是，否则为否)，对儿童营养不良的影响因素进行单因素分析，自变量包括非社会经济因素(儿童性别和年龄、母亲身高、儿童蛋白质和能量摄入情况)和社会决定因素(儿童家庭收入、父母教育水平、居住地区、居住地社区城市化水平)。

儿童营养不良的单因素分析结果见表3。在非社会经济因素中，儿童从小到大各月龄组的营养不良率以0～11月龄组最低，为19.3%，其他各月龄组的营养不良率均高于25%，但月龄对是否患营养不良无统计学意义(P=0.289)。母亲身高低于155cm组的儿童营养不良率为40.9%，比母亲身高高于155cm组的儿童高22.3%，母亲身高对儿童营养不良有统计学意义(P<0.001)。能量摄入未达推荐摄入量组和达到推荐摄入量组的营养不良率分别为28.8%和26.7%，能量摄入对营养不良无统计学意义(P=0.251)。儿童蛋白质摄入未达推荐摄入量组和达到推荐摄入量组的营养不良率分别为33.5%和24.7%，蛋白质摄入对营养不良有统计学意义(P<0.001)。

在社会决定因素中，父母教育水平较低组的营养不良率分别为33.5%和36.9%，而父母教育水平较高组分别为26.2%和22.2%。家庭收入由最高组到最低组的营养不良率依次升高，分别为14.0%、24.3%、34.1%和39.4%，最高组比最低组高25.4%。营养不良率在东、中、西部分别为14.3%、27.5%和41.4%，西部是东部的2.9倍。在居住地城市化水平高、中、低组中，营养不良率分别为17.1%、26.7%和39.6%，低组是高组的2.3倍。经检验，所有社会决定因素均对儿童营养不良有统计学意义(P<0.05)。

表3　儿童营养不良的单因素分析

RNI,recommendednutritionalintake.

2.4儿童营养不良社会决定因素的多因素回归分析

在单因素分析的基础上，将有关非社会经济因素和社会决定因素纳入非条件Logistic回归方程进行多因素分析，结果见表4。与儿童营养不良有显著关联的非社会经济因素包括反映儿童遗传禀赋的自变量——母亲身高低于155cm(OR=2.001, 95% CI: 1.637～2.446)和反映儿童膳食情况的自变量——蛋白质摄入水平不达标(OR=1.392, 95% CI: 1.354～1.706)。与儿童营养不良有显著关联的社会决定因素包括母亲教育水平低(OR=1.333, 95% CI: 1.097～1.670)、家庭收入低(OR=1.629, 95% CI: 1.140～2.329)和家庭收入较低(OR=1.418, 95% CI: 1.002～2.008)、居住在西部(OR=3.160, 95% CI: 2.391～4.177)和中部(OR=1.876, 95% CI: 1.435～2.452)、居住地城市化水平低(OR=1.518, 95% CI: 1.138～2.024)，其中对儿童营养不良影响最大的社会决定因素依次为居住在西部(β=1.151)、家庭收入最低(β=0.488)和居住地城市化水平低(β=0.417)，父亲教育水平与儿童营养不良无显著关联。

3讨论

本研究结果显示，1991-2011年5岁以下儿童整体低体重率和生长迟缓率均显著下降，中国儿童的低体重和生长迟缓问题得到了显著改善，其中2011年儿童整体低体重率和生长迟缓率已下降至3.2%和10.6%，而国家食物与营养监测系统的调查结果显示，2010年低体重率和生长迟缓率为3.6%和9.9%[6]，国外的研究结果则显示，2011年中国的中、重度生长迟缓率已下降至9%～13%[7]，据此可见，本研究结果与国内外研究结果呈现一致性。据2012年联合国儿童基金会的儿童报告显示，中国5岁以下儿童的低体重率、生长迟缓率和消瘦率均低于发展中国家同时期的整体水平[8]，东亚和太平洋地区儿童营养改善的显著成就也在很大程度上源于中国促进儿童营养取得的进展[7]，中国儿童营养不良的显著改善对本国儿童的健康状况和世界儿童的健康公平都有着十分重要的意义。

世界卫生组织指出，在低收入国家，营养不良常由“贫困综合征”引起并互为因果。“贫困综合征”指家庭收入低，家庭规模大，受教育水平低，难以获得食物、清洁的饮用水、卫生设施、孕产妇与儿童健康保健，即家庭社会经济地位低下，而贫困和家长教育匮乏是儿童营养不良的最主要社会决定因素[9-12]，本研究亦有此发现。家庭收入高有利于儿童获得丰富营养的食物[13-14]，对儿童增加能量的摄入有积极影响[15]，且意味着较易获得良好的儿童保健而减少罹患疾病的风险，而膳食和疾病恰恰是最直接导致儿童营养不良的因素。国内有研究发现，家庭年均收入对儿童低体重和生长迟缓的归因危险度在15%～20%，每增加年人均收入100元，营养不良患病率可降低15%～20%[16]。母亲是儿童喂养的主要决定者和执行者，文化程度高的母亲在家庭中地位较高，能有更多的主动性和决定性来合理调动和使用家庭经济收入，以保障儿童获得充足、平衡的膳食营养。以上研究结果带来的提示是，开展儿童营养促进工作应该与扶贫开发和重视妇女教育工作紧密结合起来，通过提高家庭生活水平和母亲文化素质将会对减少儿童营养不良的发生产生积极作用。近两年，中国政府开始开展“精准扶贫”工作，帮扶特困儿童改善营养不良正是该项工作的重点之一，而儿童营养状况也被列入中国多维贫困指数之一，以识别和帮助贫困儿童脱离营养不良。

表4　儿童营养不良社会决定因素的Logistic多因素分析

RNI,recommendednutritionalintake.

宏观的社会经济发展水平对儿童营养不良的影响是巨大的。一项针对发展中国家的研究表明，由于地区间社会经济水平的不同，地区间儿童低体重率存在很大的差异。如果不同经济水平的各地区均有相同的低体重率，则低体重儿童数将减少3 750万人，而如果所有发展中国家经济水平均提高到发展中国家最高水平，则儿童低体重发生率要低65%[17]，可见社会经济对儿童营养状况作用之显著。本研究发现，生活在西部和中部、居住地社区城市化水平低是营养不良的重要危险因素，提示中国儿童营养和健康在地区间存在着较大不公平，营养不良问题在社会经济不发达和城市化水平低下的地区十分恶劣，这一结论与国内其他研究相同[18-19]。之所以落后地区的儿童营养不良负担最重，除因经济水平低和基础设施差以外，也与这些地区大量留守儿童的生存现状有关，这些弱势儿童的营养状况十分堪忧。据统计，2009年农村留守儿童的生长迟缓率和低体重率约为非留守儿童的1.5倍，而2010年农村5岁以下留守儿童已达2 342万，在农村留守儿童中占38.37%，比2005年增加了757万[20]。因此，为了进一步降低儿童营养不良率，需要继续以社会经济发展落后和城市化水平低的地区为重点，将留守儿童作为优先干预对象，因地制宜地开发营养改善措施，此外，应在宏观层面促进地区间发展均衡和资源分配均衡，制定落后地区的优惠政策和面向落后地区儿童的福利政策，以缩小地区间儿童营养和健康的不公平差距。

此外，本研究验证了生物学直接因素——遗传禀赋和膳食因素与儿童营养不良存在关联，这与其他研究的结果一致[21-22]，提示中国仍应把改善孕妇及哺乳母亲的营养状况、促进儿童膳食摄入和膳食平衡作为促进儿童营养的基本切入点。

综上所述，为进一步改善儿童营养和促进儿童健康，中国应该响应世界卫生组织提出的在一代人的时间内弥合儿童营养和健康差距的号召，重视儿童营养不良背后的社会决定因素，通过完善改善儿童营养相关的社会政策来提高儿童生活水平和母亲知识水平，并通过平衡地区间发展差距和资源分配来缩小儿童营养和健康的不公平。

本研究的局限性：CHNS数据中身高、体重数据完整的5岁以下儿童的样本量较少，研究者在剔除社会决定因素数据缺失的个体后，样本量再次减少，这导致了本研究样本量较小，在结果的代表性方面存在一定局限性，结论尚不能完全代表中国的情况。考虑到这个问题，经查阅相关研究和报告，发现本研究的分析结果与同类研究和报告的结果比较相近，可以认为样本量较小造成误差和偏移的可能性较低，且考虑到调查地区的分布情况以及严格的质量控制，可认为本次调查结果有一定的参考意义。我们将在未来的研究中通过现场调查获得高质量的一手数据展开研究，专注于调查研究儿童早期营养状况与社会决定因素间的关联。

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(2016-02-19收稿)

(本文编辑：任英慧)

Research on the social determinants of malnutrition among children under the age of 5 in China

MAN Sai-li-mai, GUO Yan△

(Department of Health Policy and Administration, Peking University School of Public Health, Beijing 100191, China)

ABSTRACTObjective： To understand the relationship between child malnutrition and social determinants among children under the age of 5 in China, and to provide evidence and useful information to help policy makers develop social policies to improve child nutritional status. Methods: Information of 2 434 children aged 0-5 was extracted from year 1991 to 2011 longitudinal survey data in the China Health and Nutrition Survey (CHNS) was extracted for analysis. Child underweight, child stunting, and child wasting were defined using World Health Organization Child Growth Standards for weight-for-age, height-for-age, and weight-for-height. Weight-for-age values, height-for-age values or weight-for-height values below 2 standard deviations were considered as underweight, stunting and wasting. World Health Organization igrowup software was used to calculate the prevalence of child underweight, child stunting, and child wasting. Multivariate Logistic regression model was used to analyze the relationship between child malnutrition and social determinants (household income, parents’ educational level, living regions, and communities’ urbanization level). Results: The prevalence of child underweight and child stunting were decreased by 64.8% and 67.8%, respectively from 1991 to 2011, while the prevalence of child wasting had remained at a relatively low level (below 5%). The problem of child underweight and stunting had been significantly resolved in China. Female children had better outcomes than male children on improving nutritional status. Among all the non-socio-economic determinants of child malnutrition, children with low height mother and children had inadequate protein intake were both risk factors of malnutrition. The social determinants significantly associated to child malnutrition included: living in the western regions and central regions, living in low level urbanization communities, with low household incomes, and low maternal educational levels. Conclusion: In order to further decrease the prevalence of child malnutrition and alleviate the inequity of child health, we should pay more attention to the social determinants behind child malnutrition. Besides, social policies beneficial to child nutrition promotion need to be taken urgently, the important social policies suggested by the researchers included focusing on maternal and child dietary intake, improving household economic situation, improving maternal educational level, and balancing economic development and resource distribution between different regions in China.

KEY WORDSMalnutrition; Child; Social determinants of health; Policy making

基金项目:中英全球卫生支持项目(GHSP-CS-OP1-02)资助 Supported by the China UK Global Health Support Programme (GHSP-CS-OP1-02)

[中图分类号]R197

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0418-06

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.008

△ Corresponding author’s e-mail, guoyan@bjmu.edu.cn

网络出版时间：2016-5-1213：33：00网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1333.026.html