李士捷+谢华+孙建设+孙建琴

摘 要 目的：调查维持性血液透析患者的营养不良风险及影响因素。方法：选取2012年11月—2012年12月长期血液透析患者42例，采用NRS-2002营养风险筛查评估法评估患者的营养不良风险状况，采用24 h膳食回顾法了解患者膳食营养摄入水平，并测定血红蛋白、白蛋白、肾功能以及电解质等生化指标。结果：42例患者中，无营养不良风险17例，有营养不良风险25例，占59.5%。无营养不良风险组的能量、蛋白质和碳水化合物摄入量均高于营养不良风险组（P<0.05）。两组血清白蛋白、血红蛋白、肌酐水平差异无统计学意义（P>0.05）。BMI与NRS-2002评分成负相关（r=-0.740，P<0.001），膳食铁、锌、铜及维生素E与NRS-2002评分成正相关（P<0.05）。结论：维持性血液透析患者营养不良风险的发生率较高，需要提高其膳食能量、蛋白质及碳水化合物摄入，以改善其营养不良风险。

关键词 肾疾病 血液透析 营养不良

中图分类号：R153/R459.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0019-03

Analysis on malnutrition risk and its influencing factors in maintenance hemodialysis patients

LI Shijie， XIE Hua， SUN Jianshe， SUN Jianqin

（Department of Digestion， Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the malnutrition risk and its influencing factors in maintenance hemodialysis patients. Methods： Forty-two cases e x p e r i n c e d long-term hemodialysis were e n r o l l e d from November 2012 to December 2012. The malnutrition risk conditions of the patients were assessed by NRS 2002， and their dietary intake levels were analyzed by 24-hour dietary recall method. At the same time， the biochemical markers such as levels of hemoglobin and albumin， renal function and electrolytes were measured. Results： In 42 patients， 25 （59.5%） patients existed the malnutrition risk while 17 patients did not. The energy， protein level and carbohydrate intake were higher in the non-malnutrition risk group than those in the malnutrition risk group （P<0.05）. No significant difference in the levels of serum albumin， hemoglobin and creatinine was found between the two groups（P>0.05）. BMI was negatively correlated with NRS-2002 score（r=-0.740， P<0.001）， and dietary iron， zinc， copper and vitamin E were positively correlated with NRS-2002 score（P<0.05）. Conclusion： The incidence of malnutrition risk in maintenance hemodialysis patients is higher， and their dietary energy， protein and carbohydrate intake should be increased to releve their malnutrition risk.

KEY WORDS renal disease； hemodialysis； malnutrition

随着血液透析技术的不断发展，维持性血液透析患者的生命与生存质量均得到延长，但营养不良问题日趋突出。营养不良是较常见的血液透析并发症，其发生率随患者年龄增长和透析疗程延长而增加[1]。研究报道，维持性血液透析患者营养不良的发生率为50%～70%，而营养不良可使患者免疫力下降，透析耐受性降低，易发生感染，出现心脑血管疾病等并发症，成为影响血液透析患者生活质量和长期生存的重要因素[2]。膳食营养与血液透析患者的营养状况密切相关，而有关这方面的研究目前仍较少。本研究旨在探讨维持性血液透析患者的营养不良风险状况及其影响因素，为改善血透患者营养状况提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月—2012年12月在我院血液净化中心进行长期血液透析患者42例，其中男24例，女18例，年龄16～89岁，平均（66.5±12.3）岁；透析次数为6～1 381次，平均（418.4±410.6）次；每周透析2～3次，每次4～5 h，平均（10.2±1.6）h/周。慢性肾炎12例，尿毒症10例，慢性肾功能衰竭8例，高血压肾病4例，糖尿病肾病4例，肾动脉硬化2例，慢性肾功能不全1例，双肾摘除术后1例。透析机为德国生产的Fresenius-4008S机和F6HPS透析器（膜面积1.3 m2），碳酸氢盐透析液的流量为500 ml/min，血流量为200 ml/min。

1.2 方法

对42例患者进行NRS评估[3]，按评分结果将患者分为营养不良风险组（≥3分）和无营养不良风险组（<3分）。结合实验室生化指标及24 h膳食调查（计算每日营养素摄入量）综合评估两组患者营养状况，观察患者能量、蛋白质及碳水化合物摄入量、体质指数（BMI）等对营养状况的影响。检测患者血清白蛋白（Alb）、总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及钙、磷、钾、钠含量；测量身高和体重，以BMI<18.5 kg/m2为低体重，有营养不良，>24 kg/m2为超重，>28 kg/m2为肥胖[4]。要求必须实际测量身高和体重，身高计校正0.5 cm，体重计校正0.5 kg，不采用护士记录的数据。对近期饮食摄入和近期体重下降情况采用患者回顾方式评估。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 营养状况

42例中，有营养不良风险25例，营养不良风险发生率为59.5%，无营养不良风险17例。两组Alb、TP、Hb、Cr含量差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 两组能量、蛋白质、碳水化合物摄入量

无营养不良风险组患者的每日能量、蛋白质、碳水化合物、等摄入量均明显高于有营养不良风险组（P<0.05，表2）。脂肪、膳食纤维两组之间差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3 NRS-2002评分的相关因素分析

Pearson相关分析提示，BMI与NRS-2002评分成负相关（r=-0.740，P<0.001，表3），膳食铁、锌、铜及维生素E与NRS-2002评分成正相关（P<0.005，表3）。白蛋白、血红蛋白以及膳食中其他营养素则与NRS-2002评分无相关性。

3 讨论

血液透析患者的营养状况不容乐观，医护人员应高度重视。在透析早期即应给予有效的营养不良干预措施，以帮助患者改善营养状况，减少并发症，提高患者的生活质量，降低病死率。本研究结果显示，有营养不良风险组患者Alb、TP、HB等指标较无营养风险不良组下降，肌酐水平也高于无营养风险组，但组间差异无统计学意义。血清Alb不仅反映机体的营养状况和蛋白质储量，也是决定血液透析患者预后的最主要因素之一，是临床评价蛋白质营养状况敏感的重要参数。Lowrie等[7-8]发现在血液透析患者中，低Alb是死亡相关的高危因素，Alb水平为30～35 g/L者的死亡率比40～45 g/L者高5倍。但本组患者的Alb水平与正常值比较无显著差异，仅个别患者低于正常值，这可能与本研究样本量较小有关。

本研究还发现，无营养不良风险患者的能量和蛋白质摄入水平显著高于有营养不良风险组（P<0.05）。蛋白质营养不良是影响血液透析患者生化指标的重要因素。慢性肾功能衰竭患者蛋白质代谢特点为蛋白质分解代谢增强，合成抑制及负氮平衡。有研究发现血液透析4 h，蛋白质可损失4 g左右[5]。另外，血液透析患者还存在蛋白质摄入不足，原因是多方面的，如患者体内肿瘤坏死因子、缩胆囊素等抑制食欲的因子含量较高，而神经肽等刺激食欲因子含量较低[6]，使患者进食量明显减少。此外，肾脏疾病时，患者存在低蛋白饮食和胃肠道功能障碍，透析前的低蛋白饮食，一些医源性因素如多种药物的联合治疗可能造成的食欲下降，机体对蛋白质利用率的降低，加之长期尿毒症毒素的蓄积，炎症因子的影响等，均是导致血透患者营养不良的原因。

本研究对NRS-2002评分相关性分析发现，膳食摄入中的铁、锌、铜及维生素E与NRS-2002评分成正相关，具体原因还需大样本进一步分析。

改善血液透析患者的营养状况应给予合理的营养治疗和饮食指导，主要的饮食原则是供给足够的能量和适量蛋白质。目前，主张血液透析患者首选高蛋白饮食，其中50%为高生物价蛋白，可用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，食物中应富含必需氨基酸，保证优质蛋白占总蛋白的2/3以上；不宜食用干豆类及豆制品、坚果类等非必需氨基酸食物[9]。一般透析患者热量摄入为30～35 kcal×kg-2×d-2。每日糖供应的热量占总热量的 55%～60%，应以多糖类（如纤维多糖类）为主，以降低三酰甘油及血糖水平；脂肪提供的热量不应超过30%，其中饱和脂肪酸不超过10%，不饱和脂肪酸与饱与脂肪酸之比为2：1；胆固醇摄入量为0.78～1.04 mmol/d[10-11]。同时，也要注意水、钠、钾、钙、磷和维生素及矿物质的调整和补充。水溶性维生素可随透析液排出而导致体内含量严重下降，应在食物中尽量补充，同时口服B族维生素和维生素C制剂，但注意不要过多进食脂溶性维生素。

综上所述，维持性血液透析患者营养不良风险的发生率较高，需要提高患者的膳食能量、蛋白质及碳水化合物摄入以改善其营养不良风险。

参考文献

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