张文强，陈培楠，孔晓煌，杨连凯，李丰科，黄壮士

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

双肺多发原发性脑膜瘤一例及文献复习

张文强，陈培楠，孔晓煌，杨连凯，李丰科，黄壮士#

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

关键词脑膜瘤，肺原发性；诊断

原发的中枢神经系统外的脑膜瘤报道少见，而肺原发性脑膜瘤(primary pulmonary meningioma，PPM)则罕见，双肺多发的则更为罕见[1]。郑州大学第二附属医院于2009年收治1例双肺多发PPM，现结合相关文献报道如下，以提高临床医师对该病的认识。

1临床资料

患者，男，46岁，因“剑突下疼痛20 d”于2009年5月26日收入郑州大学第二附属医院。患者于入院前20 d无诱因出现剑突下疼痛。查胸部CT显示右后纵膈肿块并双肺多发结节，为明确诊断收住胸外科。患者既往无呼吸系统疾病等特殊病史。入院体检：除剑突下压痛外，未见其他明显阳性体征。入院后给予全面检查，头颅MRI未发现异常，全身PET-CT检查提示右后纵隔见一大小约4.1 cm×3.0 cm肿块，18F-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)摄取率高，标准摄取值(standardized uptake value，SUV)最大值/平均值为3.8/3.1(图1)，左肺上叶前段、左肺下叶后基底段、右肺中叶外侧段、右肺下叶后基底段均见类圆形软组织结节影；其中左肺下叶结节最大，直径约1.4 cm，18F-FDG摄取率无增高，SUV最大值/平均值为1.1/0.9。诊断为右侧纵膈肿瘤并双肺多发结节(性质待查)。于2009年6月2日经胸腔镜行右胸探查术；术中见较大的肿瘤位于右肺下叶而非纵隔，仅与纵膈胸膜有部分粘连，大小约4 cm×3 cm×2 cm；右肺中叶结节位于脏层胸膜下，暗褐色，质较脆，大小约1 cm×1 cm×1 cm。予以完整切除右下肺肿块及中肺结节送快速病理，结果提示：肺内神经源纤维瘤可能性大。根据快速病理结果，未再继续扩大手术。术后病理(图2)提示瘤细胞呈梭形，漩涡状生长，部分细胞呈合体样，间质血管壁玻璃样变，可见个别砂砾体形成，石棉样小体生成。免疫组化提示：人类上皮膜抗原(EMA)()，波形蛋白(Vimentin)()，S-100蛋白(部分弱+)，α1-抗胰蛋白酶(AAT)(+)(图3)，细胞角蛋白(CK)(+)，CD34(部分弱+)，CD21(-)。经国内多家大型医院病理科会诊，最终确诊为“右肺脑膜瘤，纤维型”。术后1 a患者复查全身PET-CT与头颅MRI，颅脑均未见异常，左肺上叶及左肺下叶类圆形较之前稍增大，于2010年8月17日行胸腔镜探查，术中左上肺前段见3 cm×2 cm×2 cm肿物，左下肺见2 cm×1 cm×1 cm肿物，分别予以楔形切除。患者恢复好。随访至今，头颅MRI及胸部CT正常，未见复发转移征象。

图1　PPM患者PET-CT检查结果

图2　PPM患者术后HE染色病理检查结果(×200)

A：EMA蛋白；B：Vimentin蛋白；C：AAT蛋白；D：S-100蛋白。图3　术后病理免疫组化检查结果(SP,×200)

2讨论

原发中枢神经系统外的脑膜瘤报道少见，1%～17%，其部位依次为眼眶内、头皮及皮下组织、颅骨、鼻窦、脑实质内、硬脑膜外、腮腺、胸腔、肾上腺、手指等[1]，而原发于肺内的脑膜瘤则更为罕见。自Kemnitz等[2]于1982年报道首例PPM至今，可以完全确定的病例全世界仅有39例[3-6]。

针对PPM的发生机制，目前主要有两种假说。一种认为肿瘤可能来源于多能胸膜下间质，另一种则认为来源于蛛网膜细胞的异位胎性残余，也就是肺内微小脑膜上皮结节[7-8]，并由Gomez Aracil等[9]经组织病理学、免疫组化以及超微结构的研究证实。而另外一些学者[10]则认为脑膜上皮结节和脑膜瘤的发生率存在巨大差异，并且基因型配对实验表明无法证实肺脑膜上皮结节与颅内脑膜瘤有任何联系，更进一步证实了两者在组织发生上的差异。故对PPM的发生仍存在争议。

2.1病例特征

2.1.2症状PPM多无临床症状，该例虽然以“剑突下疼痛20 d”入院，但考虑其症状与其影像学不符，结合患者病史，更可能是消化道症状所致。可以认为是体检发现肺肿块及结节。资料[12]显示，部分病例表现为咯血、咳嗽等，可能与肿瘤侵犯邻近血管有关。

2.2检查方法

2.2.1影像学检查①常规影像学检查：最简便方法为X线平片，多表现为“硬币病变”(球形病变)，而胸部CT和MRI则有助于肿瘤病灶范围、形状、轮廓、密度、钙化及坏死的确定[14]。CT多表现为边界清楚及分叶状的非钙化结节，CT增强扫描肿块则可有不同程度的非均匀强化，有别于颅内脑膜瘤均匀一致的明显增强[15]。②PET-CT检查：PET结果目前被用来作为诊断良恶性脑膜瘤的主要依据，其灵敏度、特异度、阳性预测率分别可以达到93%、88%和92%。而在PET结果显示阴性时，罹患恶性肿瘤的几率则是4.7%[16]。PET-CT可以同时显示PPM的代谢状态及其解剖定位[17]，但PET-CT在诊断PPM时并不能有力地证实恶性病变的存在，不能过分依赖。③结合CT、MRI及PET-CT的研究，它们对于脑膜瘤影像学检查仅能提供肿瘤的病灶范围、形状、轮廓、密度、钙化及坏死，而无法予以定性，但可以明确患者有无中枢神经系统脑膜瘤。

2.2.2有创检查当影像学检查无法定性时，部分医师采取了有创检查，经胸肺穿刺来定性，但因为肿瘤一般较小、定位困难，难以取得明确诊断，大多还是以手术证实。且细针穿刺存在一定风险，故对该病的诊断可以不采用细针穿刺[18]。

2.2.3纤支镜检查对于PPM，纤支镜可以了解管腔情况，但对于PPM意义不大，可能与PPM一般靠近肺外周，未累及段以上支气管有关。Fidan等[19]报道的病例中，肿瘤已经突入支气管腔，但仍未有阳性发现。

2.3临床病理与鉴别诊断

2.3.1一般病理特征PPM在病理上可分为上皮型、过渡型和纤维型，多为过渡型，纤维型少见，上皮型最少[20]。组织学形态均呈现典型的中枢神经系统脑膜瘤样结构，细胞呈梭形，并可富于细胞巢或漩涡状排列，有时可见砂砾样结构。

2.3.2免疫组化特征脑膜瘤由上皮和间叶组织特性的细胞构成，因此间叶组织特异性标志物EMA、Vimentin表达均阳性[12]，但S-100以及CK蛋白对其的诊断意义目前仍未有统一意见，国内学者[6,21]多认为S-100应为阴性，但确实发现了少数S-100阳性病例，不过其阳性多以局灶性表现。

2.3.3鉴别诊断临床病理需与孤立性纤维性肿瘤、梭形细胞间皮瘤、梭形细胞胸腺瘤、梭形细胞癌、纤维组织炎性假瘤及转移性肿瘤等鉴别[5,20]。而该例中EMA、Vimentin、S-100为阳性，一度诊断为神经纤维瘤，经多方会诊才得以确定为纤维型脑膜瘤。对于该病，因其属于异位脑膜瘤，临床罕见，目前对于该病例的病理特征尚不能完全给出统一标准，可能与病例数过少有关，仍需进一步搜集整理。

2.4治疗和预后

2.4.1治疗方式考虑到绝大多数患者无法明确肿瘤性质且不能排除转移可能，手术成为了最优选择。术中需要做快速病理以确定肿瘤完整切除。对于良性PPM一般应选择肺楔形切除，而对于肺叶切除则需慎重，不能因为术前怀疑恶性就直接制定肺叶切除，除非肿瘤位于肺叶中心而不得不做。结合文献[4,22]，可以用术中快速病理来预防过度治疗的发生，而且随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜+术中快速病理检查逐渐为临床医师的第一选择。

2.4.2预后良性病例均长期随访，并未报道有转移复发。而恶性病例则常表现为转移、复发，Prayson等[23]报道的患者在第一次手术后6个月即发现同侧肺叶转移，再次行残肺切除后4个月再次发现肝脏和胸壁复发，提示病例恶性，极其顽固。而Weber等[13]报道的长期随访病例则提示对于良性病例亦需要早期手术干预。

综上所述，PPM有以下特点：①中枢神经系统无原发脑膜瘤。②可能与年龄、性别、吸烟史、肿瘤史无关。③生长缓慢，多为良性，部分可能具有侵袭性。对其诊疗有以下建议：①胸部CT和头部MRI可以作为首选。②PET-CT不能提供有意义的阳性数据。③胸腔镜手术+术中快速病理检查可以作为PPM诊断的首选。④病理诊断需要进一步提高认识。⑤在术前未确定病变性质时，不能放松对于恶性肿瘤的警惕。

参考文献

[1]刘玉光,毛一群,朱树干,等.异位脑膜瘤的临床特点与治疗[J].中华外科杂志,2010,48(3):235

[2]KEMNITZ P,SPORMANN H,HEINRICH P.Meningioma of lung: first report with light and electron microscopic findings[J]. Ultrastructural Pathol,1982,3(4):359

[3]LEPANTO D,MAFFINI F,PETRELLA F,et al.Atypical primary pulmonary meningioma: a report of a case suspected of being a lung metastasis[J].Ecancermedicalscience,2014,8:414

[4]INCARBONE M,CERESOLI GL,DI TOMMASO L,et al.Primary pulmonary meningioma:Report of a case and review of the literature[J].Lung Cancer,2008,62(3):401

[5]张仁亚,张景玉,宋化著,等.肺原发性脑膜瘤1例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2005,21(4):499

[6]郗洪庆,刘爱军,韩方征,等.肺原发性脑膜瘤一例并文献复习[J].中华肿瘤防治杂志,2009,16(17):1335

[7]MASAGO K,HOSADA W,SASAKI E,et al.Is primary pulmonary meningioma a giant form of a meningothelial-like nodule?A case report and review of theliterature[J].Case Rep Oncol,2012,5(2):471

[8]MARCHEVSKY AM. Lung tumors from ectopic tissue[J]. Semin Diagn Pathol, 1995,12(2):172

[9]GOMEZ-ARACIL V,MAYAYO E,ALVIRA R,et al.Fine needle aspiration cytology of primary pulmonary meningioma associated with a minute meningothelial-like nodules[J].Acta Cytol,2002,46(5):899

[10]IONESCU DN,SASATOMI E,ALDEEB D,et al.Pulmonary meningothelial-like nodules:a genotypic comparison with meningiomas[J]. Am J Surg Pathol,2004,28(2):207

[11]张健,费昶,衡雪源,等.脑膜瘤级别及其临床特点[J].中华神经外科杂志,2011,27(12):1244

[12]李新功,丁洪基,徐志秀.肺原发性脑膜瘤一例[J].中华病理学杂志,2002,31(1):91

[13]WEBER C,PAUTEX S,ZULIAN GB,et al.Primary pulmonary malignant meningioma with lymph node and liver metastasis in a centenary woman,an autopsy case[J].Virchows Arch,2013,462(4):481

[14]MORAN CA,HOCHHOLZER L,RUSH W,et al.Primary intrapulmonary meningiomas:a clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases[J].Cancer,1996,78(11):2328

[15]田昭俭,庞闽厦,郭东强,等.胸内原发性异位脑膜瘤二例[J].中华放射学杂志,2004,38(6):664

[16]GUPTA NC,MALOOF J,GUNEL E.Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET[J]. J Nucl Med,1996,37(6):943

[17]PICQUET J,VALO I,JOUSSET Y,et al.Primary pulmonary meningioma first suspected of being a lung metastasis[J].Ann Thorac Surg,2005,79(4):1407

[18]CESARIO A,GALETTA D,MARGARITORA S,et al.Unsuspected primary pulmonary meningioma[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(3):553

[19]FIDAN A,CAGLAYAN B,ARMAN B,et al.Endobronchial primary pulmonary meningioma[J].Saudi Med J,2008,29(10):1512

[20]张斌杰,乐涵波,张永奎,等.肺原发性脑膜瘤1例[J].中华胸心血管外科杂志,2009,25(4):230

[21]宗文康,闫庆娜,战忠利.肺原发性脑膜瘤1例报道[J].诊断病理学杂志,2013,20(12):786

[22]周文博,王炯,陈凌杰.肺原发性脑膜瘤1例[J].外科研究与新技术,2013,2(2):133

[23]PRAYSON RA,FARVER CF.Primary pulmonary malignant meningioma[J].Am J Surg Pathol,1999,23(6):722

(2015-06-05收稿责任编辑赵秋民)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.041

#通信作者，男，1962年10月生，本科，主任医师，教授，研究方向：胸外疾病的诊治，E-mail:chest@163.com