朱娟芳,田雪丽,田丽萍,杜田丰,王　茜,马艳蕊

郑州大学第一附属医院口腔医学中心 郑州 450052

下颌前牙区牙槽骨骨壁厚度及牙根长轴的测量>*

朱娟芳△,田雪丽,田丽萍,杜田丰,王茜,马艳蕊

郑州大学第一附属医院口腔医学中心 郑州 450052

△女,1972年6月生,博士,副教授,副主任医师,研究方向:口腔种植修复,E-mail:zhujuanf72@163.com

关键词下颌前牙;锥形束CT;唇舌侧骨壁;牙根长轴

摘要目的：应用锥形束CT(CBCT)测量下颌前牙唇舌侧骨壁厚度，以及牙根长轴相对牙槽突长轴的位置关系，为即刻种植提供临床指导。方法：选取54例中国汉族正常牙合个体的CBCT图像，测量下颌前牙釉牙骨质界(CEJ)下1、3、5、7 mm处唇、舌侧骨壁厚度，以及牙根长轴相对牙槽突长轴的位置关系，比较左右侧同名牙、每个牙位唇舌侧骨壁厚度的差异以及不同性别之间唇舌侧骨壁厚度及牙根长轴与牙槽突长轴夹角的差异。结果：下颌前牙左右侧同名牙相应骨壁厚度差异无统计学意义，除下尖牙CEJ下1 mm处的唇舌侧骨壁厚度差异无统计学意义外，下中切牙和下侧切牙CEJ下1 mm处唇侧比舌侧骨壁厚，其余部位舌侧比唇侧骨壁厚(P<0.05)。不同性别间唇舌侧骨壁厚度的差异无统计学意义(P>0.05)，但下颌尖牙处男性牙根长轴与牙槽突长轴的夹角小于女性(P=0.018)。结论：测定了中国人汉族正常牙合人群下颌前牙区不同高度水平唇舌侧骨壁厚度，为成人即刻种植提供了参考和依据。

随着经济、技术水平以及保健意识的提高，人们对缺失牙部位行骨内种植的需求越来越多。即刻种植因可缩短缺牙时间、减少患者痛苦以及美观等优点被逐渐推广并应用于临床[1-2]。众所周知，天然牙丧失后，牙槽骨会发生生理性的吸收，因此即刻种植最大的弊端在于无法精确预估即刻种植后牙槽骨的改变量，尤其是对于处于美学区的下颌前牙，因此，术前熟悉牙齿唇舌侧骨壁厚度、牙根与牙槽突轴向等解剖特点，以及性别对唇舌侧骨壁厚度和牙根长轴与牙槽突长轴夹角的影响，对于美学种植修复具有重要意义。随着影像学技术的不断发展，有学者[3]开始通过锥形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)来研究牙槽骨厚度以及牙根长轴。有研究[4]表明，各种解剖标志在CBCT上的测量数据与真实值的误差均<0.5 mm，能满足口腔影像检查的各种需要。作者对54例中国汉族患者下颌前牙的CBCT结果进行了分析，了解其唇舌侧骨壁厚度、牙槽突长轴与牙根长轴位置关系的特点，以及左右侧同名牙之间、不同性别间唇舌侧骨壁厚度有无差异，为即刻种植三维位置的确定提供临床依据和指导。

1对象与方法

1.1研究对象对2014年2月至2015年2月在郑州大学第一附属医院口腔医学中心口腔影像室行上、下颌骨CBCT扫描的中国汉族成年患者的影像资料进行回顾性分析。所有患者在CBCT扫描前均被告知该扫描结果可能会被用于临床研究及该项检查的步骤、可能的风险和获益，并签署知情同意书；该研究获得郑州大学伦理委员会的同意。所选下颌前牙为自然恒牙列，无正畸治疗史及口颌面外伤史；无牙体、牙髓、牙周疾病；排列整齐，无明显牙列间隙(0.5 mm以内)，无扭转、拥挤、错位；唇舌侧骨壁完整且位于同一水平线上；下颌前牙、邻牙及对颌牙无金属修复体；CBCT图像清晰、完整，无伪影等干扰。纳入研究的患者共54例，其中男27例，女27例；年龄16～40岁，平均年龄26岁；女性患者均未绝经。

1.2CBCT扫描所有患者均应用CBCT仪(KaVo 3D eXam型，德国KaVo公司)进行全颌扫描。扫描参数：扫描视野13 cm×16 cm，管电流5 mA，管电压120 kV，体素0.25 mm，扫描时间7 s，断层厚度0.125 mm。 为保证被观察者的头位一致，运用光束进行定位，测量过程中患者端坐放松，使用头颅固定装置使患者面部正中矢状面与地平面垂直，眶耳平面与地平面平行，上下颌牙齿咬紧并保持在牙尖交错位，投照视野由眶下缘至颏部下缘，扫描过程中保持静止不动。所有患者均由同一名医师应用同一台CBCT仪进行扫描。扫描后所有图像数据均被传入CBCT影像数据中心进行三维重建。

1.3测量方法利用KaVo公司开发的eXamVison软件对重建后的CBCT图像进行观察和测量。在分析研究影像资料之前，随机抽取研究资料之外的20例病例，由两位影像分析方面经验丰富的医师分别对下颌前牙根尖部位唇舌侧骨壁厚度进行测量，两位医师测量结果基本一致(Kappa值为0.872)。两位医师对该研究影像资料分别独立阅片，每位医师对同一数据重复测量2次取平均值作为测量结果，取两位医师所测结果的平均值作为最终测量结果。测量结果精确到0.001 mm。

1.4测量项目在种植体植入屏幕中调整CBCT图像，从中选择沿下颌前牙牙根长轴方向、牙槽骨截面面积最大的矢状面图像(图1A)。利用软件中的长度和角度测量工具测量以下项目：①分别从下前牙牙根唇侧和舌侧釉牙骨质界(cementoenamel junction,CEJ)下1、3、5、7 mm处划出垂直于牙根表面的直线，分别记作L1、L3、L5、L7(图1B)。直线与唇侧牙槽骨(a)内外侧交点之间的距离即为对应高度唇侧牙槽骨壁的厚度，直线与舌侧牙槽骨(b)内外侧交点之间的距离即为对应高度舌侧牙槽骨骨壁的厚度，左侧记作L,右侧记作R。②牙根长轴与牙槽突长轴的夹角：在选取的矢状面图像上做出根尖点与釉牙骨质界唇舌侧中点的连线(即牙根长轴)，以唇侧骨壁与舌侧骨壁切线的角平分线为牙槽突长轴，牙根长轴与牙槽突长轴的夹角记作α(牙根长轴偏向舌侧为正，偏向唇侧为负)(图1C)。

A:截取的矢状面图像；B:测量下前牙唇舌侧骨壁厚度；C:牙根长轴与牙槽突长轴之间的夹角。图1　测量指标示意图

1.5统计学处理采用SPSS 17.0处理数据。采用配对资料的t检验比较左右侧同名牙之间相应牙槽骨厚度以及唇舌侧骨壁厚度的差异，采用两独立样本的t检验比较不同性别间唇舌侧骨壁厚度以及牙根长轴与牙槽突长轴夹角的差异。检验水准α=0.05。

2结果

2.1牙槽骨厚度见表1。由表1可知，左右侧同名牙在相应水平唇侧、舌侧骨壁厚度差异均无统计学意义,故在以后的分析中将样本左右侧同名牙牙槽骨厚度数据合并处理。对下中切牙、下侧切牙、下尖牙CEJ下1、3、5、7 mm处唇侧与舌侧骨壁厚度分别进行两两对比，结果显示除下尖牙CEJ下1 mm处的唇舌侧骨壁厚度差异无统计学意义外，下中切牙和下侧切牙CEJ下1 mm处唇侧比舌侧骨壁厚，其余部位(即CEJ下3、5、7 mm处)舌侧比唇侧骨壁厚，见表2。下颌前牙CEJ下7 mm处唇舌侧骨壁厚度大多数>2.0 mm；CEJ下1、3、5 mm处唇侧骨壁厚度大多数<1.0 mm,CEJ下5 mm处舌侧骨壁厚度大多数为1.0～ mm及>2.0 mm；CEJ下3 mm处舌侧骨壁厚度除下尖牙外，下中切牙和下侧切牙处大多数为1.0～2.0 mm，CEJ下1 mm处舌侧骨壁厚度大多数<1.0 mm，见表3。不同性别间CEJ下1、3、5、7 mm处唇舌侧骨壁厚度差异无统计学意义，见表4。

表1　下颌前牙左侧和右侧骨壁厚度比较(n=54)　mm

L:左侧，R：右侧，a:唇侧，b：舌侧。

表2　下颌前牙唇侧和舌侧骨壁厚度比较(n=54)　mm

表3　下颌前牙唇舌侧骨壁厚度分布(n=54)　%

表4　下颌前牙不同性别间骨壁厚度比较(n=27)　mm

2.2牙根长轴与牙槽突长轴的夹角下颌前牙区牙根长轴相对于牙槽突长轴有一定的角度，舌侧最大夹角为17.918°，唇侧最大夹角为8.975°。由于下颌前牙左、右侧α角度的比较差异无统计学意义，故在比较不同性别间α角度的差异时将左右侧相同牙位的数据合并，结果见表5，由表5可知，下尖牙处男性α夹角小于女性。

表5　男女下颌前牙牙根长轴

3讨论

下颌前牙区是口腔即刻种植常常涉及的区域，治疗前了解待拔除患牙周围牙槽骨形态，对制定种植方案并选择理想的种植体、以及避免并发症的发生具有重要的临床意义；简单的X线片、曲面断层片等会产生至少5%的放大因素[5]。

CBCT在三维角度上的测量具有更高的可信度[6]，在口腔医学领域得到广泛的应用。该研究应用CBCT及其附带软件对下颌前牙区唇舌侧骨壁厚度以及牙根长轴和牙槽突长轴的夹角进行测量。研究中所选女性患者均未绝经，以减少测量样本因激素水平引起的牙槽骨骨量变化[7]。研究中选取矢状面图像最为清晰的图像，选择CEJ作为定位平面，分别测量CEJ下1、3、5、7 mm处的唇、舌侧骨壁厚度。有些学者[3,8]选择牙槽嵴顶作为定位点，但考虑到CEJ定位清晰，所以选择唇、舌侧CEJ作为定位平面以减小误差。

该研究发现左右侧同名牙在牙槽骨相应高度水平唇舌侧骨壁厚度差异均无统计学意义，这与曾潇等[9]的研究结果一致。Park等[3]对20个正常牙合个体的左右侧下颌尖牙不同高度水平唇舌侧骨壁厚度进行CBCT的研究，也得到了类似的结果。

该研究结果显示，在CEJ下3、5、7 mm处, 舌侧骨壁厚度大于唇侧，这与Ding等[10]的研究结果大致相似。但是该研究发现下中切牙和下侧切牙的CEJ下1 mm，舌侧骨壁厚度小于唇侧，与Ding等[10]的研究结果不一致，这可能与所选患者的牙周生物型不同有关，因为有研究[11]表明，牙周生物型与唇侧牙槽嵴顶下3 mm以内的唇侧牙槽骨骨板厚度有密切关系，有待进一步的研究。

该研究结果显示， 下前牙CEJ下1、3、5 mm处的唇侧骨壁厚度大多数<1.0 mm。天然牙唇侧骨板即使<1.0 mm，但有牙周韧带供给血液，依然能保持稳定状态，缺牙后，唇侧牙槽骨血供被阻断，同时失去了生理性刺激，均会导致牙槽骨发生明显的吸收。有研究[12]表明，即刻种植在未植骨的情况下，唇侧牙槽嵴会发生明显的吸收，这与天然牙拔除后，牙槽嵴发生的生理性吸收程度相似。因此，即刻种植前必须考虑唇侧牙槽骨的厚度。大量研究[13-14]表明，植体唇侧大于2 mm的骨质厚度是唇侧软硬组织长期生物学稳定的基础。该研究发现，下颌前牙CEJ下1、3、5 mm处的唇侧骨壁菲薄，特别是CEJ下1 mm处接近牙槽嵴的位置，因此需要在种植前进行增加骨量的处理，保护唇侧骨板的厚度与高度，预防唇侧骨板的过度吸收。

该研究还发现，不同性别间下前牙唇舌侧牙槽骨厚度差异无统计学意义，与Park等[3]的结果类似，但Morad等[15]对200个波斯人进行研究，测量其下前牙唇侧牙槽嵴顶下1～5 mm唇侧骨壁的厚度，认为不同性别间唇侧骨壁厚度不同，这可能与选择样本不同有关。

此外，该研究发现下颌前牙牙根长轴与牙槽骨长轴大多数成一定的角度，舌侧最大夹角为17.918°，唇侧最大夹角为8.975°，与孙婷婷等[16]提出的“下颌前牙的牙体长轴与牙槽突的唇舌侧偏移关系在偏唇与偏舌侧均在20°以内”的论述相一致。因为下颌前牙唇侧骨壁比较薄，如果种植体方向与牙槽窝的方向一致，在不植骨的情况下，种植体容易对唇侧骨壁产生压力，导致唇侧骨壁的吸收，因此，对下颌前牙行即刻种植时，种植体紧贴舌侧骨壁可获得较大程度的骨结合和良好的初期稳定性。种植体与唇侧骨壁间可余留间隙，根据间隙可选择不植骨、植骨或行引导骨再生手术。因种植体偏向舌侧，与牙根长轴之间可能存在一定的角度，可以通过角度基台修复。该研究结果显示，下尖牙处男性牙根长轴与牙槽突长轴的夹角小于女性，可能与骨骼发育情况有关，有待进一步研究。

即刻种植前判断缺牙部位周围牙槽骨的厚度以及牙根长轴相对牙槽突长轴的位置对临床治疗有至关重要的意义。该研究测量了中国成人正常牙合人群下颌前牙唇舌侧骨壁的厚度以及牙根长轴相对牙槽突长轴的位置，并对其性别差异进行了分析，为即刻种植前正确判断牙根周围的牙槽骨的情况提供了量化性依据。

参考文献

[1]随丽娜,岳二丽,刘薇丽.即刻种植术中富血小板血浆与骨代用品联合应用的效果[J].郑州大学学报(医学版),2012,47(3):379

[2]王桥,段建民,牛书铭,等.骨内牙种植体在牙缺失修复中的应用[J].解放军医学杂志,2010,35(1):90

[3]PARK JB,LEE JE,KIM K,et al.The thickness of alveolar bone at the mandibular canine and premolar teeth in normal occlusion[J].J Craniofac Surg,2014,25(3):1115

[4]MARMULLA R,WÖRTCHE R,MÜHLING J,et al.Geometric accuracy of the NewTom 9000 Cone Beam CT[J].Dentomaxillofac Radiol,2005,34(1):28

[5]ADAMS GL,GANSKY SA,MILLER AJ,et al.Comparison between traditional 2-dimensional cephalometry and a 3-dimensional approach on human dry skulls[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2004,126(4):397

[6]孙银珑,楚金普,闫波,等.下颌第一恒磨牙四根管检出率及解剖形态的锥形束 CT检查[J].郑州大学学报(医学版),2014,49(4):559

[7]ABRAHAM A,PULLISHERY F.The effect of menopause on the periodontium:a review[J].IOSR-JDMS,2015,14(4):79

[8]KIM HJ,YU SK,LEE MH,et al.Cortical and cancellous bone thickness on the anterior region of alveolar bone in Korean: a study of dentate human cadavers[J].J Adv Prosthodont,2012,4(3):146

[9]曾潇,刘月华.中国正常牙合年轻成人前牙区牙槽骨厚度的研究[J].临床口腔医学杂志,2013,29(5):262

[10]DING JQ,FANG JQ,YUAN CQ,et al.Labial and lingual alveolar bone thickness of adult tooth root[J].Chin J Tissue Eng Res,2013,17(15):2714

[11]ROSSELL J,PUIGDOLLERS A,GIRABENT-FARRÉS M.A simple method for measuring thickness of gingiva and labial bone of mandibular incisors[J].Quintessence Int,2015,46(3):265

[12]HUYNH-BA G,PJETURSSON BE,SANZ M,et al.Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement[J].Clin Oral Implants Res,2010,21(1):37

[13]JIN SH,PARK JB,KIM N,et al.The thickness of alveolar bone at the maxillary canine and premolar teeth in normal occlusion[J].J Periodontal Implant Sci,2012,42(5):173

[14]NOWZARI H,MOLAYEM S,CHIU CH,et al.Cone beam computed tomographic measurement of maxillary central incisors to determine prevalence of facial alveolar bone width ≥2 mm[J].Clin Implant Dent Relat Res,2012,14(4):595

[15]MORAD G,BEHNIA H,MOTAMEDIAN SR,et al.Thickness of labial alveolar bone overlying healthy maxillary and mandibular anterior teeth[J].J Craniofac Surg,2014,25(6):1985

[16]孙婷婷,潘瑾,崔明军,等.基于CT影像的牙种植模板相关的颌骨解剖学研究[J].口腔颌面外科杂志,2007,17(3):252

(2015-08-27收稿责任编辑徐春燕)

Measurements of alveolar bone thickness and tooth root axis in mandibular anterior region

ZHUJuanfang,TIANXueli,TIANLiping,DUTianfeng,WANGXi,MAYanrui

CenterofStomatology,theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsmandibular anterior teeth;cone-beam computed tomography;labial and lingual alveolar bone;tooth root axis

AbstractAim: To investigate labial and lingual alveolar bone thickness and the position between the mandibular anterior teeth and the alveolar using cone-beam computed tomography(CBCT) so as to provide a reference for immediate implant.Methods: Fifty-four individuals with normal occlusion were examined with CBCT. The labial and lingual alveolar bone thickness of the mandibular anterior teeth was measured at level 1,3,5 and 7 mm below the CEJ, and the position between the mandibular anterior teeth with the alveolar was measured. The difference between the left and right in the thickness of labial and lingual bone plate, and the difference between males and females in the thickness of labial and lingual bone plate, as well as the angle between the long axis of the teeth and alveolar were compared.Results: There were no significant differences between the left and right sides. The difference of thickness between labial and lingual bone plate at the 1 mm below the CEJ of the mandibular canine was not significant, while labial bone plate was thicker than the lingual side at the 1 mm below the CEJ of the mandibular incisor and mandibular lateral incisor(P<0.05),and all the rest labial bone plate was thinner than the lingual side(P<0.05).The differences in the thickness of labial and lingual bone plate between males and females were not significant, while the angle between the long axis of the teeth root and alveolar of males was less than that of females at mandibular canine.Conclusion: The alveolar bone thickness in anterior teeth of normal occlusion is determined which provides references for adult immediate implant.

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.016

中图分类号R782.1

*国家“十二·五”科技攻关项目2012ZX10004905-004-002；河南省基础与前沿技术研究项目132300410271