程黎,苟剑林，刘燕，颜朗，刘定志，胡大仁

(重庆三峡中心医院肝胆外科，重庆 404100)



经肝动脉化疗栓塞术联合微波消融对中晚期肝癌细胞免疫功能和预后的影响

程黎,苟剑林，刘燕，颜朗，刘定志，胡大仁

(重庆三峡中心医院肝胆外科，重庆 404100)

[摘要]目的探讨经肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合微波消融(MVA)对中晚期肝癌细胞免疫功能和预后的影响。方法回顾性分析96例中晚期肝癌患者资料，其中55例行TACE联合MVA治疗(联合组)，41例行单纯TACE治疗(对照组)。比较两组患者术后CD4+、CD8+T淋巴细胞、NK细胞水平和生存情况。结果与治疗前比较，对照组术后3种免疫指标无明显变化(均P>0.05)，而联合组术后CD4+T淋巴细胞和NK细胞比例逐渐上升，CD8+T淋巴细胞比例下降，其中治疗后1个月3种免疫指标较术前，差异有统计学意义(均P<0.05)。联合组治疗后1月CD4+淋巴细胞和NK细胞比例高于对照组，CD8+淋巴细胞比例低于对照组，且差异均有统计学意义(均P<0.05)。随访时间为5.5～43.6个月。联合组1年、2年、3年总生存率分别为83.6%、52.7%、9.1%；对照组1年、2年、3年总生存率分别为70.7%、14.6%、0。两组患者的总生存率比较，差异有统计学意义(P=0.001)。结论较单纯TACE治疗，TACE联合MVA治疗可以改善中晚期肝癌患者的细胞免疫功能和生存情况。

[关键词]肝肿瘤;化学栓塞,治疗性;消融技术;免疫系统现象

肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在恶性肿瘤中排第5位[1]。肝癌预后较差，在男性肿瘤性死亡原因中排第2位，在女性肿瘤性死亡原因中排第6位，每年全世界约695 900名患者死于肝癌，而其中几乎一半发生在我国[2-3]。由于肝癌缺乏特异性临床症状，故许多患者就诊已为中晚期肝癌，失去了手术机会[4]。对于不能手术切除的肝癌，常采用经肝动脉化疗栓塞术(TACE)、射频消融术、微波消融术(MVA)、无水酒精注射术等，但是每一种方法均有其局限性，疗效并不满意。我院近年来开展了TACE联合MVA治疗，现将其与同期单纯接受TACE治疗的中晚期肝癌的临床资料进行比较，探讨联合治疗对中晚期肝癌患者细胞免疫功能和生存期的影响。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2011年1月至2013年12月收治的96例中晚期肝癌患者病例资料。纳入标准：影像学检查、甲胎蛋白(AFP)和(或)病理学检查符合原发性肝癌的诊断[5]；肝功能Child A级或B级；不能行根治性手术切除；行TACE或TACE联合MVA治疗；病例资料和随访资料完整。排除标准：混杂有其他介入治疗方式，包括粒子植入、射频消融、99.5%乙醇注射等；合并有门静脉主干癌栓；合并有其他系统肿瘤；合并有严重内科疾病者。55例患者行TACE联合MVA治疗(联合组)，年龄25～68岁，平均年龄(51.2±6.2)岁；男32例，女23例；单个病灶20例，多个病灶35例；AFP水平≥400 μg/L 39例，<400 μg/L 16例；Child A级39例，B级16例；肝硬化40例，非肝硬化15例。41例单纯行TACE治疗(对照组)，年龄28～65岁，平均年龄(50.8±5.4)岁；男24例，女17例；单个病灶18例，多个病灶23例；AFP水平≥400 μg/L 25例，<400 μg/L 16例；Child A级26例，B级15例；肝硬化28例，非肝硬化13例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2治疗方法在数字减影血管造影(DSA)下，采用改良Seldingger技术穿刺右侧股动脉，选择性插入腹腔动脉干及肠系膜上动脉行动脉造影，观察肝脏病灶内血液供应情况，然后超选择插入至肿瘤供血动脉，注入化疗药物表阿霉素(60 mg/m2)、奥沙利铂(85 mg/m2)、5-氟尿嘧啶(15 mg/kg)及超液化碘油(5～10 mL)和(或)明胶海绵等，直到肿瘤病灶内碘油沉淀均匀。TACE视病情变化，可重复2～3次，每次间隔4～6周。联合组的患者在TACE术后1～2周根据瘤体缩小程度和碘油沉积情况及时接受MVA治疗。在B超定位下穿刺针进入肿块内，根据肿块大小和患者情况选择射频功率、射频时间、进针方向和射频次数，同时观察肿块回声变化，以凝固坏死后组织为极强回声为目的。选用功率为30～60 W，作用时间为5～8 min，多点分段射频，力求达到多个坏死区的叠加。

1.3标本收集和检测所有患者在入院后及首次治疗后1周、1月分别于空腹时抽取静脉血2 mL，加入2 mL淋巴细胞分离液，以1500 r/min离心10 min，提取其中淋巴细胞层。用流式细胞仪技术和酶联免疫吸附法检测各个时间点CD4+、CD8+淋巴细胞、NK细胞的表达频数。异硫氰酸荧光素标记的鼠抗人CD4、CD8、CD56单抗由美国Pharmingen生产，具体操作均严格按照说明书执行。

1.4随访方法治疗结束后每1～3个月随访1次，采用门诊、电话相结合的方式进行随访，复查内容包括肝功能、AFP、乙型肝炎DNA、腹部B超、上腹部CT等。随访主要终点为死亡，随访截止时间至2014年12月。

1.5统计学处理用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料组内比较采用方差分析或t检验，计数资料采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算累计生存率，生存曲线的比较采用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同时间点免疫指标的比较与治疗前比较，对照组术后3种免疫指标无明显变化(均P>0.05)，而联合组术后CD4+淋巴细胞和NK细胞比例逐渐上升，CD8+淋巴细胞比例下降，其中治疗后1个月3种免疫指标较术前，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者治疗前及治疗后1周的3种免疫指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。但是联合组治疗后1月时CD4+淋巴细胞和NK细胞比例高于对照组，CD8+淋巴细胞比例低于对照组，且差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2两组患者预后的比较 随访时间为5.5～43.6个月，平均随访时间为(20.9±2.3)个月。联合组1年、2年、3年总生存率分别为83.6%、52.7%、9.1%，平均生存期为(23.8±1.4)个月。对照组1年、2年、3年总生存率分别为70.7%、14.6%、0，平均生存期为(17.3±1.2)个月。通过Log-rank检验，两组患者的总生存率比较，差异有统计学意义(χ2=11.009，P=0.001)。

3讨论

TACE一直是中晚期肝癌患者的首选治疗方式，其通过栓塞肿瘤的主要供血血管和灌注化疗药物起到抑制或者杀灭肿瘤的作用。但是由于肝癌部分由门静脉供血、肿瘤细胞对化疗药物敏感性较差等原因，TACE术后常残留病灶，远期预后较差。MVA作为肝癌局部治疗的一种微创手段，它杀死肿瘤细胞的原理是基于热效应和肿瘤细胞对热量的敏感性[6-7]。

表1　两组患者不同时间点免疫指标的比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05

本研究将TACE与MVA序贯联合治疗中晚期肝癌，较单纯TACE治疗，术后生存率和总生存期均得到了很大的提高，与文献报道类似[8]。这说明联合MVA可以显著提高TACE治疗的中晚期肝癌的疗效，改善预后。MVA治疗有助于消除TACE治疗后的残留病灶，甚至是达到根治的目的。程朋等[9]对99例TACE联合MVA治疗的中晚期肝癌进行分析，发现其肿瘤完全灭活率高达51.6%，显著高于TACE组25.4%。Yi等[10]比较TACE联合RFA或MVA与单纯RFA或MVA治疗肝癌的临床疗效，发现联合治疗要优于单独RFA或MVA治疗。他们认为TACE可以有效减少肿瘤的血流，降低“热流失效应”。可见，TACE联合MVA治疗中晚期肝癌可以互相弥补对方的缺陷，TACE阻塞肿瘤的主要血液供应，抑制肿瘤生长的同时也减少了MVA治疗中热量的流失，而MVA也有助于更进一步的杀灭TACE治疗后的残留病灶，两者结合后可以明显提高治疗中晚期肝癌的疗效。

联合组术后免疫功能的提升可能也是联合治疗疗效提高的原因之一。研究表明，肝癌患者的免疫功能存在不同程度的低下或者紊乱，主要表现为CD4+淋巴细胞和NK细胞下降，CD8+淋巴细胞升高[11]。虽然TACE可以消除肿瘤对免疫功能的抑制，但是其本身对肝脏有一定的损伤，故单纯TACE治疗对免疫功能的最终效应没有影响。本研究联合组术后CD4+淋巴细胞和NK细胞上升，CD8+细胞下降，术后1月时较术前差异明显。联合治疗方式纠正了免疫功能紊乱，且提升了患者的免疫功能，这应归因于MVA灭活肿瘤组织之后，能消除肿瘤组织对机体免疫系统的抑制作用，而且增加抗原呈递细胞数量，进一步提高抗原提呈效率，而MVA操作本身创伤小，对机体的免疫功能影响不大[12]。

综上所述，较单纯TACE而言，TACE联合MVA治疗可以显著提高中晚期肝癌患者的细胞免疫功能和生存期，值得临床进一步推广。

参考文献

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The combination of transcatheter arterial chemoembolization and microwave ablation on immune function and prognosis for patients with advanced hepatocellular carcinoma

ChengLi,GouJianlin，LiuYan,YanLang,LiuDingzhi,HuDaren

(HepatobiliarySurgery，ChongqingThreeGorgesCentralHospital,404100Chongqing,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the impact of transcatheter arterial chemoembolization combined (TACE) with microwave ablation (MWA) on immune function and prognosis of patients with advanced hepatocellular carcinoma.Methods96 cases with advanced hepatocellular carcinoma were reviewed.They were divided into combined group (n=55) underwent TACE combined with MVA and control group underwent TACE (n=41).The ratio of CD4+T,CD8+T and NK cells and survival rate were compared.ResultsIn the control group,no difference in the three immunity index were observed between preoperative and postoperative (all P>0.05).In the combined group,the ratio of CD4+T and NK cells were increased and CD8+T cells was reduced.There were statistical difference in the three immunity index between preoperative and postoperative 1 month (all P<0.05).But in the combined group,the ratio of CD4+T and NK cells were higher and CD8+T cells were lower compared with those in the control group (all P<0.05).The follow-up period ranged from 5.5 to 43.6 months (20.9±2.3)。The 1-,2-,and 3-year overall survival rate in the proximal group were 83.6%,52.7% and 9.1% respectively.However the 1-,2-,and 3-year overall survival rate in the total group were 70.7%,14.6% and 0,respectively.There was a significant difference in the overall survival between the two groups (P=0.001).ConclusionsTACE combined with MVA for advanced hepatocellular carcinoma can improve the immune function and overall survival rate compared with TACE.

[Key words]Liver neoplasms;Chemoembolization,therapeutic;Ablation techniques;Immune system phenomena

作者简介：程黎，主治医师，Email：cqchengli@163.com

中图分类号:R735.7

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.007

(收稿日期：2015-07-27)

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