刘萍丽,葛金莲,赵效国

(新疆医科大学第一附属医院,新疆乌鲁木齐 830054)

·临床研究·

2010～2014年临床常见肠杆菌科细菌的分布及耐药性分析*

刘萍丽,葛金莲,赵效国△

(新疆医科大学第一附属医院,新疆乌鲁木齐 830054)

目的 了解2010～2014年度新疆医科大学第一附属医院临床常见肠杆菌科细菌在医院感染中的分布情况及耐药性变迁，为临床合理用药提供依据。方法 对临床分离菌株进行菌种鉴定并进行敏感性试验,使用K-B纸片法作补充；根据CLSI M100-S24标准判断，用WHONET 5.6软件处理数据。结果 5年间共检出肠杆菌科细菌12 368株，占革兰阴性杆菌的64.1%。其中，第一位是大肠埃希菌占41.0%，其次为肺炎克雷伯菌占31.9%，第三位为阴沟肠杆菌占7.6%；呼吸道是肠杆菌科细菌最常见的感染部位，占34.7%，其次为尿道，占28.6%；大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、美罗培南和阿米卡星以及呋喃妥因的耐药率均小于10%；肺炎克雷伯菌耐药率相对较低的药物依次为亚胺培南、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南和阿米卡星。产ESBLs的大肠埃希菌检出率高于肺炎克雷伯菌，分别为44.8%、30.6%；碳青霉烯类耐药的肠杆细菌(CRE)的检出率：肺炎克雷伯菌高于大肠埃希菌，但近年来都有下降趋势，2014年肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的CRE检出率分别为2.58%和0.96%。结论 该院分离的肠杆菌科细菌对抗菌药物呈现不同程度的耐药，临床在治疗肠杆菌科细菌感染时应根据其耐药表型的检测及药敏试验结果合理选用抗菌药物。

肠杆菌科细菌； 细菌耐药性； 医院感染

肠杆菌科细菌广泛存在于水、土壤等自然环境中，是引起医院感染常见的条件致病菌，可引起尿路感染、菌血症、肺部感染等。近年来，随着抗菌药物的广泛使用，肠杆菌科细菌对多种抗菌药物表现出不同程度的耐药，因此对临床抗感染治疗形成很大威胁，现对本院2010～2014年度两种常见的肠杆菌科细菌分离情况和耐药性进行回顾性分析，以便了解本院细菌耐药流行情况，并为合理使用抗菌药物提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 菌种来源 收集2010年1月至2014年12月本院住院患者送检的各类标本，培养分离严格按照《全国临床检验操作规程》要求进行。同一患者、相同部位的重复菌株，只用第1株。

1.2 细菌鉴定 全部菌株均使用VITEK-2 compact全自动微生物分析仪及VITEK-MS细菌鉴定仪鉴定菌种。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、产酶大肠埃希菌ATCC35218、大肠埃希菌ATCC25922及阴沟肠杆菌ATCC700323。

1.3 药物敏感试验 使用梅里埃VITEK 2-compact配套药敏卡片进行敏感性试验,采用K-B纸片法作为补充。药敏试验所用M-H培养基均购自生物梅里埃公司，K-B法药敏纸片购自Oxoid Limited公司。产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株确证试验按照CLSI M100-S24标准进行操作，CRE(碳青霉烯类耐药的肠杆细菌)的判断为：对亚胺培南和美罗培南任一耐药者。

1.4 统计学处理 数据应用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 菌种分布 本院于2010年1月1日至2014年12月31日临床分离革兰阴性杆菌共19 296株，其中肠杆菌科细菌共12 368株，占革兰阴性杆菌的64.1%。临床分离常见肠杆菌科细菌分布情况和构成比见表1。位列前5位的菌株分别为大肠埃希菌(41.0%)、肺炎克雷伯菌(31.9%)、阴沟肠杆菌(7.6%)、产酸克雷伯杆菌(4.8%)、奇异变形杆菌(3.8%)。

表1 临床分离肠杆菌科细菌菌种分布情况和构成比(%)

2.2 临床分离菌株的标本来源 主要标本来源见表2，下呼吸道34.7%(4 292/12 368)、尿液28.6%(3 539/12 368)、分泌物7.9%(974/12 368)、血液6.9%(850/12 368)、脓液5.1%(631/12 368)、其他样本16.8%(2 082/12 368)。

表2 临床分离细菌标本来源分布及构成比(%)

2.3 2种常见的肠杆菌科细菌ESBL及CRE检出率 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率有逐年增高的趋势，且大肠埃希菌检出率较高，2014年达到67.41%，高于2013年中国细菌耐药监测网(CHINET)全国平均水平。CRE的检出率肺炎克雷伯菌较大肠埃希菌高，但近年来都有下降趋势，2014年CRE的检出率分别为肺炎克雷伯菌2.58%和大肠埃希菌0.96%，见表3。

2.4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药性 药敏结果显示常见肠杆菌科细菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星等抗菌药物的耐药率相对较低，因此对其引发的感染有较多选择。但需要注意的是头孢菌素类药物除头孢他啶及头孢吡肟外耐药率都相对较高。临床常见的肠杆菌科细菌药敏结果见表4、5。

表3 2010～2014年2种主要肠杆菌科细菌ESBLs和CRE的检出率(%)

表4 2010～2014年主要肠杆菌科细菌对药物的耐药率(%)

续表4 2010～2014年主要肠杆菌科细菌对药物的耐药率(%)

-：未开展此项无数据。

表5 2010～2014年主要肠杆菌科细菌对

-：未开展此项无数据。

3 讨 论

肠杆菌科细菌是医院感染及社区获得性感染的重要病原菌，能引起呼吸道、泌尿道以及血液等多部位的感染。本研究共收集肠杆菌科细菌12 368株，占革兰阴性杆菌的64.1%。排在前三位的依次为大肠埃希菌(41.0%)、肺炎克雷伯菌(31.9%)以及阴沟肠杆菌(7.6%)，与相关文献报道一致[1]。标本主要来自于下呼吸道，占34.7%，其次为尿道，占28.6%，以及分泌物，占7.9%，与文献[2]报道一致，可见本院肠杆菌科细菌主要可引起下呼吸道感染、泌尿系统感染和伤口感染。

本次研究的药敏结果显示，本院大肠埃希菌对青霉素类如氨苄西林、哌拉西林耐药率持续在高水平，稳定在86.3%～90.7%和64.6%～75.2%。氨苄西林加入含酶抑制剂舒巴坦后其耐药率虽然有所下降但仍高达50%以上，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低，在0.9%～7.2%之间，但在5年间仍有小幅度上升趋势。此外，大肠埃希菌对碳青霉烯类药物也保持着较高的敏感性，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率在0.1%～3.8%之间，并且近年来耐药率有逐步降低的趋势。可见，含酶抑制剂类以及碳青霉烯类药物对于大肠埃希菌引发的感染仍具有较高的抗菌活性。呋喃妥因对大肠埃希菌的耐药率小于7.3%，可用于治疗大肠埃希菌引发的泌尿系统感染。头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松对大肠埃希菌的耐药率均大于64%，第3代头孢菌素中的头孢他啶近五年耐药率有所下降，已达到29.5%，但其长期使用可能会诱发ESBL的产生，所以临床应合理使用，头孢吡肟耐药率稍有增长，但仍小于20%。单环类抗菌药物氨曲南对需氧型革兰阴性菌具有较好的抗菌作用，但本研究中其对大肠埃希菌5年间耐药率均大于40%。阿米卡星是除含酶抑制剂类及碳青霉烯类药物以外耐药率较低的药物，在1.2%～7.7%之间，近3年来较为稳定，但因其具有肾毒性等原因，临床用药应慎重。

肺炎克雷伯菌的药敏结果显示，2014年较2013年整体耐药率有所下降。其对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星和左旋氧氟沙星的2013～2014年耐药率均小于10%。对头孢菌素、氟喹诺酮类耐药是我国肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌的主要特征之一，本研究中肺炎克雷伯菌对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率在10%～45%之间，对除这两种药物以外的头孢菌素类药物均大于30%。而对氟喹诺酮类药物的耐药率近3年来均小于20%，略低于同期卫生部细菌耐药监测网报道。目前临床分离的肠杆菌科细菌中CRE菌株主要是克雷伯菌属细菌，尤其是肺炎克雷伯菌[2]。研究表明，患者免疫力低下、长期住院、入住重症监护室以及广谱抗菌药物的应用是导致医院内碳青霉烯类抗菌药物耐药肺炎克雷伯菌感染或定植的危险因素[3-4]。本研究中近4年肺炎克雷伯菌CRE的检出率呈逐年下降趋势，可能与本院对抗菌药物使用的规范化管理有关。碳青霉烯类抗菌药物耐药往往呈现对多种临床常用抗菌药物均耐药，国内报道其主要的耐药机制是产生KPC-2型碳青霉烯酶，少数菌株为超广谱β内酰胺酶和(或)AmpC酶合并外膜孔蛋白缺失等[5]。

阴沟肠杆菌在抗菌药物的选择性压力下，其耐药问题日益严重，耐药机制也较为复杂，并且通常有多种耐药机制协同发生作用。从本次研究结果来看，阴沟肠杆菌对碳青霉烯类、含酶抑制剂类敏感性较高，碳青霉烯类近4年来稳定在8%以内，含酶抑制剂类如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦稳定在13%以内。这两类药物常被用于治疗由阴沟肠杆菌引发的重症感染，其中头孢哌酮/舒巴坦2014年耐药率有回升趋势，应注意结合病原菌的药敏结果，选择适当的抗菌药物进行治疗。阴沟肠杆菌是产AmpC酶的典型细菌，近年来发现ESBL和AmpC酶在介导阴沟肠杆菌对头孢类药物耐药中占据着同等的地位。本院近五年来，阴沟肠杆菌对第3代头孢耐药率稳定在25%～60%，对头孢吡肟的耐药率近3年已维持在10%以下。氨基糖苷类、喹诺酮类药物近5年来耐药率小于34%。从药敏结果看阴沟肠杆菌整体耐药趋势有所下降，可能为本院对药物的规范化管理和临床医师的合理用药有关，但细菌的耐药机制不断发展变化，仍应实时了解本院细菌耐药的变迁，制定合理的抗感染方案。

ESBLs主要由以大肠埃希菌为代表的肠杆菌科细菌产生，其耐药性主要由质粒介导,现已发现携带ESBLs的基因常同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素等耐药基因，从而引起多重耐药[6]。2010～2014年大肠埃希菌ESBLs的检出率除2013年较2012年稍有下降外，5年间整体趋势是逐渐增高，2014年高达67.41%，产生的原因可能与本院在治疗中第3代头孢菌素的大量应用有关。肺炎克雷伯菌5年间ESBLs检出率的变化趋势与大肠埃希菌大致相同，但总体低于大肠埃希菌，并且相比全国耐药检测同期水平稍低。相关研究报道[7-8],对产ESBL肠杆菌感染，推荐首选碳青霉烯类药物进行治疗，如对碳青霉烯类耐药，可根据药敏试验结果联合选用氨基糖苷类和其他抗菌药物如多粘菌素B或替加环素进行治疗。

肠杆菌科细菌是临床常见的致病菌，尤其以大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为代表，由于抗菌药物的大量使用以及有效的医院感染控制措施的缺乏，其多重耐药菌株也逐渐增多。因此，应加强对抗菌药物的规范法管理，医护人员应严格执行和落实各种感控措施。同时，细菌耐药的监测也至关重要，不但可以为临床医生合理用药提供依据，并且可以早期监测多重耐药菌的分布及变迁，防止其爆发流行，进一步遏制耐药菌的增长和传播。

[1]夏晓影，贾蓓，王群，等．肠杆菌科细菌3年耐药性监测[J]．中国抗菌药物杂志，2012，37(5)：392-396．

[2]夏晓影，贾蓓，王群，等．常见革兰阴性杆菌3年耐药性监测[J]．中国抗菌药物杂志，2012，37(10)：783-788．

[3]胡付品，朱德妹，汪复，等．2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2014，14(5)：365-374．

[4]Schwaber MJ,Klarfeld-Lidji S,Navon-Venezia S,et al.Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality[J].Antimicrob Agents Chemother,2008,52(3):1028-1033.

[5]Patel G,Huprikar S,Factor SH,et al.Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies[J].Infection Control and Hospital Epidemiology,2008,29(12):1099-1106.

[6]胡付品，朱德妹，汪复，等．CHINET监测2010年碳青霉烯类抗菌药物耐药肠杆菌科细菌的分布特点和药物敏感性[J]．中国感染与化疗杂志，2013，13(1)：1-7．

[7]齐海宇，文艳，阴赪宏．临床常见耐药菌耐药机制及治疗对策[J]．中国医刊，2013，48(1)：1-4．

[8]Fukuta Y,Cunningham CA,Harris PL,et al.Identifying the risk factors for hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection among patients colonized with MRSA on admission[J].Infection Control and Hospital Epidemiology,2012,33(12):1219-1225.

乌鲁木齐青年科学基金项目(2015211C100)。

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，E-mail:xjzxg@sohu.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.038 文献标识码：A 文章编号：1673-4130(2016)07-0962-04

2015-11-08)