孙 华



大剂量尿激酶溶栓治疗急性脑梗死患者的临床研究

孙 华

【摘要】目的 探讨大剂量尿激酶治疗急性脑梗死（ACI）患者的疗效、安全性及影响疗效的因素。方法 选取2013年5月至2015年3月郑州大学附属郑州市中心医院收治的84例ACI患者作为研究对象，均给予基础治疗，在时间窗内采用大剂量尿激酶进行治疗，评价临床疗效、安全性，分析影响疗效的因素。结果 治疗前患者NIHSS评分为（28.0± 2.5）分、24 h后（16.6±2.9）分、7 d后（14±6）分、14 d后（10±3）分、28 d后（6.5±1.4）分；治疗后患者血管再通率为100.0％；7 d后，治疗的总有效率为90.5％（76/84）；治疗后，颅内出血13例，其他部位出血17例；多因素Logistic回归分析结果显示，BG、溶栓时间窗为影响大剂量尿激酶治疗ACI患者疗效的危险因素。结论 大剂量尿激酶溶栓治疗ACI患者临床疗效明显，但出血并发症发生率相对较高，及早溶栓、积极控制血糖有助于改善患者预后。

【关键词】尿激酶；溶栓；急性脑梗死

郑州大学附属郑州市中心医院，河南郑州 450002

脑卒中是世界三大致死性疾病之一，现已成为我国居民第1位病死病因[1]。急性脑梗死（ACI）是指脑动脉出现狭窄、阻塞所致局部脑组织供血不足，占脑卒中的60％～80％，是临床最常见的卒中病理类型。ACI预后相对较差，致死率、致残率居高不下。一般来说，ACI病理进程在6 h内可达高峰，积极在时间窗内溶栓是改善患者预后的关键。但需注意的是，因患者个体差异，部分患者可能存在再灌注时间窗，此时若进行大剂量溶栓，可能加重缺血部位再灌注损伤。尿激酶是目前临床上常用的溶栓药物，国内外均主张采用大剂量尿激酶治疗ACI，尿激酶溶栓效果呈明显剂量依赖，随着尿激酶剂量的增大，溶栓效果越强，但尿激酶对血栓的特异性较长，除激活血栓形成处纤溶酶外，还可引起全身纤溶酶激活，引发全身凝血功能障碍，导致出血并发症风险上升[2]。合理应用尿激酶治疗ACI已成为临床医师关注的焦点，本研究就大剂量尿激酶治疗ACI患者的疗效、安全性及影响疗效的因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2015年3月我院收治的84例ACI患者作为研究对象，其中男61例，女23例，年龄44～73岁，平均（61±10）岁，应用尿激酶时间（3.8±1.4）h。纳入标准：①依据1995年第4届脑血管学术会议制定的诊断标准确诊；②颈内动脉栓塞；③发病6 h以内，若椎基底动脉系统梗塞为12 h内；④治疗前无明显神经功能缺损症状；⑤无颅内出血；⑥符合溶栓治疗标准；⑦均知情同意本研究。排除标准：①既往有颅内出血史，如可疑的蛛网膜下腔出血，存在颅内血管损伤；②近6个月有头部外伤、手术史；③近3周有消化性溃疡等出血病史；④合并其他类型严重器质性、系统性疾病，如心力衰竭；⑤血糖控制不理想；⑥哺乳期、妊娠期；⑦近1个月内服用抗凝药物；⑧血小板计数＜100×109L。

1.2 治疗方法 所有患者均给予基础治疗，阿司匹林75 mg+钙拮抗剂+脑保护剂+血小板抑制剂+20％甘露醇等常规治疗；同时，均给予尿激酶，150× 104U，45 min内静脉滴注完成。溶栓前后，进行数字减影血管造影（DSA）或其他影像学检查，评价患者血管再通情况。治疗期间，采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）动态评估患者神经功能，NIHSS评分越低，神经功能恢复越佳。收集患者临床资料，主要包括用药不良反应，如出血并发症、再灌注损伤等，以及疗效影响因素：血糖（BG）、溶栓时间窗、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT）、纤维蛋白原（FIG）、血红蛋白（HB）、大脑中动脉闭塞、合并症等。

1.3 疗效判定标准 14 d后评价临床疗效：治愈：NIHSS评分较治疗前下降90％，病残程度0级，BI ＞95，患者无语言、感觉、运动功能障碍；显效：NIHSS评分较治疗前下降46％～89％，病残程度1～3级，BI为75～94分；有效：NIHSS评分较治疗前减少18％～45％，病残程度4～6级，BI为50～74分；无效：NIHSS评分减少＜18％，BI＜50分，重度残疾，或病死。总有效率（％）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100％。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 治疗前患者NIHSS评分为（28.0± 2.5）分、24 h后（16.6±2.9）分、7 d后（14±6）分、14 d后（10±3）分、28 d后（6.5±1.4）分。治疗前，血管栓塞19例，治疗后完全再通18例，部分再通1例，再通率为100.0％。7 d后，痊愈46例，显效25例，有效5例，无效8例，总有效率为90.5％ （76/84）。治疗后，颅内出血13例，其他部位出血17例。

2.2 因素分析

2.2.1 单因素分析 单因素分析结果显示，BG、溶栓时间窗、LDL、HDL、TG、TC水平均为影响大剂量尿激酶治疗ACI患者疗效的因素，见表1。

表1　痊愈与显效＋有效＋无效患者单因素分析(?±s)

2.2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，BG、溶栓时间窗为影响大剂量尿激酶治疗ACI患者疗效的危险因素，见表2。

3 讨论

ACI起病较急，部分患者症状较轻微，在时间窗内，及早疏通栓塞以避免梗死区在短时间内扩大可有效改善患者预后，国内普遍采用大剂量溶栓治疗ACI，以最大程度疏通血管，改善颅内灌注[3]。本研究结果显示，84例患者经大剂量尿激酶溶栓治疗后，NIHSS评分明显下降，血管再通率达100.0％，疗效较佳，对于患者生活能力的恢复具有重要意义。

表2　大剂量尿激酶溶栓治疗ACI患者预后的多因素Logistic回归分析

本研究患者颅内出血、其他部位出血并发症发生率也较高，但是否与大剂量应用尿激酶有关尚无明确定论，有报道称ACI患者普遍伴有颅内出血，小剂量应用溶栓药物并不能有效降低颅内出血风险[3]。本研究中，多因素Logistic回归分析结果显示，溶栓时间窗、BG为ACI患者预后不佳的影响因素。高BG影响疗效的可能原因为：①BG可增加出血并发症发生风险，ACI可激活蓝斑-交感神经-肾上腺髓质轴引起BG升高；②高GB可导致脑组织血糖水平上升，可致乳酸堆积酸中毒，还可影响氧化应激，增加神经细胞损伤；③高GB可扩大脑梗死范围，影响神经细胞修复能力；④增加血液黏稠度，抑制侧支循环产生；⑤引起动脉粥样硬化、影响血管弹性，增血管出血风险[4]。因此，在大剂量应用尿激酶时，需加强血糖控制，对于BG未获得控制的糖尿病患者，应用大剂量尿激酶时需慎重。

综上所述，大剂量尿激酶溶栓治疗ACI患者临床疗效明显，但出血并发症发生率相对较高，及早溶栓、积极控制血糖有助于改善患者预后。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.

[2] 张晓惠.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效分析[J].中国老年学杂志,2012,32(5):919-920.

[3] 张为良,徐江涛.溶栓治疗急性缺血性卒中的研究进展[J].医学综述杂志,2012,2(18):239-241.

[4] 张连成,韩晶.脑梗死出血转化及其危险因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(35):110-110.

【中图分类号】R743.33

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.04.039