符天铭 蔡秀玲



肠溶阿司匹林致冠状动脉粥样硬化性心脏病患者上消化道出血的原因分析

符天铭 蔡秀玲

【摘要】目的 探讨肠溶阿司匹林致冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）患者上消化道出血的原因。方法 选取2013年1月至2014年1月广东省高州市石鼓镇中心卫生院心内科收治的250例CHD患者作为研究对象，均采用肠溶阿司匹林治疗，统计患者年龄、服用肠溶阿司匹林时长及剂量、双联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）、联用质子泵抑制剂（PPI）以及既往消化道病史、吸烟史等情况。结果 经Logistic回归分析，高龄、大剂量、消化道病史、吸烟史均与出血明显相关；加用PPI能降低出血率。结论 高龄、消化道病史及吸烟均为CHD患者产生上消化道出血的危险因素，若肠溶阿司匹林剂量≥300 mg，可考虑服用PPI。

【关键词】肠溶阿司匹林；冠状动脉粥样硬化性心脏病；上消化道出血；原因分析

广东省高州市石鼓镇中心卫生院，广东茂名 525252

阿司匹林，作为环氧化酶-1（COX-1）相关抑制剂，对冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）具有重要的防治作用。但除具有抗血小板功效外，阿司匹林引起的上消化道出血反应也极为普遍。研究表明，患者服用阿司匹林后引起上消化道出血的发生率为1.5％～2.6％。即使是小剂量服用，其出血风险也是其他患者的2～4倍[1]。本研究就肠溶阿司匹林致CHD患者上消化道出血的原因进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年1月我院心内科收治的250例CHD患者作为研究对象，其中男128例，女122例，年龄41～97岁，平均（64± 19）岁。纳入标准：①符合2005年国际心脏病学会提供的CHD诊断标准，均行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；②服用肠溶阿司匹林≥7 d。排除标准：①消化道肿瘤；②大便潜血呈假阳性；③炎症性肠病；④血液系统病症；⑤上消化道出血症状由其他药物引起。

1.2 诊断标准 出血标准：①出现黑便、大便潜血试验呈阳性；②胃镜显示胃、十二指肠等充血、糜烂等，伴点状、弥散性出血等。

1.3 研究方法 均采用肠溶阿司匹林治疗，统计患者年龄、服用肠溶阿司匹林时长及剂量、双联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）、联用质子泵抑制剂（PPI）以及既往消化道病史、吸烟史等情况。

1.4 统计学分析 采用K-S检验正态性数据，用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义；并对样本性别、抽烟史等影响因素进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1 出血情况及临床因素分析 年龄≥70岁、剂量为300 mg、消化道病史、吸烟史均为上消化道出血的重要因子，而加用PPI能降低出血率，见表1。

2.2 回归分析结果 经Logistic回归分析，高龄、大剂量、消化道病史、吸烟史均与出血明显相关；加用PPI能降低出血率，OR值=0.249，95％CI=0.122～0.507，见表2。

3 讨论

研究发现，服用肠溶阿司匹林通常会出现各类胃肠道不良反应，最常见为胃十二指肠损伤。服用肠溶阿司匹林后，诱发上消化道出血的机制比较复杂，可能包含以下因素：①COX-1自身活性受限，抑制胃血流和黏膜前列腺素形成，对剂量具有较强的依赖性；②避免合成血栓素A2（TXA2），从而导致胃黏膜出血，对剂量无明显依赖性；③阿司匹林呈现弱酸性，不能很好地保护黏液HCO3-生理屏障，最终引起胃黏膜糜烂；④上述环节加上幽门螺杆菌的作用，损害了胃黏膜，避免合成肝脏凝血酶。

研究表明，肠溶阿司匹林服用后产生的上消化道出血，和联用药物的剂量呈明显关联[2]。即便肠溶阿司匹林的剂量很低，也会诱发上消化道出血。推测其原因和剂量依赖性/非依赖性有关。其次，可能与双联抗栓有关，推测可能：氯吡格雷属于二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，能够抑制血小板释放，有助于修复溃疡。氯吡格雷虽不会直接引起上消化道事件，但是抗血管生长作用对胃糜烂、幽门螺杆菌感染引起的小溃疡愈合起作用。受酸影响，很多轻微、症状不明显的胃黏膜损伤可能会减缓愈合，或症状明显的溃疡、出血加重。与此同时，接受抗血小板治疗的患者，更易出现上消化道事件。与单独联用某种药物相比，双联抗栓产生出血的风险要高的多。针对消化道出血风险较低的患者，无需联用PPI，或可单独使用胃黏膜保护剂，来避免消化道出血。

表1　出血情况分析[例(％)]

表2　Logistic回归分析结果

本研究结果显示，高龄、大剂量、消化道病史、吸烟史均为肠溶阿司匹林引起上消化道出血的独立影响因素，而加用PPI则能将明显降低其风险。高龄患者，服用肠溶阿司匹林后，其上消化道出血的发生率极高。推测为：患者年龄越高，其前列腺素合成量会相应减少，上皮无法得到有效修复与更新，从而降低了胃黏膜的预防功能；高龄患者的肝肾功能逐渐衰退，服用阿司匹林后不易产生代谢，或速度较慢[3]。基于此，对二级心血管病患者给予肠溶阿司匹林，应充分考虑其年龄因素。针对70岁以上的PCI术后患者，尤其剂量为300 mg，应综合考虑患者之前有没有消化病史或者吸烟史。针对该高危群体，可考虑联用PPI，降低上消化道出血的巨大风险。PPI可抑制胃酸分泌，促进血流改善，使胃黏膜血管得以扩张，逐步缓解患者胃肠道症状，避免上消化道出血产生，最终使患者胃黏膜能够有效耐受阿司匹林。另外，阿司匹林能够导致溃疡等已有病变出血或产生新溃疡，PPI可以稳定胃内环境，阻碍病变发展或出现严重并发症，从而加快溃疡愈合。对于肠溶阿司匹林给药后出现的上消化道出血情况，为尽量防治上消化道出血，临床对消化道病史、剂量为300 mg的高龄患者，往往还应查看其大便颜色，并定期对患者大便进行常规检查、隐血试验。服药过程中，若出现上腹不适，应立即检查或者停药，并积极联用PPI，避免药物严重损伤患者的上消化道。本研究还得出，在减轻消化道出血方面，临床无需将PPI联用胃黏膜保护剂。不过，与本病有关的最佳方案，通常还会受到其他因素的限制，这点有待后续展开深入研究。

综上所述，临床医师应正确了解肠溶阿司匹林相应的适应证、与其他药物之间的作用原理；根据患者病情，积极开展获益-风险评估。对药物联用的好处、损伤进行分析，采取个体化的治疗方案，从根本上降低或避免上消化道出血事件的发生。

参考文献

[1] 郑小芳,吴黎明,陈良龙.质子泵抑制剂对经皮冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗导致上消化道出血影响的研究进展[J].医学综述,2011,17(4):548-551.

[2] 张宾,郝呈泉.长期服用阿司匹林的不良反应及防治措施[J].中外医学研究,2011,9(12):40-40.

[3] 刘剩勇,马晓海.阿司匹林临床新用及常见不良反应[J].中国医药指南,2011,9(33):37-39.

【中图分类号】R541.4;R573.2

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.04.035