何彩婷 廖丽文 彭倩华



住院不合理医嘱干预情况分析及对策

何彩婷 廖丽文 彭倩华

【摘要】目的 探讨住院不合理用药情况，分析原因，适当干预，以确保住院患者用药安全。方法 对中山大学附属第一医院2014年1－12月1096 332条住院医嘱进行实时审核，对不合理医嘱通过电话告知方式进行干预，同时对不合理医嘱进行整理归类，统计分析。结果 1096 332条住院医嘱中，不合理医嘱1285条，占0.1％，干预后被采纳医嘱1104条，占85.9％；不合理用药医嘱类型主要包括用法用量不合理、总量不正确、规格不正确、重复用药、医嘱类型错误、错发出院带药药物、配伍禁忌。结论 药师通过对医嘱进行审核，可提高住院患者的用药安全性、合理性及有效性。

【关键词】住院医嘱审核；干预情况；合理用药

中山大学附属第一医院，广东广州 510800

处方管理办法（卫生部令第53号）第35条：药师应当对处方用药合理性进行审核[1]。为确保住院患者用药合理，住院药房药师在调剂前，应对住院医嘱的适宜性进行审核。审核若发现有不合理用药时，应联系处方医师，提出疑问，同时给予医师合理性使用建议，并在《住院药房不合理医嘱干预登记表》（图1）上进行记录。本研究就住院不合理用药情况进行原因分析，适当干预，以确保住院患者用药安全，现报道如下。

图1　住院药房不合理医嘱干预登记表

1 资料与方法

审核我院2014年1－12月1096 332条住院医嘱，对不合理医嘱通过电话告知方式进行干预，同时对不合理医嘱进行整理归类，统计分析。

2 结果

2.1 住院医嘱合理性分析 1096 332条住院医嘱中，不合理医嘱1285条，占0.1％；干预后被采纳医嘱1104条，占85.9％，见表1、图2。

表1　2014年1－12月1096 332条住院不合理医嘱干预情况

图2　2014年1－12月住院不合理医嘱干预成功比例

2.2 不合理医嘱类型分析 不合理医嘱类型及问题见表2、图3。

表2　1104条不合理用药医嘱类型分析

3 讨论

3.1 不合理用药分析

3.1.1 用法、用量不合理 ①如口服地高辛片（0.25 mg/片），1.25 mg/次，1次/d；经与医师确认后，修改为每次0.125 mg，1次/d，口服。地高辛治疗窗窄，治疗量和中毒量之间相差较小，若用量不当，易引起强心苷中毒，加重患者病情。②碳酸氢钠片（500 mg/片），1 mg/次，3次/d，口服；联系医师后修改为每次1000 mg，3次/d，口服。给药剂量过少，为500/1，估计是录入错误，医师录入时误以为单位是g所致。③复方磺胺甲噁唑片（480 mg/片），0.96 g/次，4次/d，口服；联系医师，提出理论依据后，修改为每次1.92 g，2次/d，口服。磺胺甲唑（SMZ）和甲氧苄氨嘧啶（TMP）的血消除半衰期（t1/2b）分别为10 h和8～10 h，任意增加用药次数易引起蓄积中毒。

3.1.2 总量不正确 ①洛索洛芬（60 mg/片）30 mg ST，总量105片，实为30 mg ST，总量1片。②氯吡格雷（75 mg/片），75 mg/次，1次/d，口服，总量225片；干预后修改医嘱为75 mg/次，1次/d，口服，总量1片。

3.1.3 规格选择不当 ①切诺肠溶软胶囊（0.3 g/粒），0.12g/次，3次/d，口服；联系医师后修改为（儿童）切诺肠溶软胶囊（0.12 g/粒），0.12 g/次，3次/d，口服。软胶囊难以切分，医院应有相同成分儿童规格药品。②诺和灵-R笔芯（生物合成人胰岛素）（3 ml:300 iu），4 iu静脉滴注；联系处方医师，确认选错规格，实为诺和灵-R（生物合成人胰岛素）（10 ml:400 iu），4 iu加入大输液中静脉滴注。胰岛素笔芯一般与同系列笔配套使用，用于皮下注射，罕见采用笔芯内胰岛素静脉滴注。

3.1.4 重复给药 ①枸橼酸莫沙必利片（5 mg/片），3.4 mg/次，每8小时1次口服+盐酸伊托必利片（50 mg/片），16.7 mg/次，3次/d，口服。合并使用两种作用机制相同的药物，会导致剂量和作用重复，易发生用药过量和药物不良反应[2]。且该病区为儿科病区，对于儿童用药，更应提高警惕。干预后修改为为盐酸伊托必利片（50 mg/片），16.7 mg/次，每8小时1次，口服。②厄贝沙坦片（150 mg/片），150mg/次，1次/d，口服，联合厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150 mg/12.5 mg），1片/次，1次/d，口服。两种药物均有相同成分相同剂量的厄贝沙坦，亦为重复给药。干预后修改为厄贝沙坦片（150 mg/片），150 mg/次，1次/d，口服，联合氢氯噻嗪片（25 mg/片），12.5 mg/次，1次/d，口服。③血栓通胶囊（0.18 g/粒），2粒/次，3次/d，口服，联合复方血栓通胶囊（0.5 g/粒），2粒/次，3次/d，口服。血栓通胶囊主要成分为三七总皂苷，而复方血栓通胶囊亦含有三七成分，联系医师后修改为复方血栓通胶囊（0.5 g/粒），2粒/次，3次/d，口服。据统计，大部分重复给药的原因是医师在查房后对长期医嘱进行更改时，未将旧的医嘱删除所致。

3.1.5 配伍禁忌 审核发现唯一1例，是尼莫地平片（30 mg/片），18 mg/次，3次/d，口服，联合苯巴比妥片（30 mg/片），45 mg/次，1次/d，口服。两种以上有配伍禁忌药物联合使用，其治疗作用可减弱或增强，未能达到预期治疗效果，甚至能导致不良作用或毒性增强，易引起药物不良反应。口服尼莫地平与抗癫药苯巴比妥、苯妥英或卡马西平联合应用可明显降低尼莫地平疗效，因此禁止联合应用。联系医师，说明情况后修改为苯巴比妥片（30 mg/片），45 mg/次，1次/d，口服。

3.1.6 错发药物 住院口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。常有出院带药医嘱，医师录入时未选择“出院带药”类型，发送至住院药房临时医嘱。如苯磺酸氨氯地平片（5 mg/片），5 mg/次，1次/d，口服，总量60片发送至临时医嘱，联系医师后修改为出院带药医嘱，未予发药，病区打印退单，退费后重新发送医嘱至出院带药窗。

3.1.7 医嘱类型错误 如丙戊酸钠口服溶液（300 ml: 12 g），5 ml/次，2次/d，口服，因不可拆分，系统默认收费单位为瓶。医师录入医嘱时若选择长期医嘱，系统会根据用法用量，一次发送2瓶至住院药房。而根据实际用量，1瓶足以供患者使用30 d。

3.2 不合理用药原因分析 ①信息系统不完善：医嘱类型错误如能在医师录入医嘱时提示选择嘱托，出院带药错发能限制住院医嘱用药疗程，则可极大程度地减少不合理医嘱出现的次数；②医师对药物剂量、剂型、给药途径、药物理化特性、药代动力学规律不熟悉；③护理人员审查住院医嘱时不严格；④医师从疾病需要单方面开取医嘱，并未全面考虑药物联用可能产生的相互作用。

4 对策

4.1 前瞻干预 药师在调剂前，应对医嘱进行审核。一旦发现有用药不适宜的情况，及时联系处方医师确认，或重新开具医嘱。以药品说明书、法律法规及相关诊疗指南为依据，同时掌握沟通方法与技巧，使医师能愉快地接受。

4.2 完善医院信息系统 医师开具医嘱用法用量异常、住院用药疗程超过单日剂量、药物联用不当、重复给药、存在配伍禁忌时，系统能自动弹出对话框，提示医师存在相应问题，不能发送医嘱，要求医师修改后，方能成功发送医嘱。

4.3 及时对药师进行培训 及时对药师进行培训，更新药学领域新知识，如老药新用等临床用药新进展，并将其及时反馈至临床科室，加强与临床科室的沟通合作，在指导临床合理用药中充分发挥作用。

4.4 更新医护人员临床用药知识 开设药学相关继续教育课程，对医师、护理人员进行相关合理用药知识培训[3]，并及时更新医护人员临床用药知识。

5 结论

本研究中，对住院医嘱进行实时审核并干预，不合理医嘱干预成功率逐步提高。住院患者病情均较重，不合理医嘱可造成用药错误，危害患者健康，甚至危及患者生命安全。药师通过对医嘱进行审核，可提高患者在住院用药中的安全性、合理性及有效性。电话沟通干预直接快速，但只是临时应急措施，应定期总结不合理用药医嘱相对集中的科室与类型，向相应科室负责人反馈，并进行处理；还要加强组织医师和药师进行合理用药专题培训，医师、药师双重把关，保证患者用药安全、经济、有效。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法·卫生部令第53号[S].北京,2007.

[2] 党莉.某院临床不合理用药及基本药物处方分析[J].中国药房, 2011,22(4):362-363.

[3] 田丽娟,于培明.我国不合理用药原因分析及对策探讨[J].中国药房,2005,16(16):1204-1206.

【中图分类号】R197.323.1

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.04.011