徐水源，刘金伟（1．中南财经政法大学经济学院，武汉430073；．国家卫生和计划生育委员会流动人口服务中心，北京100191）



我国西部地区农村居民健康公平及其影响因素分析

徐水源1，2，刘金伟2
（1．中南财经政法大学经济学院，武汉430073；2．国家卫生和计划生育委员会流动人口服务中心，北京100191）

摘要：利用西部地区两个县农村居民健康状况调查数据，用“集中指数”和“不相似指数”测量西部农村居民健康的公平性及其影响因素。研究结果表明，医疗保险类型对农村居民健康公平影响最大，其次是教育、职业和收入水平。

关键词：农村居民；集中指数；不相似指数；健康公平；影响因素

健康是一项基本人权，健康公平意味着在理想状态下，每个人都应该拥有相同的机会达到健康的完美状态[1]。在不同社会优势（财富、权利或地位）人群组间不应该存在健康差异或主要的健康社会决定因素差异[2]。健康公平虽然是各国政府努力追求的目标，但健康不公平现象广泛存在于不同国家、不同地区和不同人群之间。大部分文献认为经济状况是造成健康不公平的最主要原因[3]。此外，教育、职业、医疗保障类型、居住区域等因素，对健康公平也有影响[4]。改革开放前，我国居民健康的公平性较好。市场化改革推动了我国经济繁荣发展，也催生了卫生领域中健康不公平现象的发生。在我国，由于城乡“二元”结构的存在，学者对健康公平及其影响因素的研究主要集中在城乡居民之间[5]。农村居民内部健康状况存在多大差异，是什么因素导致了这些差距，目前还缺乏实证性的研究。

一、资料来源与研究方法

（一）资料来源

本文数据来源于对我国西部某省两个县的居民家庭健康状况调查，一个县处于大城市的边缘地带，经济比较发达，农村居民转为城市居民的比例较高；另外一个县是经济发展程度落后的农业县。调查采取分层抽样的方法，按照当地经济发展水平和人口总量，共抽取了4个乡镇的400户农村家庭进行问卷调查。实际调查完成了400份，其中335份为有效样本，共涉及农村家庭人口1057人。

（二）研究方法

评价健康公平性的方法有很多种，包括极差法、基尼系数法和劳伦兹曲线、不相似指数法、集中指数法和集中曲线、不公平的斜率指数和相对指数，等等。本文利用集中指数法来评价经济收入相关的健康公平性，利用不相似指数来评价不同社会因素对健康公平的影响。

1．集中指数（Concentration Index）

世界卫生组织（WHO）认为“健康不公平的最大威胁因素是社会经济的不公平性”，所以在长期的研究中，研究者侧重于用经济收入作为自变量来评价健康的公平性，如世界银行著名卫生经济专家亚当·瓦格斯塔夫等人在总结评价健康相关公平性的众多指标后，认为集中指数是测量收入相关健康不平公平最适合的指标[6]。

其中：cov(x，H)为x和H的协方差，M为调查人群的平均健康水平。集中指数介于-1与+1之间，负值表示健康（疾病）较多集中在较低经济收入的人口中，正值表示健康（疾病）较多集中在较高收入水平的人口中；其绝对值的大小表示公平程度。集中指数等于0表示绝对公平，健康（疾病）在各社会阶层中不存在任何差异；等于1则表示健康（疾病）完全集中在较高（CI=+1）的社会阶层或较低的社会阶层（CI=-1）；其绝对值与0的偏离程度越大表示越不公平。集中指数与基尼系数相比，不仅反映了各收入水平人口总的健康公平状况，而且能动态地反映经济收入对健康的影响，即通过CI可以衡量与社会经济状况相联系的健康不公平程度。

2．不相似指数（Index of Dissimilarity）

健康是多种因素综合作用的结果，除了经济收入，影响健康的因素还包括：遗传因素、生活环境、生活方式、教育、职业、年龄、医疗卫生条件，等等。这些因素有些是不可避免的，如因遗传因素和年龄增长等所带来的疾病；而某些因素如因收入、教育、职业、医疗保障等方面的差距所带来的健康差别，是可以通过人为干预加以改变的。本文利用不相似指数分别就这些可以避免的因素对健康公平的影响程度进行测量和比较。

Sjh是第j类人口中反映健康状况的某变量的比重，Sjp是第j类人口比重。Sjh和Sjp差异越大表示健康不公平程度越高。不相似指数介于0和1之间，ID越接近于0说明各组人群间的健康水平差异越小，ID越接近于1表示各组人群健康水平相差越大。这种方法的优点是：把调查对象分为j个不同的类别，了解每类人口的健康水平和人口比例的差异，可以对每一类人口的健康差别进行比较。

二、调查人口健康状况的分组比较

在影响健康的各种因素中，本次调查主要选择了一些可以人为避免的因素，包括：收入、教育水平、职业、医疗保险类型四个方面。在反映健康状况的指标中，本项调查主要涉及了两周患病率、慢性病患病率和自报健康状况三种。考虑到两周患病率容易受气候、季节等因素的影响，变化比较大；而自报健康状况数据本身具有较大的主观性，本文采用了1年内慢性病患病率作为健康评价指标，对调查人群的健康公平性进行测量和比较。

在整个调查人群中，共有慢性病患病人数104人，慢性病患病率为98‰，全国农村的平均水平是104．7‰（根据第三次国家卫生服务调查），略低于全国的平均水平。从两地的比较看，在经济相对落后农业县，调查人口的慢性病患病率为160‰，高于全国的平均水平；位于城市边缘经济较发达的县，调查人口的慢性病患病率只有23‰，低于全国的平均水平。

首先，按照其家庭平均收入，把调查人群分成5个收入组（见表1）。从各收入组慢性病患病率来看，低收入组最高，达到了149‰，高收入组最低只有62‰，除了中等收入组外，各组基本上随着收入水平增高慢性病患病率也逐渐递减。如果以低收入组为基数，各组与低收入组慢性病患病率的比率分别为0．61、0．6、0．57和0．42，高收入组只有低收入组的42%，而其他三组也只有低收入的约60%。从比较中可以看出，各组之间慢性病患病率存在较大的差异，收入水平越高慢性病患病率越低，慢性病患病率与家庭收入水平呈明显的负相关。

表1不同收入组家庭成员慢性病患病情况

表2不同文化水平慢性病患病情况

其次，按照受教育程度，把调查人群分成四个组（仅包括16岁及以上年龄的成年人），分别为小学及以下文化程度组、初中文化组、高中文化组和中专以上文化组。分析表明，不同文化程度人口的慢性病患病率存在较大的差别，小学及以下文化程度人口的慢性病患病率达到了204‰，而其他三组分别只有96‰、25‰和13‰，患病人口主要集中在文化程度较低的人口中；以小学及以下文化程度为基数的各组慢性病患病比率分别为0．47、0．12和0．06，初中文化程度组的慢性病患病率是小学及以下组的47%，高中组的是小学及以下组的12%，而中专及以上文化程度的慢性病患病率只是小学及以下文化程度的6%；其他不同文化组间的慢性病患病率差别也很大，初中组是高中组的近4倍，而高中组又是中专及以上组的2倍（见表2）。

第三，按照职业，把调查人群分成六类。其中农业劳动者人数比例最高达到了近50%；其次是失业、无业者达到了20%；在城市或当地农村打工的人员占到了10%；个体工商户占8%，农村地区的管理人员和技术人员占7．4%，由于只统计了16岁及以上的人口，学生的比例只有5．6%。从这6类人口的慢性病患病率的比较来看，最高的是个体工商户、农业劳动者和失业无业人员，分别达到了155‰、133‰和129‰，其次是农村管理者与技术人员组，分别为45‰和67‰，而16岁及以上的学生群体中，没有发现慢性病患病病例（见表3）。从各职业间的比较看，各类职业之间的患病率虽然差别很大，但并没有表现出明显的职业等级相关性，而是与各类职业的年龄结构有很大关系，比如，学生群体、农民工群体慢性病患病率比较低的原因可能与这两个群体以青壮年人群为主有关。

第四，按照医疗保险类型，把调查人群分成两类。在所有1057位被调查人口中，33%具有医疗保险，67%是农村合作医疗或其他类型的商业保险。具有城镇医疗保险的人口慢性病患病率为49‰，而农村合作医疗和其他类型保险的人口慢性病患病率却达到了122‰，两组千人口患病的比率为1：2．49，每千人慢性病患病的绝对差别达到73人（见表4）。据此，我们可以认为，具有一定高水平的医疗保险能够很好地减少慢性病的发病率。

表3不同职业慢性病患病情况

表4不同医疗保障制度人口慢性病患病情况

三、健康公平性的测量与分析

（一）收入相关的健康集中指数

以家庭收入水平为分类标准，对各组之间的患病率进行简单比较，虽然能大体反映各收入组之间健康水平的差异，但是这些差异是各种因素共同作用的结果，反映的是一种综合差异。如果排除掉其他种因素，仅考虑经济收入对健康公平性的影响，就需要借助收入相关的集中指数进行评价。在计算集中指数时，首先要把各收入组按照从小到大的顺序进行排列，并给每组赋予一定的值，按照经济收入分组的高低分别为0．1、0．2、0．3、0．4、0．5；其次计算出各组的平均慢性病患病率H和总人口的慢性病患病率M；第三计算出代表各收入组的秩x相对于各组平均患病率h的协方差cov(x，H)。cov(x，H)可以通过H对x作线性回归求得，此回归中的斜率β=cov(x，H) ／var(x)，这里var(x)是秩变量x的方差；第四根据公式CI＝2cov(x，H)／M，计算出总的集中指数。

各组平均患病率和按收入赋予的相应秩x（见表5）；通过以x为自变量H为因变量的线形回归得出的线性系数β=-0．18；var(x)=0．001；因此，cov(x，H) =-0．00018，已知调查人口的平均慢性病患病率M= 0．098，计算出调查地区收入相关的健康公平集中指数CI=-0．0037。

表5经济相关的慢性病患病集中指数

这个结果说明，收入相关的健康不公平对低收入人口不利，在所有影响慢性病患病公平性的各种因素中，由经济原因引起的占到3．7‰，其绝对值接近0，可以判断因经济原因导致的健康不公平还比较小，慢性病患病的差距主要是其他因素造成的。国际上对收入相关集中指数的标准没有统一的规定，从国内的相关研究来看，1998年河南农村调查人口经济收入相关的慢性病患病集中指数CI=-0．013；1996年对全国农村贫困地区进行的调查结果为-0．043[7]。本次调查的结果表明，调查地区经济相关的健康不公平好于以上调查地区。

（二）多因素相关的健康不相似指数

以上从经济层面对由经济原因引起的健康相关公平性问题进行了研究，下面主要从收入、教育、职业、医疗保险四个方面，利用不相似指数（ID），比较不同社会因素对健康公平性的影响程度。

按照不相似指数的定义和计算公式，根据以上4个表格的数据，可以分别计算出不同人口分类标准下，调查人口内部慢性病患病的不相似指数。结果表明，不相似指数最大的是“医疗保险类型”，其不相似指数为0．42；其次是“文化水平”和“职业”，不相似指数分别为0．33和0．32；最小的是“收入水平”，为0．22。这说明，在四种因素中由医疗保障制度引起的健康差别最大，其次是教育水平和职业，而由经济因素造成的健康差别相对较小。

表6按收入分类的慢性病患病不相似指数

表7按教育水平分类的慢性病患病不相似指数

表8按职业分类的慢性病患病不相似指数

表9按医疗保险分类的慢性病患病不相似指数

四、建议和对策

研究结果告诉我们，我国西部被调查地区农村居民由于经济原因造成的健康差别比较小，无论从集中指数还是从不相似指数来看，家庭收入对健康公平的影响都非常有限。从发达国家的经验来看，当经济发展水平达到一定程度后，收入的绝对水平对健康公平的影响降低。而相对收入水平对健康影响的作用增加[8]。因此，在此阶段，国家应该通过调节收入分配制度，消除经济差别对健康公平造成的不利影响。

提高西部农村居民健康的公平性，最有效的办法是基于公平的原则，加大政府投入，建立覆盖全民的医疗保障制度。其次是提高文化程度较低人口的教育水平。文化教育水平对个人的生活方式有很大影响，而生活方式是目前影响居民健康水平的主要因素。由职业引起的健康差别很大程度上是由于年龄等因素引起的，不同职业引起的慢性病患病不相似指数构成中，农业劳动者内部的差别就占了18%，一半以上的差别是农业劳动者内部的差别造成的。因此，加快城市化进程，减少农业人口的比例，提高老年人的医疗保障水平是关键。✿

参考文献：

[1]Whitehead M．The concepts and principles of equity in health [J]．Int J Health Serv，1992，22（3）：429-445．

[2]Braveman P，Gruskin S．J．Defining equity in health [J]．Epidemiol Community Health，2003，57（4）：254-258．

[3]周良荣，陈礼平，文红敏，颜文健．国内外健康公平研究现状分析[J]．卫生经济研究，2011（2）：18．

[4]陈定湾，何凡．不同社会阶层的健康公平性研究[J]．中国卫生经济，2006 （8）：17-19．

[5]苏健婷，傅鸿鹏，邓瑛等．北京地区的健康差异和公平性问题研究[J]．中国卫生经济，2009（1）：61-63．

[6]Wagstaff A，Paci P，van Doorslaer E．On the Measurement of Inequalities in Health[J]．Social Science and Medicine，1991，（33）：545-557．

[7]朱伟，田庆丰，朱洪彪．河南省农村地区卫生服务公平性研究[J]．卫生经济研究，2001（1）：27-29．

[8]Adler，N﹒E﹒，Boyce，W﹒T﹒，Chesney，M﹒et al．Socioeconomic inequalities in health：No easy solution，JAMA，1993，269（24）：3140-3145．

Analyses on Health Equity and Its Influence Factor of Rural Residents in West Areas of China

XU Shui-yuan1，2，LIU Jin-wei2
（1.Zhongnan University of Economics and Law Economics School，Wuhan Hubei，430073；

2.Service Center of the Floating Population，National Health and Family Planning Commission of the PRC，Beijing，100191）Abstract：Using the data from the Survey on health status of rural residents in west areas of China，using Concentration Index and Index of Dissimilarity to measure the Health equity and its Influence factor in rural residents．The result shows that Medical insurance take the most influence on Health equity；education occupation and income have also more influence on health equity．

Key words：Rural residents；Concentration Index；Index of Dissimilarity；Health equity；Influence factor

作者简介：徐水源，男，江西乐平人，中南财经政法大学博士研究生，国家卫生和计划生育委员会流动人口服务中心副主任，研究方向：人口、资源与环境经济学；刘金伟（通讯作者），男，山东枣庄人，博士，国家卫生和计划生育委员会流动人口服务中心副研究员，研究方向：人口社会学。

基金项目：国家社会科学基金重大项目“完善人口与计划生育利益导向政策体系研究”（11&ZD038）。

中图分类号：R195

文献标识码：A

文章编号：1007-0672（2016）02-0001-04

收稿日期：2015-12-05