李国艳,李霞,李淑琴,孙立智,韩文勇,王保国(.首都医科大学电力教学医院,北京 0007;.首都医科大学附属北京天坛医院,北京 00050;.首都医科大学附属北京三博脑科医院,北京 0009)



穴位特异性研究进展

李国艳1,李霞1,李淑琴2,孙立智1,韩文勇1,王保国3
(1.首都医科大学电力教学医院,北京 100073;2.首都医科大学附属北京天坛医院,北京 100050;3.首都医科大学附属北京三博脑科医院,北京 100093)

【摘要】关于穴位特异性的存在目前尚有争议,有许多研究表明刺激穴位与假穴位有相似的临床效果。例如,用视觉模拟评分法来评价疼痛时发现不存在穴位特异性,然而,血流动力学与神经影像学研究却表明穴位特异性是存在的。文章综述总结了支持与不支持穴位特异性的相关临床与基础研究,需要进一步的研究来证明穴位特异性是否存在。

【关键词】穴位特异性;疼痛;血流动力学;神经影像学;综述

在中国传统医学中,针灸在治疗许多疾病时是安全有效的[1-6],进行针灸治疗时,穴位特异性被看作是选择穴位的一条潜在原则。根据中国传统医学理论,刺激穴位可以引发功能性反应,从而达到治疗疾病的目的[7-11]。操作者认为刺激穴位时的治疗效果主要通过12条经络起作用,通过这些经络产生的能量被称作“气流”[12],在五脏中,经络中的异常“气流”与疾病相关[13],刺激特定穴位时产生的能量被储存起来[14]。在选择穴位时,操作者首先检查患者的症状并决定涉及到哪些经络,从而刺激沿着这些经络分布的穴位来产生最大的治疗效果[15]。

中国传统医学已经被全世界应用,针灸技术也有了新的突破,其中有些技术在选择穴位的时候并不根据中国传统医学理论,例如,“压痛点穴位刺激”仅仅针刺阿是穴,“单穴位刺激”仅仅刺激一个穴位达到治疗目的,而折中学方法不参照阿是穴或传统穴位,可以在疼痛区域的任何地方进行针灸治疗。尽管新的针灸方法有多种类型,传统的穴位特异性技术仍然是这些技术中最常见的形式。

1　穴位特异性在假穴位对照组中的应用

目前认为,穴位通过以下3种方式产生作用,穴位本身的作用;针刺技术的作用;安慰针效应,例如医生与患者之间的交互作用,患者自己的主观作用。在观察穴位的临床效果时还应该考虑到穴位的特性以及与其相关的经络,因此,在分析穴位的临床效果时与以下3方面有关,穴位与假穴位;位于不同经络的具有相同效应的不同穴位;位于同一经络的不同穴位。目前,在观察穴位特异性时大致分为3类,非穴位组;微针组;安慰针组。微针组仅仅将针刺入皮肤1～2 mm,不给予刺激或只给予微弱的电流或机械刺激。安慰针组不将针刺入皮肤。

虽然微针在观察穴位特异性时被广为应用,但能否将其作为对照组尚有疑问。由于微针仅仅通过刺入表皮发挥作用,而表皮中含有12条经络的分支,许多研究已经表明刺激皮部可以产生一定的治疗效果[16-21]。

在针灸研究中[22-26],针刺非治疗穴位或非穴位也可以作为普通的对照组。非穴位位于穴位旁几毫米或几厘米,位于两组平行的经络之间,或在经络主干的一侧,或远离经络[24]。非阿是穴和非穴位被认为没有治疗效应,因此可以作为无效的安慰针对照组。刺激非治疗穴位也被认为是无效的,因此也可以作为对照组。选择非治疗穴位时根据它们的解剖位置,神经旁路,对应的脉络,邻近的穴位以及在治疗疾病中的作用[14-15,23,25]。

假穴位与穴位之间的区别目前尚不明确。近来的系统性回顾表明刺激非穴位或非治疗穴位产生的效应与刺激穴位相似[27-28]。Langevin HM等[15]表明,刺激假穴位与刺激穴位所产生的作用相似,他们认为该非特异性作用是由于刺激大量的浅表感觉神经末梢或是由于操作者与患者相互作用从而影响了治疗效果。然而,许多专家认为刺激所有的穴位产生相同的作用的观点是不合理的,因为神经末梢在全身的分布是不均衡的,认为在不同的穴位有不同的感觉神经传入[29],例如,最近的心血管疾病研究表明,刺激穴位所产生的反应大于刺激非穴位和非治疗穴位所产生的反应[14-15,25]。而且,脑部成像研究表明刺激非治疗穴位或刺激非穴位时可产生不同的激活模式[23,30]。而且,实验研究已经发现刺激不同的穴位可以传入到脑部的不同区域,从而调节了交感传出和心血管作用[14]。

由于许多研究结果互相矛盾,许多学者质疑是否可以将假穴位组作为对照组[31-32],许多学者认为如果刺激非穴位与非治疗穴位产生的效应与刺激穴位产生的效应相同,那么穴位特异性原则将是无效的[28-29]。然而,由于这些实验应用了多种针灸技术,而且条件控制良好,结果也具有可信性,因此,评价穴位特异性的有效性是困难的。

2　关于穴位特异性反应的疼痛研究

在用针灸来进行疼痛治疗时,大多数研究都反驳穴位特异性这一说法。例如,Assefi NP等[33]研究了114例纤维肌痛患者在穴位与非穴位针灸治疗时的作用。结果发现,无论是在穴位还是在非穴位,25%～35%患者疼痛明显减轻。其它的纤维肌痛针灸疗法也得出了相似的结果[34-35]。因为针灸可以刺激阿是穴,阿是穴位于身体的压痛点,与经络和穴位无关,因此在纤维肌痛研究中评价非穴位时经常用阿是穴[33]。而且,针灸可能通过局部释放神经调节物质例如腺苷而产生局部效应[12]。在纤维肌痛的研究中可能不能精确评价穴位特异性,因为这种痛是位于躯体多部位的弥散性痛。因此,在纤维肌痛研究中通过刺激穴位与非穴位来区别疼痛阈值的改变是困难的。

相似的,在急性痛的针灸研究中也不能证明穴位特异性的存在[16,36-38]。例如,Linde K等[16]对208例患者进行研究,结果表明,刺激穴位与非穴位后疼痛的减轻程度没有区别,这些研究对研究对象进行了良好的可控性,结果用视觉模拟评分法(VAS)来进行评估,但是VAS在个体间的主观性比较强[39],因此,刺激穴位与假穴位时产生的特异性可能没有被检测到。

相对于大多数疼痛研究应用VAS法,Cahn AM等[22]用是或不是回答来研究胃镜活检术后对咽痛和胃痛来进行针灸治疗。90例患者刺激承浆(CV24)、廉泉(CV23)、膻中(CV17)、中脘(CV12)、商丘(SP5)、内关(P6)等10个穴位中的一个穴位,2例患者刺激足三里(ST36),假穴位组选择穴位旁开1 cm的假穴位。结果发现,与对照组相比,穴位组的患者几乎不疼,该研究与其他穴位特异性研究的结果不一,这可能是由于测量方式的可变性造成的,例如,用VAS法而不是简单的回答是或不是。

3　关于穴位特异性反应的血流动力学研究

血流动力学研究应用客观精确的方法通过准确测量心率和血压来评价刺激穴位和非穴位时的反应。一项研究比较穴位和非穴位反应,Huang ST等[24]评价111例患者刺激内关穴和内关穴尺侧1 cm的假穴位,结果发现,刺激内关穴降低心率,增加心脏迷走神经调节的心率变异性指数,而刺激假穴位降低心率,但并不能改变心率变异性指数。

其他的血流动力学研究比较了刺激无活性穴位与刺激穴位时的反应,在该领域,Li P等[25]监测了17例患者运动前和运动后的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率和心率收缩压乘积(RPP)作为心肌氧需的指标,研究者在电针刺激了耳背肾-内关(P5-6)穴、合谷-列缺(LI4-L7)穴和光明-悬钟(GB37-39)穴后立即观察了运动导致的缩血管反应,结果发现电针刺激P5-6和LI4-L7穴后增加了最大运动量,并且降低了运动中的收缩压、平均动脉压和RPP,而电针刺激GB37-39后并不能改变血流动力学反应,从而得出结论,即刺激无活性穴位并不能够像刺激穴位一样改变交感缩血管反应。

基础研究也做过类似的实验,电针刺激偏历-列缺(LI6-7)穴、P5-6、阴郄-神门穴(H6-7)和足三里-上巨虚(ST36-37)穴,然后来观察胃扩张大鼠的缩血管反应,该模型用于观察内脏的心血管反射[15]。对照穴位为LI6-7,因为该穴位不用于治疗心血管疾病,几乎不传入大脑的心血管调节区域[14],结果表明,电针刺激LI6-7并不能调节血流动力学反应,然而刺激P5-6、H6-7和ST36-37明显降低了交感兴奋反应,因此,尽管众多穴位可调节心血管功能,但具有穴位特异性。

在一项穴位特异性的基础研究中,Stux G等[14]研究了针刺麻醉猫的P5-6、手三里-曲池(LI10-11)、LI4-L7、ST36-37、LI6-7和涌泉-至阴(K1-B67)穴位后血压升高的程度,其中P5-6、LI4-7、LI10-11和ST36-37穴通常被用于治疗心血管疾病,而LI6-7和K1-B67穴与浅表神经并行,通常被用作对照组来观察刺激皮肤和深部神经后的反应。结果发现,低频电刺激LI6-7和K1-B67穴后并不能引起缩血管反应,然而电刺激其他穴位后可以明显减轻血压的升高,此外,刺激P5-6和LI10-11穴后可以很大程度地调节缩血管反应,而且持续的时间较LI4-L7和ST36-37穴长。因此说,刺激许多不同的穴位可以治疗心血管疾病,而且在减轻血压升高的幅度和持续时间方面的治疗效果是明显的。

4　关于穴位特异性反应的神经影像学研究

针灸疗效的重要机制之一是它对中枢神经系统的作用[12]。随着无创性技术如功能性磁共振成像(fMRI)的发展,对针灸的神经学研究在临床中更为实用了。几项研究比较了针刺穴位和假穴位时脑活性的改变,例如,一项fMRI研究比较针刺穴位和无活性穴位反应,Yoo SS等[40]发现针灸12例研究对象的P6穴和一个无活性穴位时激活了许多相似的区域,然而,刺激无活性穴位时不能改变左侧中央前回、丘脑背侧核、额上回、小脑神经基质的信号,而刺激P6穴时可以改变这些区域的信号。而且,刺激P6穴通常可用于治疗恶心[41],这与小脑活性有关[42]。刺激P6穴时小脑被激活,然而刺激假穴位时却不能被激活。

Zhang WT等[43]发现刺激不同的穴位也可以激活脑部的不同区域,该研究比较了刺激治疗内脏功能失调的足三里(ST36)和三阴交(SP6)穴[44]与治疗肌肉和肌腱功能失调的阳陵泉(GB34)和承山(B57)穴[45]。fMRI表明刺激ST36和SP6激活了前额叶,却抑制了海马的活性,这些部位与内脏功能失调有关[46-47]。另一方面,刺激GB34和B57增加了背侧丘脑的活性,抑制了运动区的活性。有趣的是,即使这4个穴位位于相同的脊髓节段,然而当受到刺激时可以引发不同的反应。这些结果表明刺激不同的穴位可以引发疾病特异性的神经元反应,即使穴位位于相同的脊髓节段。

Ren XJ等[48]发现经皮电刺激12例健康志愿者的金门穴(UB63)、太冲穴(LV3)、足三里穴(ST36)、丘墟穴(GB40)和假穴位(昆仑上9寸和12寸,太溪上7寸和10寸)后,fMRI扫描脑部306 s,结果发现与假穴位组相比,左侧丘脑、尾状核、豆状核、中央后回、中央前回、矩状裂、颞中回、颞上回、颞回、楔片和楔前叶的活性增加。这些区域与疼痛相关,这可能可以解释针灸的减轻疼痛的治疗作用。

一项研究[14]探讨了电针对心血管疾病的影响的神经机制,结果表明,穴位特异性是刺激位于经络和穴位下的不同神经的结果。此外,研究还表明,刺激沿正中神经和腓神经分布的穴位可以通过调节延髓头端腹外侧(rVLM)活性而降低血压。有学者[4]记录了电针应用于单细胞时的rVLM活性来评价刺激猫P56、LI4-L7、LI6-7、LI10-11、S36-37穴时的穴位特异性反应。结果表明,刺激所有穴位时rVLM活性均增加,而刺激位于正中神经上的P5-6穴、位于桡神经上的LI10-11穴和位于腓神经上的ST36-37穴时rVLM活性明显增加。rVLM活性改变的持续时间也与穴位有关,刺激P5-6穴时的持续时间较长。

5　讨论

作为一条重要的理论基础,穴位特异性在临床选择穴位时至关重要。临床效果的特异性基于穴位特异性,目前国内外正在探讨该特性。穴位特异性主要探讨针刺穴位与非穴位时或针刺位于相同经络的不同穴位时所产生的不同临床效果,基于该特性,针刺位于同一经络的不同穴位对其支配的器官可以产生不同的治疗效果。在临床中,操作者根据所支配的区域仔细选择穴位,只要考虑到了经络所走行的途径或穴位的特性,在临床中就很可能达到预期的治疗效果。然而,许多国外研究表明不存在穴位特异性,他们认为针刺非穴位与针刺穴位一样,可以产生相同的治疗效果。

近年来,穴位特异性成为许多临床和实验室研究密切关注的焦点,然而得出的结论并不一致,系统回顾从1998年到2009年关于穴位特异性的12项临床研究,6项表明存在穴位特异性,其他6项不支持穴位特异性,认为针刺穴位与假穴位没有明显的区别[49]。

5.1研究对象的选择

在研究穴位特异性时,尤其是应用神经影像学时,都是用健康志愿者为研究对象,对疾病状态与穴位特异性的关系的研究表明,在生理状态下穴位是相对静止的,在病理状态下是相对敏感的[50],然而,针刺在病理状态下才发挥治疗效果[51-52],而非生理状态下。因此,在生理状态下研究穴位特异性具有一定的局限性。

众所周知,针刺具有镇痛效应[53-55],关于穴位特异性的研究涉及到多种疼痛,例如偏头痛、纤维肌痛、腰痛、骨关节炎及其他疼痛疾病,这些研究有多种结果,疼痛是一种主观感觉,因此不可避免地具有个体变异性,因此可导致研究偏倚,许多学者已经表明针刺镇痛研究结果的不同是由于测量结果时的变异性[56]。

5.2操作技术

操作技术是治疗效果里面最重要的因素之一,包括深度、强度和持续时间(针灸治疗过程),大量研究已经表明,不同的深度可以对中枢神经系统产生不同的影响,并产生不同的治疗效果,强度同样也是重要的影响因素,第七感觉是有效治疗中的必需因素,它包括深度和强度,在传统针灸中,第七感觉是取得治疗效果的先决条件,第七感觉可能产生酸、胀、麻木、无力等感觉,如果针刺后产生了第七感觉,这些现象将沿着经络传播,第七感觉与针灸治疗中的疼痛完全不同,许多fMRI研究表明,针刺后引出第七感觉与针刺后产生疼痛的受试者脑部将会产生不同的反应[57-58]。目前,患者接受的治疗时间为每星期3～5次或1～2次,然而,迄今为止,关于治疗频率方面的研究尚属空白。

5.3穴位组方

穴位组方是针灸中的必需因素。研究表明,穴位间的正确搭配可以产生协同效应,相反的,穴位间的不正确结合会产生拮抗效应[59-63]。在许多关于穴位特异性的临床研究中,半标准化治疗方案、个性化治疗方案(根据患者的临床症状调整组方)和标准化治疗方案被选用。例如,在观察偏头痛的治疗时,治疗结果根据不同的治疗方案和穴位组方而不同。所以我们认为,不同的穴位组方产生不同的治疗效果,但是其产生机制需要进一步研究。

6　结论

最近的研究表明,刺激不同的穴位可引起机体的不同血流动力学、fMRI和中枢神经电生理反应。脑成像研究表明,刺激不同的穴位可使脑部不同的区域活性改变。尽管fMRI表明脑部不同的区域活性增强,然而并不能说明这些改变具有穴位特异性。而且疼痛方面的研究表明穴位特异性是不存在的,因此,需要进一步的研究来表明穴位特异性是否存在。

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基金名称:国家重点基础研究发展计划项目(2013CB531901)

【中图分类号】R2-03

【文献标志码】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0383

文章编号:1005-0957(2016)04-0383-05

收稿日期2015-08-25

作者简介:李国艳(1979-),女,主治医师,博士

通信作者:王保国(1962-),男,主任医师,博士生导师,Email:baoguo wangttyy@163.com

Study Progress on Acupoint Specificity

LI Guo-yan1,LI Xia1,LI Shu-qin2,SUN Li-zhi1,HAN Wen-yong1,WNAG Bao-guo3.
1.Electricity Teaching Hospital,Capital Medical University,Beijing 100073,China;2.Beijing Tian Tan Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing100050,China;3.SanboBrainHospital,CapitalMedicalUniversity,CapitalMedical University,Beijing 100093,China

[Abstract]It’s still controversial whether there is specificity of acupoints,because numerous studies showed that stimulation to acupoints and sham acupoints produced parallel clinical efficacies.For example,acupoint specificity was not detected when Visual Analogue Scale was adopted to evaluate pain,while hemodynamic and neuroimaging studies suggested the existence of acupoint specificity.This article reviewed and summarized relevant studies that supported or didn’t support acupoint specificity.Further researches are required to prove the existence of specificity of acupoints.

[Key words]Specificity of acupoints;Pain;Hemodynamics;Neuroimaging;Review