陈冰凝,章放香(.贵阳医学院,贵阳 55000;.贵阳医学院附属贵州省人民医院,贵阳 55000)



·综述·

针刺在围手术期的应用及器官保护作用

陈冰凝1,章放香2
(1.贵阳医学院,贵阳 550001;2.贵阳医学院附属贵州省人民医院,贵阳 550001)

【摘要】针灸作为中医学的重要治疗手段,是传统医学中的瑰宝。近年来针刺辅助麻醉及针灸的器官保护作用得到国内外专家的认可,并取得了快速发展,包括术前镇静、减轻患者焦虑程度,术中减少麻醉药用量,术后镇痛、预防术后恶心呕吐、促进术后胃肠功能恢复,并且还有较好的器官保护作用。国外对针刺研究已进入分子生物学水平,但其作用机制尚无统一定论,在围手术期的应用还需进一步论证。该文就针刺在围手术期的应用作一综述。

【关键词】针刺;针刺麻醉;围手术期;器官保护

针刺作为中医学中自然疗法的一种,已被列入“人类非物质文化遗产代表作名录”。它可以通过刺激经络,发挥调节脏腑、气血的功能,从而激发机体内部的抗病能力,达到治疗疾病的目的。

随着科学技术的发展,针刺在围手术期的应用范围越来越广,国外对它的研究已进入分子生物学水平[1],但其临床应用还有很大的提升空间。本文对针刺在围手术期的应用进行了总结。

1　针刺麻醉和辅助麻醉作用

利用针刺镇痛方法完全或部分替代药物麻醉进行外科手术的方法称为“针刺麻醉”,它是一种以调动人体自身抗痛为特征的麻醉技术,既具有抗痛作用,又具有药物难以取代的良性调整作用[2-3]。

1.1术前镇静、抗焦虑

针刺麻醉进行术前准备可减少患者术前焦虑,诱导内源性阿片类物质的释放。李井柱等[4]研究表明,自控经皮电刺激耳神门穴用于拟行腰 硬联合麻醉焦虑自评分(SAS)＞30分的择期剖宫产产妇,结果表明自控经皮电刺激耳神门穴用于剖宫产术具有明显的镇静作用,对产妇及新生儿无不良影响。Michalek-Sauberer A等[5]的一项前瞻性、随机、双盲的研究也有类似发现,与假针刺组比,术前针刺更能降低患者焦虑评分,使患者明显放松,达到镇静效果。Agarwal A等[6]研究证明术前针刺印堂穴能显著地降低受试者的BIS值和明显减轻他们术前的焦虑程度,这可能与针刺能诱导内源性阿片类物质的释放有关。

1.2术中麻醉和辅助麻醉

1.2.1电针镇痛

电针镇痛已经被临床所证实,在针刺麻醉下可以完成多种手术,如在针刺手部合谷、内关穴条件下行颈部甲状腺切除术、全喉切除术等[7]。

1.2.2减少麻醉药的用量

减少术中挥发性麻醉剂和阿片类药物的需求量是针刺麻醉在临床上的重要成果,因为这可以减少麻醉剂的毒性作用。杨琼卉等[8]的一项研究表明,在妇科腔镜术中,以 Narcotrend监测针刺辅助全麻的深度,HANS仪辅助全麻有一定的麻醉镇痛辅助作用,可减少全麻药七氟醚的用量35%,且围手术期血压、心率更趋平稳,苏醒更快且质量高。安立新等[9]研究显示,在吸2%七氟烷维持麻醉的80例幕上肿瘤切除术患者中,针刺组七氟烷呼气末浓度和MAC在开颅期、颅内期各时间点均显著低于对照组,平均节省七氟烷用量9.62%;且显著缩短麻醉恢复时间,提高麻醉恢复质量。Iacobone M等[10]研究表明,与对照组相比针刺能减少甲状腺术中雷米芬太尼的用量,且能降低数字评估量表(NRS)、McGill评分。Wang H等[11]、Jiang YH等[12]研究均有类似发现,针刺能减少术中阿片类药物的用量,减少其引起的恶心呕吐、瘙痒、胃肠功能紊乱等副反应的发生率。

1.2.3在术中唤醒麻醉中的应用

随着显微技术、皮层诱发电位监测以及术中唤醒麻醉等方法的发展,颅脑手术中神经功能监测和保护技术得以进步,但颅脑功能区手术致残率仍较高,依旧是神经外科的重大挑战[13]。通过所谓的麻醉-苏醒-麻醉(“AAA”)技术[14],配合神经电生理技术,使患者在术中清醒状态下进行病灶切除,能最大限度地保留神经功能。

针药复合麻醉的手术中,患者可保持意识清醒,维持正常认知功能,结合神经电生理技术,可配合进行语言和运动功能监测,从而精确定位神经功能区,制定相应手术方案,避免不必要的损伤,最大限度切除病灶,同时最大程度保留神经功能,提高患者预后[15]。

1.3术后镇痛

目前治疗疼痛的主要手段是药物、神经阻滞等,针刺可以作为术后镇痛的重要措施减轻疼痛,减少阿片类药物的应用及其不良反应。

Sun Y等[16]总结了15篇相关的临床研究,发现针刺组(包括耳针)比假针组更能减少术后8 h、24 h、72 h阿片类药物的总量,降低术后8 h、72 h的视觉模拟指数(VAS),针刺组阿片相关不良反应发生率更低。沈利荣等[17]观察了围手术期复合HANS对肠癌根治术患者术后镇痛效果的影响,结果表明复合针刺可减少术后应用镇痛药的总量,并可削弱术后细胞因子的炎性反应。Zhang Q等[18]研究表明,经皮穴位电刺激能减少术中瑞芬太尼用量,提高患者术后恢复质量,缩短患者出恢复室的时间,降低术后疼痛评分,减少麻醉药物引起的副反应。Ntritsou V等[19]的一项单盲随机对照试验表明,与对照组相比,电针组数字评估量表(NRS)、McGill评分明显降低,术后45 min需要补救镇痛例数较少,血浆皮质醇浓度降低,患者对麻醉满意度增高。

1.4防止术后恶心、呕吐(PONV)

PONV是术后的常见并发症,研究显示其发生率可高达50%[20]～88.2%[21]。由于针灸能够改善胃动力[22],抑制胃扩张引发的暂时性食管下端括约肌松弛[23]以及胃逆行蠕动性收缩[24]等,故常被应用于临床。

EI-Deeb AM等[25]比较了针刺与昂丹司琼防治围术期恶心呕吐,结果显示针刺能激发阿片类和其他神经调节质,抑制胃肠神经肽的释放,减轻恶心呕吐。有研究表明[26],常规针刺内关穴能减少术后患者恶心呕吐的发生。Arnberger M等[27]研究结果表明,相对于假针刺,穴位刺激能有效降低恶心和呕吐或恶心的发生率及严重程度,减少患者对术后止吐药物的需求,并能提高患者对治疗的满意程度。针刺内关穴可预防术后患者恶心呕吐的发生率[28],Cheong KB等[29]针对不同的针刺方法、穴位对术后恶心呕吐的影响的系统性回顾进行Meta分析发现了针刺内关的这一良性作用。

1.5预防术后认知功能障碍

针刺作为中医学的重要治疗手段,已经有几千年的治疗历史,临床应用广泛,目前研究报道[30]针刺有脑保护作用,可改善认知、学习、记忆功能。林舜艳等[31]研究表明,针刺可通过降低血清S-100b蛋白水平来改善大脑功能,降低老年患者术后认知功能障碍的发生。

2　针刺的器官保护作用

针药复合麻醉还具有降低手术应激反应,保持整体环境稳定,保护重要脏器功能的作用。

2.1脑保护作用

Zhang F等[32]在动物实验中发现,电针刺激可减轻脑缺血大鼠模型的脑水肿程度;王少锦等[33]应用水迷宫试验观测针刺对拟AD大鼠学习记忆能力的影响,同时应用巯基比色分析法、免疫组化方法测定大鼠海马区AchE和ChAT活性变化,结果显示针刺组大鼠走完迷宫全程时间和走错次数均明显低于模型组,而且针刺组比模型组大鼠AchE、ChAT活性明显增高,提示针刺可提高中枢胆碱能系统功能,缓解AD大鼠的学习记忆障碍。崔晓军等[34]研究显示,电针大鼠百会和大椎穴可使一氧化氮合酶表达上调,同时下调局灶性脑缺血所致神经型一氧化氮合酶、诱导型一氧化氮合酶的异常表达,从而减少总一氧化氮的生成量,降低缺血引起的毒性反应,达到对脑组织的保护作用。

2.2心血管功能的保护及调整作用

王祥瑞等[35]在研究中发现针刺对心脏手术患者循环功能有调节作用,能增强机体的氧自由基清除能力和热休克蛋白基因表达,减轻心肌的缺血-再灌注损伤。对围手术期的循环、免疫、应激反应均有一定的调节作用,对心肌有保护作用。针刺具有维持循环稳定的作用,Sahmeddini MA等[36]研究表明针刺内关、间使可减轻全麻肝移植术中低血压的发生率及严重程度。Xiong X等[37]对自发性高血压大鼠进行了为期8星期的电针刺激,穴位选择足三里,结果发现电针刺激足三里可延缓高血压进展和心室重塑,可能与血浆中一氧化氮浓度升高相关。

2.3肺脏保护作用

研究表明[38],针刺人中、内关穴能改善脑缺血并发MODS鼠的呼吸功能,对肺组织具有一定的保护作用;降低CD14 mRNA表达,可能是针刺保护脑缺血并发MODS鼠肺组织损伤的机制之一。宫丽荣等[39]研究表明内毒素休克诱发兔急性肺损伤时,电针可通过活化AP-1而上调HO-1表达起到肺保护作用。Pan P等[40]用动物实验证明,电针刺激肺俞、心俞可改善慢性肺缺氧所致肺动脉高压,其机制可能是针刺调节了组织中内皮-1(ET-1)以及内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的平衡。

2.4肝脏保护作用

针刺能有效改善肝功能生化指标,李叶晟等[41]认为电针刺激足三里穴能有效减轻实验大鼠肝脏缺血再灌注损伤,其作用机制可能与胆碱能抗炎通路有关;炎性反应因子的大量释放是引起和加重肝缺血再灌注损伤的重要因素,此研究结果提示实验治疗组的谷丙转氨酶(ALT)升高不显著可能与炎性反应因子肿瘤坏死因子(TNF-a)释放减少而减轻了肝细胞损害有关。

2.5肾脏保护作用

胡菁梦等[42]对健康成年雄性SD大鼠重复电针刺激肾俞穴预处理连续5 d后制备成肾脏缺血再灌注损伤动物模型,制备模型后1 d、3 d和7 d时经心脏抽血,测定血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)浓度,处死大鼠取肾脏,进行肾脏组织学评分(HSK评分),制备模型后第3天检测肾小管上皮细胞凋亡指数(AI),检测肾小管上皮细胞增殖细胞核抗原(PCNA)、Bcl-2、Bax、Fas 和FasL的表达,结果与肾脏缺血再灌注损伤组相比,预处理组制备模型后3 d和7 d时血清BUN、Cr水平和HSK评分降低,肾小管上皮细胞AI、Bax、Fas和FasL表达水平降低,肾小管上皮细胞PCNA和Bcl-2表达水平升高(P＜0.05),提示重复电针刺激肾俞穴预处理可减轻大鼠肾缺血再灌注损伤,其机制与促进肾小管上皮细胞增殖和减少细胞凋亡有关。

2.6胃肠道保护作用

胡森等[43]制备大鼠烫伤模型后,电针组针刺双侧足三里,持续1.5 h,强度为2 mA,频率为2～100 Hz,于烫伤后2 h和6 h采用激光多谱勒血流仪测定胃和小肠黏膜血流量,采用葡聚糖蓝推进率测定各组大鼠小肠动力,结果电针治疗组烫伤后2 h和6 h胃和小肠黏膜血流量及小肠推动率较烫伤组明显增加(P＜0.01),提示针刺足三里穴能明显改善大鼠烫伤早期小肠动力,增加胃黏膜血流量,减轻胃黏膜损伤,从而保护胃黏膜。

3　其他作用

3.1提高机体免疫力

江虹等[44]研究显示针刺足三里穴后通过针刺信息传导,激活与机体免疫密切相关的脑区,通过下行神经作用于脾脏、胸腺等靶器官,使T淋巴细胞、NK细胞数量上升,达到提高机体免疫力的作用。Torres-Rosas R等[45]研究发现,电针可通过模拟多巴胺受体激动剂发挥抗炎作用,且在治疗感染及炎症性疾病上有其独特的优势。

3.2降低应激反应

有研究表明,术前针刺患者可明显减弱其交感肾上腺反应,降低血浆糖皮质激素及肾上腺素浓度,从而减轻手术所致的应激反应[46];针刺可减少老年患者行LC术中的应激反应,降低血中皮质醇、内皮素浓度,并有利于血流动力学平稳[47]。

4　总结及展望

总之,针刺辅助麻醉在术前能镇静、抗焦虑,达到良好的术前准备;术中减少吸入麻醉药及阿片类镇痛药的用量;减轻患者术后疼痛,降低术后恶心呕吐的发生率;在器官保护及围手术期心血管功能、胃肠道功能的调整等方面有一定的作用。随着舒适化医疗的发展,患者术后恢复质量必定会越来越受到关注,人们必然会意识到只有凭借自身且顺乎自然的康复方式,才是根本之道。人体自身调节是一个极其复杂的调节系统,只要掌握了其控制开关与调节方式,就能对这个复杂的系统进行高效而安全的人工干预,从而对伤害性刺激进行更加快速、准确、适度的反应。展望未来,针刺在具有上述良性作用的情况下是否能成为这一高效而安全的人工干预的方式应受到重视;针刺的具体作用机制也应深入研究。相信在中医学理论的指导下,结合现代医学的研究成果,针刺的临床应用和研究水平必将得到进一步的提高,为改善术后患者的恢复质量、促进社会发展作出更大贡献。

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【中图分类号】R246.2

【文献标志码】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0493

文章编号:1005-0957(2016)04-0493-04

收稿日期2015-07-20

作者简介:陈冰凝(1987-）,女,2012级硕士生,Email:619746763@qq. com

通信作者:章放香(1963-),女,主任医师,硕士生导师,Email:zfx1205@ 126.com