陈亚琼，陈俊，侯海燕，董渠龙

输卵管外科手术在治疗输卵管性不孕中的应用

陈亚琼，陈俊，侯海燕，董渠龙

输卵管因素引起的不孕（简称输卵管性不孕）是女性不孕的首要原因，主要包括近端输卵管梗阻、输卵管绝育术和输卵管远端粘连、闭锁、积水。在辅助生殖技术占据生殖医学主导地位的今天，生殖手术在治疗输卵管性不孕中的地位并未改变。综合考虑患者的年龄、卵巢储备功能、术后输卵管功能、男方精液参数等指标后有指征地实施个体化生殖手术，不仅可以取得较满意的临床妊娠率和活产率，还可以恢复患者多次自然受孕的能力，这与我国现行生育政策更为贴合。针对输卵管病变部位的不同，采取的术式也各异，主要有近端输卵管吻合术、输卵管导丝介入术、中段输卵管吻合术、输卵管粘连分解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管切除术和输卵管结扎术。

不育，女（雌）性；输卵管疾病；输卵管阻塞；绝育，输卵管；输卵管腔镜手术

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：187-190）

不孕症是育龄女性常见疾病之一，是有规律性生活的育龄期女性在未避孕的情况下1年内未取得妊娠的疾病，其中输卵管性不孕占女性不孕的25%～35%，在女性不孕中居首位[1]。输卵管性不孕因素主要继发于盆腔炎性疾病、盆腹腔手术、子宫内膜异位症、输卵管绝育术以及宫内节育器不恰当放置后，包括近端输卵管梗阻以及中、远端输卵管疾病[2]。目前，输卵管性不孕的治疗方法主要有两种，即体外受精（in-vitro fertilization，IVF）和输卵管外科手术。近些年来，IVF发展十分迅速，在治疗输卵管性不孕中的应用越来越广泛，这得益于每个IVF周期日益增加的临床妊娠率和活产率。最近一篇文献报道指出，在IVF中，两胚胎移植的临床妊娠率和活产率分别为40.4%和35.7%，三胚胎移植的临床妊娠率和活产率分别为37.6%和30.9%[3]。IVF的术后妊娠率及活产率似乎要明显高于输卵管外科手术，使IVF大有替代输卵管外科手术之意。然而，IVF是计算每个周期的成功率，而输卵管外科手术的成功率是按每个患者1～2年内的累积妊娠率计算的，因此IVF和输卵管外科手术不具有可比性，而且目前缺乏比较两者妊娠率的研究[4]。有文献报道，相比输卵管外科手术，IVF费用高、耗时长、并发症多（如卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠等[5-6]），相反，生殖手术可以帮助患者重建输卵管形态和功能，使其自然妊娠，并且一旦成功可以有多次受孕机会，所以IVF并未替代

输卵管外科手术[8]，两者应为相互补充的关系。

输卵管不同部位的病变需要采用不同的手术术式，所以术前评估输卵管的病变部位对输卵管外科手术在治疗输卵管性不孕中的应用非常重要。子宫输卵管造影（hysterosalpingogrphy，HSG）、输卵管通液术和子宫输卵管超声造影（hysterosalpingocontrastsonography，HyCoSy）是常用的术前评估输卵管通畅度和输卵管病变部位的检查方法[9-11]。其中，HSG由于操作简便、经济实惠、患者痛苦少、诊断输卵管病变部位明确而最常使用，但是其同时存在患者遭受额外的放射暴露、诊断近端输卵管阻塞假阳性率较高的缺点[12]。输卵管通液术使用也较广泛，在诊断输卵管梗阻方面与HSG有相似的优点，且患者没有额外的辐射暴露，但是其不能明确诊断输卵管梗阻的具体部位。HyCoSy在国外使用广泛，且有研究认为其可以取代HSG成为最佳评估输卵管形态和功能的方法，HyCoSy与HSG的敏感度和特异度相似，同时具有费用低、可操作性好、无放射性等优点[13]，但在国内还没有得到广泛开展。综合考虑患者年龄、卵巢储备功能、男方精液参数结合术前检查评估输卵管的病变部位方可有指征地实施手术。

1 近端输卵管梗阻的手术治疗

近端输卵管梗阻占输卵管疾病的10%～25%[14]，是指输卵管间质部和峡部的阻塞，分为结节型阻塞（结节性输卵管炎或输卵管子宫内膜异位症）、非结节型阻塞（纤维化阻塞）和假性阻塞（输卵管碎屑、黏液栓、息肉造成的阻塞或是输卵管口痉挛造成的梗阻假象）。对于这部分患者可针对性地选择输卵管吻合术和输卵管导丝介入术进行治疗，由于后者有穿孔的风险，所以建议结合X线、宫腔镜或腹腔镜进行。

1.1 输卵管吻合术在排除输卵管子宫交界处息肉及输卵管口痉挛等假性梗阻后，大部分近端输卵管梗阻患者存在输卵管管腔闭锁，这部分患者可通过输卵管吻合术来达到疏通输卵管的目的。由于微创手术的快速发展，现在多采用腹腔镜下输卵管吻合术。该术式需要切除由结节性输卵管峡炎、慢性输卵管炎或闭塞性纤维化导致的近端输卵管梗阻部分，然后将残端进行吻合。输卵管吻合术后的妊娠率取决于吻合术的实施效果和术后输卵管的长度及功能状态。据文献报道，术后输卵管长度＞4 cm，壶腹部长度＞1.5 cm，术后临床妊娠率可达50%[15]。

1.2 输卵管导丝介入术输卵管导丝介入术是将带有导丝的导管插入输卵管间质部和峡部，利用导丝介入除去阻塞管腔的碎片、消除近端的腔内碎屑及分离管腔内粘连从而疏通输卵管，其适应证为近端输卵管阻塞而其余部分正常。最初这一手术的实施需要在X线下进行，目前宫腔镜、超声下也能够置入导管，若行宫腹腔镜联合手术则更为直观、精确，且能同时更好地了解患者的盆腔情况。腹腔镜指导下输卵管导丝介入术预后较好，术后临床妊娠率和活产率均较高，笔者所在课题组的前期研究表明行腹腔镜指导下宫腔镜输卵管导丝介入术治疗近端输卵管梗阻可以获得43.0%的自然妊娠率、30.1%的活产率、37.6%的1年累积妊娠率以及43.7%的2年累积妊娠率[14]。尽管这项手术临床疗效好，但是价格较昂贵，且对操作人员要求较高，所以开展并不十分广泛。随着内窥镜和显像系统的发展，今后可以在内窥镜下评价梗阻部位输卵管的管壁和黏膜状态，这无疑将更好地指导该术式的进行和提高术后妊娠率，使该术式更为实用和普及。

2 中段输卵管疾病的手术治疗

引起输卵管中段疾病最常见的病因是既往输卵管结扎手术。过早地绝育、二胎政策的放开以及再婚等因素可能会促使已实施绝育术的女性要求恢复输卵管的通畅，目前常用的是输卵管吻合术。这一手术主要有开腹和腹腔镜下两种术式，两者术后妊娠率相近，随着微创手术的发展，目前多在腹腔镜下进行。输卵管吻合术的预后与绝育方式、女性年龄、卵巢功能储备、吻合部位、剩余输卵管长度、操作人员专业技能有关。研究表明，术后输卵管长度＜4 cm，术后妊娠率非常低。吻合的部位中以峡部-峡部吻合的效果最好，而吻合的两端管径相差较大时成功率也会降低[4]。最近的一篇文献报道指出，969例行输卵管吻合术治疗输卵管结扎的生殖逆转手术后，总的1年累积妊娠率为20%，2年累积妊娠率为40%，5年累积妊娠率为51%，10年累积妊娠率为52%；同时，年轻患者术后累积妊娠率要高于年长者，且40岁后行该术式的活产率会下降一半[16]。也有文献报道指出，腹腔镜下输卵管吻合术的适应证为年龄＜41岁且残留输卵管长度≥4 cm，否则最好选择IVF进行治疗[17]。如果术后输卵管长度＜4 cm，或合并严重的输卵管周围粘连，或是重度子宫内膜异位症，或伴有男性精液异常的因素则不宜行吻合术，此时施行IVF可以获得更高的妊娠率。由于输卵管吻合术的费用是IVF的一半且会降低多胎妊娠、

卵巢过度刺激综合征的风险，患者术后有多个周期可以实现自然妊娠，因此要综合考虑患者的情况给出个体化建议。

3 远端输卵管疾病的手术治疗

远端输卵管疾病主要是指输卵管壶腹部和伞端的粘连和阻塞，包括输卵管闭锁、积水和伞端粘连，常伴有解剖关系异常。其发生大多为炎症所致，也可能与宫腔操作、继发感染或输卵管手术有关。输卵管闭锁、积水表现为远端输卵管完全阻塞，多数伴有积水，也有少部分患者仅有闭锁而无积水。伞端粘连导致输卵管开口狭窄，在HSG、输卵管通液术等输卵管通畅度检查时可能表现为通而不畅。远端输卵管疾病的手术治疗包括输卵管粘连分解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管切除术和输卵管结扎术。

3.1 输卵管粘连分解术和输卵管伞端成形术输卵管伞端及周围粘连会干扰伞端的“拾卵”和输卵管输送受精卵的功能，而卵巢粘连则可能抑制排卵。在治疗时多采用输卵管粘连分解术，对于伞部粘连松解后仍梗阻或狭窄者可继续行输卵管伞端成形术。由于开腹手术存在手术创面大、手术时间长、患者恢复慢、术后易再粘连等问题，且与微创手术相比术后妊娠率无明显差别，所以目前该手术基本上均在腹腔镜下完成[18]。术后妊娠率取决于术后输卵管的形态和功能，所以术中对输卵管的保护尤为重要，不可有多余的操作。术中将腹腔镜插入输卵管伞端可以起到模拟输卵管镜的作用，不仅能够直视输卵管远端1/3的管腔，还可以通过腹腔镜的放大作用更好地了解输卵管壁及内膜情况。术中发现有正常的黏膜皱褶且无严重的输卵管或卵巢周围粘连的患者术后80%以上能获得宫内妊娠。中到重度输卵管疾病的患者预后较差，其异位妊娠的风险也会增加。

研究表明，行输卵管粘连分解术与未处理组相比妊娠率可提高2倍（12个月时32%vs.11%；24个月时45%vs.16%）；当粘连很轻时，2年累积妊娠率可达到60%[4]。在35岁以下的女性中行输卵管伞端成形术治疗输卵管性不孕的术后妊娠率可高达51%，平均妊娠时间为术后13周[19]。输卵管伞端成形术不适合近端和远端输卵管均梗阻的患者，这种情况手术的成功率很低，这部分患者建议行IVF治疗。

3.2 输卵管造口术大部分输卵管远端梗阻的患者存在输卵管积水，其治疗方式为输卵管造口术，多在腹腔镜下完成，造口后的伞端通过缝线或是电凝外翻部分并固定于输卵管浆膜层。术后的临床妊娠率与输卵管积水的严重程度有关，如果输卵管积水过久、过多导致输卵管僵直、管腔黏膜皱襞稀少，则术后临床妊娠率较低。

最近的一篇综述囊括了22项研究，共纳入2 810例输卵管积水行输卵管造口术的患者。该文献指出，其术后临床妊娠率为27%，1年累积妊娠率为20%，2年累积妊娠率为25.5%，术后活产率为25%[20]。这与几年前的一篇Meta分析结果有所不同，该Meta分析的结果表明腹腔镜手术的总妊娠率在30%左右，轻微输卵管积水妇女开腹手术后的平均宫内妊娠率是32.8%，腹腔镜下输卵管造口术后平均宫内妊娠率是39.5%[21]，这些差异可能与各自研究的纳入标准不同以及纳入的各个研究的异质性有关。虽然各文献报道的术后妊娠率有差异，但是输卵管造口术疗效显著，术后妊娠主要集中在手术后2年内，尤以术后1年妊娠率最高，随着术后时间的延长，妊娠率下降，所以建议术后1年内积极试孕。如果年龄超过35岁术后1年仍未妊娠，应考虑积极行IVF治疗。

输卵管造口术后异位妊娠的发生率为7%～10%，这个概率并不低，可能与输卵管积水导致的输卵管壁纤毛减少从而使输卵管蠕动功能减弱有关[20-21]。

3.3 输卵管切除术和输卵管结扎术因感染、子宫内膜异位症、异位妊娠造成的输卵管无法修复的损伤是输卵管切除术的指征。另外，研究表明输卵管积水患者在行IVF-胚胎移植（ET）的过程中，胚胎种植率和活产率要低于其他类型输卵管疾病患者[22-24]，目前原因尚不明确，可能与输卵管积水中的炎性因子逆流到宫腔，对精子和受精卵具有毒性作用有关，也可能与内膜受到炎性刺激后影响胚胎着床有关[25]。循证医学研究表明，在输卵管积水患者行IVF治疗前，进行输卵管切除术可使这类患者的成功率明显改善，妊娠率和活产率可增加到2倍多[26]。输卵管结扎术是输卵管切除术的替代方法，同样能提高积水患者的IVF妊娠率，目前常用的是腹腔镜下双极电凝或机械堵塞。国外在输卵管积水患者行IVF之前多使用Essure装置来阻断积液反流入宫腔，其疗效明确[27-28]，这与输卵管切除术和输卵管结扎术的出发点一致。

综上，输卵管性不孕作为女性不孕的首要原因已经严重影响人类的生育力，在生育政策放开的今天，解决这一难题尤为重要。尽管飞速发展的IVF技术已经在这些患者中得以广泛运用，但是输卵管外

科手术作为一种价格相对较低、手术疗效确切、术后可以有多次自然妊娠机会的方式应该得到更多的推崇和临床应用，这与我国现行的人口政策更为贴合。因此，对于有指征的输卵管性不孕患者，规范化开展输卵管外科手术，同样可以获得与IVF相当的术后妊娠率及活产率。对于输卵管功能损害严重的输卵管性不孕患者，则可尽早实行IVF，以免浪费不必要的等待时间。

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Application of Tubal Endoscopic Surgery in Treatment of Tubal Infertility

CHEN Ya-qiong,CHEN Jun, HOU Hai-yan,DONG Qu-long.Department of Obstetrics and Gynecology,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China（CHEN Ya-qiong,CHEN Jun,HOU Hai-yan, DONG Qu-long）;Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China（CHEN Jun,HOU Hai-yan）;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）

Tubalfactors are the mostinfertile causes in female infertile women,including the proximaltubal obstruction,tubalsterilization,and distalfallopian adhesion,atresia and hydrosalpinx.Although assisted reproductive techniques have dominated in reproductive medicine at present,the reproductive surgery still plays a irreplaceable role.Comprehensively considering the age,ovarian reserve,tubalfunction afterreproductive surgery and the partner′s semen parameters,the individualized reproductive surgery can be performed in those patients with surgery indications. The endoscopic surgicaltreatmentnotonly usually brings satisfactory outcomes in the clinicalpregnancy rate and the live birth rate,butalso restores the potence ofnaturalfertilization in some patients,which meets the fertility policy of China.Different procedures of endoscopic surgery,according to the different tubal lesions,can be selected,mainly including the proximal fallopian tube anastomosis,the tubal catheterization,the middle fallopian tube anastomosis, tubaladhesiolysis,fimbrioplasty,salpingostomy,salpingectomy and ligation.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Fallopian tube obstruction;Sterilization,tubal;Tubal endoscopic surgery

2016-02-19）

[本文编辑王昕]

300162中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科（陈亚琼，陈俊，侯海燕，董渠龙）；天津中医药大学（陈俊，侯海燕）；中国医学科学院北京协和医学院（侯海燕）