香钰婷，白文佩

输卵管超声造影的临床实践

香钰婷，白文佩△

目前，不孕症的发病率越来越高。对于因不孕症就诊的女性，输卵管通畅性检查是必不可少的环节。诊断输卵管通畅性的“金标准”是腹腔镜下美蓝通液术，目前一线检查方法是子宫输卵管造影（HSG）。但腹腔镜下美蓝通液术需住院在全身麻醉下进行，HSG又存在碘过敏、放射线暴露等风险，因此学者们一直致力于研究输卵管超声造影技术。目前常见的输卵管超声造影技术包括盐水灌注超声造影（SIS）、子宫输卵管超声造影（HyCoSy）、子宫输卵管超声泡沫造影（HyFoSy）等，尤其以HyCoSy应用最广。与传统的腹腔镜下美蓝通液术及HSG相比，HyCoSy诊断效果可靠，操作过程简便，耐受性好，又避免了上述缺点，有望成为评估输卵管通畅性的一线方法。

不育，女（雌）性；输卵管疾病；腹腔镜检查；输卵管

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：217-220）

如今，不孕症的发病率越来越高。英国国家卫生和临床优化研究所（National Institute ofHealth and ClinicalExcellence，NICE）2014年指南指出：大约每7对夫妇中，就有一对受到不孕症困扰，其中约有20%的不孕症与输卵管病变有关[1]。Abrao等[2]的研究也显示，不孕症妇女中有25%～35%存在输卵管结构或功能异常。因此，对于因不孕症就诊的女性，输卵管通畅性检查是必不可少的环节。诊断输卵管通畅性的“金标准”是腹腔镜下美蓝通液术（laparoscopy with chromopertubation），但目前一线检查方法是子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）[3]。

然而，由于腹腔镜下美蓝通液术需住院并在全身麻醉下进行，HSG又存在碘过敏、放射线暴露等风险，学者们一直致力于研究输卵管超声造影技术。输卵管超声造影的适应证包括：原发或继发不孕；输卵管妊娠手术或保守治疗后；输卵管绝育术复通后；输卵管阻塞插管疏通后；输卵管成形术后；影像学检查发现宫腔或输卵管异常，如宫腔粘连、宫内占位、先天畸形、输卵管积水等；其他需检查输卵管通畅性的医学原因[4]。

经过长期的发展，超声造影技术已从常规的经阴道超声（transvaginalsonography，TVS）发展到早期的盐水灌注超声造影（saline-infusion sonography，SIS），再发展到目前广泛应用的子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy），近期又出现了子宫输卵管超声泡沫造影（hysterosalpingofoam sonography，HyFoSy）。对上述超声造影技术的应用进展进行综述。

1 输卵管超声造影技术

1.1 TVS能清晰显示子宫、内膜线和卵巢形态，是目前不孕症患者的常规辅助检查。但输卵管在超声中显影不佳，TVS难以评估其通畅性。目前，TVS多用于诊断输卵管积水。输卵管积水与辅助生殖的结

局密切相关，因此该诊断对于不孕症女性非常重要。一项纳入1 066例患者的多中心研究显示，TVS诊断输卵管积水的敏感度高达86%[5]。而应用3DTVS技术可使诊断的准确性进一步提高[6]。

也有学者用彩色多普勒探测输卵管周边血流的方法来评估输卵管通畅性，若在输卵管近端和远端均探测到血流信号，则认为该输卵管通畅。此法的敏感度和特异度分别为76.2%和81.4%，与“金标准”腹腔镜下美蓝通液术相比，诊断一致率为79.7%[5]。但该法目前多作为HSG等其他方法的补充，一般不单独用于评估输卵管通畅性。

此外，TVS还可用于发现子宫内膜病变，评估子宫内膜容受性，监测排卵以及经阴道卵巢穿刺取卵术等方面[7]。

1.2 SIS其基本原理是向宫腔内灌注生理盐水，使内膜线显示更加清晰，因此在诊断宫腔形态异常方面比TVS更有优势；同时可探测直肠子宫陷凹处有无液体积聚，从而间接判断输卵管是否通畅。

近期一项Meta分析指出，SIS发现宫腔形态异常的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为88%，94%，20.93和0.15，且SIS对于各种宫腔形态异常均有较好的诊断效果，结合其便捷、低价的优势，有学者甚至推荐不孕症患者在体外受精（IVF）前常规进行SIS来筛查宫腔病变[8]。但在评估输卵管通畅性方面，SIS只能判断是否存在通畅的输卵管，而不能明确是一侧通畅还是双侧通畅；盐水的显影也不足以清晰显示输卵管走行，无法发现阻塞的具体部位。因此，SIS用于评估输卵管通畅性的价值非常有限，但为后续HyCoSy和HyFoSy的出现奠定了基础。

1.3 HyCoSy TVS和SIS虽然安全、便捷，但其在评估输卵管通畅性方面有明显的局限性。目前最常用于检查输卵管通畅性的方法是HSG，其诊断结果较为可靠，但存在放射线暴露和碘过敏的风险[9]。因此，一种结果较可靠，又能避免上述风险的检查方法应运而生，即HyCoSy。早在1986年就出现了最早的HyCoSy，其原理与SIS类似，但以高回声造影剂代替生理盐水，造影剂流经宫腔、双侧输卵管至盆腔，可清晰显示宫腔及输卵管腔的形态，因此在输卵管病变的诊断方面有更高的价值[10]。

最早的HyCoSy为二维平面成像（2D-HyCoSy），每次只能显示单个截面，不易判断输卵管的空间走行，故诊断的准确性依赖于操作者的技术和经验。而3D-HyCoSy采集大量二维图像进行三维重建，能从不同的角度显示输卵管的立体形态，展示更多的细节，经验较少的操作者也能得出可靠结果[11]。Yu等[12]对1994—2013年的11项研究（1 037条输卵管）进行Meta分析，发现3D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感度、特异度分别为92%和95%，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.976。另一项Meta分析亦得到了相似的结果，即3D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感度为98%，特异度为90%，阳性似然比为10.3，阴性似然比为0.02[13]。故3D-HyCoSy的诊断效果较好。

但3D-HyCoSy每次只能显示1帧静态图像，不能动态观察造影剂流动过程。为了直观展示宫腔及输卵管显影、卵巢包绕、盆腔弥散的过程，又出现了实时3D-HyCoSy，也称为4D-HyCoSy。He等[14]首先总结了4D-HyCoSy的使用经验，共192例患者进行4DHyCoSy，均顺利完成，其中16例（32条输卵管）进一步行腹腔镜下美蓝通液术，2种方法的诊断一致率达87.5%。目前，张潇潇等[15]进行了较大样本量的研究，共纳入57例患者共105条输卵管，与腹腔镜通液结果相比，4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感度为75.0%，特异度为87.7%，阳性预测值为78.9%，阴性预测值为85.1%，阳性似然比为6.1，阴性似然比为0.3，约登指数为0.63，两者诊断一致性较高。因此，可以认为4D-HyCoSy是诊断输卵管阻塞的可靠手段。

1.4 HyFoSy因HyCoSy的造影剂Echovist在一段时间内不易获取，部分欧洲学者将ExEm胶与纯净水按1∶1比例混合后，用力震荡后制造出泡沫（foam），按照HyCoSy的操作过程进行输卵管通畅性检查，也能得到较为清晰的显影，这一检查方法称为HyFoSy。一般认为，HyFoSy的诊断准确性与HyCoSy类似[16]。一项小样本观察性研究表明，HyFoSy与金标准腹腔镜下美蓝通液术的诊断一致率达到100%[17]。但该研究仅覆盖20例患者，尚需更大样本的研究予以阐明。

HyFoSy另一优势在于其耐受性好。在一项横断面研究中，216例患者进行HyFoSy检查，平均疼痛评分为3.6，而进行普通TVS时平均疼痛评分为1.5[18]。与HSG相比，HyFoSy平均检查时间明显缩短（HyFoSy为5 min，HSG为12.5 min），在输卵管近端阻塞的患者中，进行HyFoSy时疼痛视觉评分较HSG降低75%[16]。

2 输卵管超声造影技术的临床应用

2.1 不孕症患者的检查在不孕症女性中，存在输卵管病变的占25%～35%[2]。因此，检查输卵管通畅性是诊治女性不孕症的常规流程[19]。由于HSG存在放

射线暴露、碘过敏等风险，诊断准确性相似的HyCoSy受到越来越多妇产科医师和患者的青睐。

在具体临床实践中，HyCoSy应在月经期第7～10天（增殖中期）进行，以避免月经碎屑（时间过早）或过厚的子宫内膜（时间过晚）影响检查结果[20]。其主要操作过程为：在消毒操作间中，患者取膀胱截石位，按妇科小手术原则常规消毒外阴、阴道及宫颈。30 mg（10 mL）利多卡因凝胶涂抹宫颈、阴道，并于宫颈注射0.5 mg阿托品以避免因输卵管痉挛引起的假阳性。子宫内置入Foley’s导尿管，球囊内注入2 mL生理盐水固定。超声医师预扫描后，在助手向宫腔内缓慢、匀速推注超声造影剂的同时，观察造影剂在宫腔镜、输卵管的流动及在盆腔中的弥散情况[4，20]。若输卵管全程显影，造影剂到达伞端，包绕卵巢周围，则认为该输卵管通畅；若输卵管不完全显影，伞端未见造影剂溢出，盆腔无造影剂弥散，则认为该输卵管阻塞[21]。

若双侧输卵管通畅，根据子宫内膜情况决定是否行宫腔镜检查；若输卵管近端阻塞，可行宫腔镜下输卵管插管疏通治疗；若输卵管远端阻塞、走行异常或积水，可行腹腔镜手术。若进行输卵管疏通治疗，应于次月复查HyCoSy，明确输卵管通畅性[4]。

2.2 子宫内膜异位症患者输卵管通畅性的评价子宫内膜异位症与不孕症密切相关，约有30%～50%的子宫内膜异位症患者存在不孕问题。因此，在不孕症的诊治过程中，很多子宫内膜异位症患者需要行输卵管通畅性检查。在子宫内膜异位症患者中，HyCoSy对输卵管通畅性的评估与腹腔镜美蓝通液术有较好的一致性[22]。但也有研究发现，在进行4DHyCoSy检查的不孕症女性中，子宫内膜异位症患者被诊为输卵管阻塞的假阳性率显著升高，输卵管插管疏通后的复通率也明显提高。这可能与子宫内膜异位症患者输卵管中黏液栓、组织碎屑等不定形物质潴留有关。因此，经4D-HyCoSy诊为输卵管阻塞的不孕症患者，若合并或可能合并子宫内膜异位症，可更积极地行宫腹腔镜联合手术，明确输卵管通畅性，并在术中同时治疗子宫内膜异位症病灶[21]。

2.3 积水输卵管人为阻塞后的评价一般认为，输卵管积水会降低IVF-胚胎移植（ET）术后胚胎的成活率，故需在胚胎移植前处理积水的输卵管，目前最普遍的治疗方法是腹腔镜下输卵管切除术[1]。近年出现了一种微创的办法，即在宫腔镜下于输卵管近端置入Essure，阻塞该侧输卵管，认为该方法能够阻止输卵管内积聚的液体进入宫腔，避免影响宫内胚胎发育。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐以HSG来判断置入Essure后该侧输卵管是否被完全阻塞[23]。有研究发现，HyFoSy诊断输卵管阻塞的准确性与HSG相比无明显差异，而检查过程患者的疼痛感显著降低[23]。而且超声造影无射线暴露，造影同时还可观察子宫、卵巢、盆腔情况，为ET做准备。因此，超声造影在输卵管阻塞诊断方面具有优势，但目前相关研究结果较少，尚需更多研究加以证实。

3 耐受性和不良反应

Marci等[24]为研究HyCoSy操作过程的不良反应，对632例进行HyCoSy的不孕症女性进行调查，超过一半的患者（59.17%，374例）在检查过程中无疼痛感，24.36%（154例）感到轻度疼痛，9.96%（63例）有中度疼痛，只有6.48%（41例）感觉到明显疼痛，仅有2.37%（15例）需要服用止痛药物。未出现严重的迷走神经反射症状或迟发并发症。HyCoSy术后常见的不适为阴道出血和下腹痛。在另一项研究中，65例行4D-HyCoSy的不孕症患者，45例术后出现下腹痛，但均为轻度疼痛，持续数小时后自行缓解，无需特殊处理；46例发生阴道出血，均不超过月经量，持续1～2 d后自行停止；所有患者均未发生术后感染[21]。与HSG相比，HyCoSy检查过程需时更短，患者的疼痛感显著降低[23]。因此，HyCoSy是一项耐受性较好、易为患者接受的检查。

综上所述，HyCoSy和HyFoSy诊断输卵管通畅性效果可靠，操作过程简便，耐受性好，又避免了住院、全身麻醉手术、放射线暴露、碘过敏等诸多缺点，有学者建议HyCoSy可作为评估不孕症患者输卵管通畅性的一线检查方法[16]。目前，国内应用较广、研究较多的输卵管超声造影方法为HyCoSy，尚未见应用HyFoSy的经验报道。

[1]Uk National Collaborating Centre for Women′s and Children′s Health.Fertility:assessment and treatmentfor people with fertility problems[M].London：Royal College of Obstetricians Gynaecologists，2013.

[2]Abrao MS，Muzii L，Marana R.Anatomical causes of female infertility and their management[J].Int J Gynaecol Obstet，2013，123（Suppl2）：S18-S24.

[3]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Committee opinion:role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology[J].Fertil Steril，2012，97（3）：539-545.

[4]白文佩，香钰婷，张婧，等.子宫输卵管四维超声造影检查输卵管通畅性的诊治流程[J].中华妇产科杂志，2015，50（2）：158-160.

[5]Sokalska A，Timmerman D，Testa AC，et al.Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specific diagnosis to adnexal masses[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（4）：462-470.

[6]Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Tsymbal T.Three-dimensional ultrasound inversion rendering technique facilitates the diagnosis of hydrosalpinx[J].J Clin Ultrasound，2010，38（7）：372-376.

[7]周久力，纪亚忠.B超在辅助生育技术中的主要应用[J].生殖与避孕，2015，35（6）：425-430.

[8]Seshadri S，El-Toukhy T，Douiri A，et al.Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques:a systematic review and meta-analyses[J].Hum Reprod Update，2015，21（2）：262-274.

[9]Saunders RD，Shwayder JM，Nakajima ST.Currentmethods oftubal patency assessment[J].FertilSteril，2011，95（7）：2171-2179.

[10]Randolph JF Jr，Ying YK，Maier DB，etal.Comparison ofreal-time ultrasonography,hysterosalpingography,and laparoscopy/ hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency[J].FertilSteril，1986，46（5）：828-832.

[11]Exacoustos C，Di Giovanni A，Szabolcs B，etal.Automated threedimensional coded contrast imaging hysterosalpingo-contrast sonography:feasibility in office tubal patency testing[J]. Ultrasound ObstetGynecol，2013，41（3）：328-335.

[12]Yu J，Cai M，Liang W，et al.Diagnostic efficacy of 3-D hysterosalpingo-contrast sonography in the detection of tubal occlusion:Systematic meta-analysis[J].J Obstet Gynaecol Res，2015，41（9）：1418-1425.

[13]Alcázar JL，Martinez-Astorquiza Corral T，Orozco R，et al.Three-Dimensional Hysterosalpingo-Contrast-Sonography for the Assessment of Tubal Patency in Women with Infertility:A Systematic Review with Meta-Analysis[J].Gynecol Obstet Invest，2016 Jan 30.[Epub ahead ofprint]

[14]He Y，Geng Q，Liu H，et al.First experience using 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue for assessing fallopian tube patency[J].J Ultrasound Med，2013，32（7）：1233-1243.

[15]张潇潇，陈俊雅，张婧，等.经阴道四维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的研究[J].实用妇产科杂志，2015，31（3）：198-201.

[16]Dreyer K，OutR，Hompes PG，etal.Hysterosalpingo-foam sonography,a less painfulprocedure fortubalpatency testing during fertility workup compared with(serial)hysterosalpingography:a randomized controlled trial[J].Fertil Steril，2014，102（3）：821-825.

[17]Van Schoubroeck D，Van den Bosch T，Meuleman C，etal.The use ofa new gelfoam for the evaluation of tubalpatency[J].Gynecol Obstet Invest，2013，75（3）：152-156.

[18]Van Schoubroeck D，Van den Bosch T，Ameye L，etal.Pain during Fallopian-tube patency testing by hysterosalpingo-foam sonography[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2015，45（3）：346-350.

[19]Macer ML，Taylor HS.Endometriosis and infertility:a review ofthe pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility [J].Obstet GynecolClin North Am，2012，39（4）：535-549.

[20]Soliman AA，Shaalan W，Abdel-Dayem T，et al.Power Doppler flow mapping and four-dimensionalultrasound for evaluating tubal patency compared with laparoscopy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，195：83-87.

[21]香钰婷，张婧，陈醒，等.输卵管堵塞诊治效果与子宫内膜异位症的相关性研究[J].中国妇产科临床杂志，2015，16（4）：292-296.

[22]Moro F，Tropea A，Selvaggi L，et al.Hysterosalpingo-contrastsonography(HyCoSy)in the assessment of tubal patency in endometriosis patients[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，186：22-25.

[23]Dreyer K，Hompes PG，Mijatovic V.Diagnostic accuracy of hysterosalpingo-foam-sonography to confirm tubal occlusion after Essure®placement as treatment for hydrosalpinges[J].Reprod Biomed Online，2015，30（4）：421-425.

[24]Marci R，Marcucci I，Marcucci AA，et al.Hysterosalpingocontrast sonography(HyCoSy):evaluation of the pain perception,side effects and complications[J].BMC Med Imaging，2013，13：28.

Clinical Practice in Ultrasonography of Fallopian Tube

XIANG Yu-ting，BAI Wen-pei.Department of Obstetrics and Gynecology,Peking University First Hospital，Beijing 100034，China（XIANG Yu-ting）；Department of Obstetrics and Gynecology,Beijing Shijitan Hospital，Beijing 100038，China（BAI Wen-pei）

Nowadays,the prevalence of infertility is increasing.For infertile women,it is necessary to assess tubal patency.The gold standard of tubal patency assessment is laparoscopy with chromopertubation(LC). Hysterosalpingography(HSG),the most widely used technique,may cause iodine allergy and radiation exposure. Therefore,ultrasonography is expected as an alternative method of tubal patency assessment.At present, ultrasonography offallopian tube consists ofsaline-infusion sonography(SIS),hysterosalpingo-contrastsonography (HyCoSy)and hysterosalpingo-foam sonography(HyFoSy),and HyCoSy is the most commonly used.Compared to traditional LC and HSG,HyCoSy shows accuracy and convenience while avoiding hospitalization,general anesthesia,radiation and iodine allgery,which makes it a promising technique in the future.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Laparoscopy;Fallopian tubes

2016-02-22）

[本文编辑王昕]

100034北京大学第一医院妇产科（香钰婷）；北京世纪坛医院妇产科（白文佩）

白文佩，E-mail：bwp66@163.com

△审校者