朱慧莉，黄薇

·综述·

输卵管性不孕的流行病学及病因

朱慧莉，黄薇△

全球育龄夫妇不孕症的发病率呈不断上升趋势，女性不孕以排卵障碍和输卵管因素居多。输卵管异常如输卵管炎症、粘连、阻塞导致的输卵管性不孕是女性不孕的常见原因之一。由沙眼衣原体、解脲支原体、淋病奈瑟菌、结核菌等病原体引起的盆腔炎性疾病是输卵管性不孕的最常见病因，其次是阑尾炎、人工流产手术及盆腹腔手术，此外子宫内膜异位症、输卵管先天发育异常等也是输卵管性不孕的病因。由于输卵管性不孕的发病率逐渐上升，给社会带来极大经济负担，患者也遭受巨大的心理压力，因此就输卵管性不孕的流行病学及病因进行综述和探讨，有助于更好地预防和诊治。

不育，女（雌）性；输卵管疾病；流行病学方法；盆腔炎性疾病

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：212-216）

输卵管贯通子宫和卵巢，是卵子受精的场所，其解剖结构复杂，由内向外分为间质部、峡部、壶腹部和伞部，管壁由浆膜层、肌层和黏膜层组成，具有运送精子、拾取卵子并把受精卵运送至宫腔着床的功能。一旦输卵管发生急性炎症、粘连、梗阻、积液等异常情况，可导致输卵管组织形态结构发生改变，影响输卵管伞端拾卵及运送受精卵进入宫腔着床的功能，进而造成不孕。因输卵管异常导致妇女不能生育称为输卵管性不孕（tubalfactorinfertility）。近年来，输卵管性不孕的发病率呈上升趋势，探讨其病因及流行病学有助于更好地预防和诊治。

随着腹腔镜技术广泛用于不孕症的诊治，输卵管因素已被证实是导致女性不孕症的主要原因之一。输卵管性不孕的发病原因主要包括盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID，如衣原体感染、淋病、生殖系统结核、妊娠后脓毒症）、子宫内膜异位症、手术史（盆腹腔手术、绝育）及先天性输卵管发育异常等。从输卵管阻塞部位可分为：输卵管近端阻塞（PID、子宫内膜异位症、结节性输卵管峡炎、闭塞性纤维化）、输卵管中段阻塞（既往手术史，包括绝育手术、宫外孕节段性输卵管切除）和输卵管远端阻塞（PID、手术后粘连、子宫内膜异位症）。

1 流行病学

全世界约15%的夫妇（约5千万对夫妇）罹患不孕。基于1994—2000年的健康数据，2013年世界卫生组织（WHO）估计在发展中国家每4对夫妇中就有一对未能满足生育需求，其中女性不育约占1/2[1-2]。2004年的数据显示非洲撒哈拉地区20～49岁妇女中有30%罹患继发性不孕。2006年美国家庭成长调查显示不孕症发病率约15%[3]。我国一项针对1 265例不孕症患者的研究发现，不孕原因中女性因素占43.16%，男性因素占26.40%，男女双方因素占24.51%，原因不明的占5.93%[4]。女性不孕以排卵障碍和输卵管因

素居多，据报道输卵管因素及子宫内膜异位症约占女性不孕原因的25%～33%。输卵管性不孕约占女性不孕原因的10%～30%，其中近端梗阻约占20%～45%，中远端梗阻约占35%～80%[5]。对1 352例不孕患者的子宫输卵管碘油造影结果进行多因素分析时发现，与输卵管阻塞有关的危险因素包括不孕年限、以往盆腔炎病史、异位妊娠史和腹部手术史[6]。一项针对7 172例妇女的研究指出，随着妇女年龄增大，盆腔感染概率增加，且因异位妊娠行输卵管切除的概率也增加，因而年龄越大者越易发生输卵管性不孕，而不孕时间与输卵管因素显著相关，不孕时间越长，自然妊娠概率越低[7]。Luttjeboer等[8]对32项研究进行系统评价，队列研究结果提示输卵管性不孕与复杂性阑尾炎（OR=7.2，95%CI：2.2～22.8）、盆腔手术（OR=3.6，95%CI：1.4～9.0）以及盆腔炎症（OR=3.2，95%CI：1.6～6.6）等病史密切相关；而病例对照研究则发现输卵管性不孕与复杂性阑尾炎（OR=3.3，95% CI：1.8～6.3）、盆腔炎症（OR=5.5，95%CI：2.7～11.0）、异位妊娠（OR=16.0，95%CI：12.5～20.4）、子宫内膜异位症（OR=5.9，95%CI：3.2～10.8）及性传播疾病（sexual transmitted disease，STD）等病史相关（OR= 11.9，95%CI：4.3～33.3）。

在我国，随着STD患病人数的增加及人工流产率提高，不孕症的发病率特别是输卵管性不孕的发病率也逐年升高。黄薇等[9]对输卵管性不孕的危险因素进行回归分析发现：产后感染（包括流产后感染）、PID、异位妊娠是输卵管性不孕的主要危险因素（OR分别为7.87、6.52、5.95），结核病史、阑尾手术、宫内节育器（IUD）避孕也是不孕症的危险因素（OR分别为3.54、1.64、2.02）。胡秀玉等[10]报道人工流产史与输卵管不孕显著相关（OR=1.7，95%CI：1.3～2.1），既往IUD避孕也与输卵管性不孕相关（OR=2.0，95%CI：1.6～2.6）。

由此可见，输卵管性不孕是女性不孕的常见原因，其中PID、盆腹腔结核、异位妊娠、阑尾炎、盆腔手术（包括人工流产手术）、IUD避孕等是其危险因素。

2 PID

PID引起的盆腔粘连是导致输卵管性不孕的主要原因。PID是一组女性上生殖道的感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，最常见的是输卵管炎。病原菌通过侵袭输卵管及其周围组织，破坏其正常的组织结构和解剖关系，影响其通畅程度及活动度，病原体本身对输卵管黏膜也可能造成损害，从而导致拾卵障碍和影响配子的运输，因此PID是导致不孕、盆腔疼痛及异位妊娠的常见原因。即便正规使用抗生素，发生一次PID引起输卵管损害而导致不孕的概率仍为8%～12%，若有2次或3次PID史，则发生不孕的概率增加至24%和54%[11]。研究显示，31.12%的输卵管性不孕患者有PID病史，近1/3有反复盆腔感染史。

沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）感染不仅是目前世界上发病率最高的STD，而且是引起输卵管阻塞和输卵管性不孕的最主要的STD。在发展中国家，衣原体感染占急性盆腔炎的50%[12]。研究表明，输卵管性不孕妇女的CT感染约占43%，但淋病奈瑟菌感染只占0.3%。CT导致输卵管损害的机制尚不明确，可能涉及人类遗传学、内分泌、细胞因子谱、既往感染、病原体负荷、衣原体菌株、传染途径、氧化应激和对细菌的病理免疫应答等方面，CT慢性持续性感染或反复感染会导致机体免疫应答引起慢性炎症，从而导致输卵管纤毛细胞的丢失，炎症后的纤维化以及盆腔粘连，损害输卵管正常功能，严重时甚至引起输卵管阻塞。CT所致的输卵管炎常无症状，并且潜伏较长时间。长时间未治疗的感染更容易引起内皮细胞永久性损伤。目前认为长时间暴露于CT将导致长期慢性感染或频繁再感染，是输卵管组织损伤的主要诱发因素。据报道在继发不孕的妇女中，既往CT的感染率显著增高[13]。因此，不孕患者排除或筛查CT感染的相关检查是必需的。

解脲支原体（ureaplasma urealyticum，UU）是最常见的生殖道感染病原体，UU主要通过性生活传播，寄生于人的泌尿生殖道，黏附于细胞表面。当泌尿生殖道发生炎症、黏膜表面受损时，UU易从破口侵入，引起泌尿生殖道感染，且多无临床症状，因此，UU感染易被忽视、漏诊，从而延误治疗。陶冶[14]指出，输卵管性不孕患者伴随着高UU感染，UU是输卵管性不孕的重要病原体。

由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染常见于社会经济水平低的年轻女性中，该菌可致盆腔感染、全身播散感染或完全无临床症状，高达30%～50%的病例与衣原体共同感染。该病接触者感染率高、潜伏期短，因此传染极快，若治疗不当，迁延不愈或反复发作，可影响女性生育，导致患者不孕，而且随着感染次数的增加不孕症发生率升高，感染淋病3次以上的妇女，不孕症发生率可高达70%。因此，美国疾病预防与控制中心推荐在淋病治疗时，治疗后要连续观察3个月以上，以保证彻底治愈，防

止复发。

3 盆腔结核

生殖器结核是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎，严重损害女性的生殖健康，例如输卵管结核引起输卵管阻塞，子宫内膜结核破坏子宫内膜导致月经紊乱、闭经，卵巢结核、盆腔腹膜结核侵犯盆腔组织和器官造成盆腔粘连、输卵管卵巢脓肿和冰冻盆腔，导致不孕以及盆腔疼痛等。因此，盆腔结核是导致输卵管性不孕的常见病因之一，尤其是在经济状况欠发达的发展中国家。我国的结核发病率一直较高，虽然以呼吸道和消化道感染为主，但结核杆菌一旦播散到生殖系统则会对输卵管造成严重损害，而女性生殖系统结核几乎100%累及输卵管结核，结核杆菌侵袭输卵管黏膜和管壁，导致管壁僵直、结节硬化，管腔为干酪样物质呈节段性阻塞，因此，生殖器结核导致的输卵管性不孕危害极大，生育功能恢复非常困难。2006年金利娜等[15]对北京协和医院近20年的52例结核性不孕患者进行分析，发现69.2%为原发性不孕，双侧输卵管梗阻占84.6%，术后仅1例自然妊娠。

4 盆腹腔手术

盆腹腔手术术后的修复过程均可能发生盆腔粘连而导致输卵管性不孕。腹部手术、异位妊娠及阑尾切除都可能导致输卵管病变引起不孕。腹部切口靠近输卵管，可引起输卵管解剖上的阻塞，若粘连引起输卵管屈曲，将引起输卵管功能性的梗阻；盆腹腔手术使腹膜连续性中断，伴出血、缺血、异物刺激从而引起输卵管炎症[16]；术中创伤可能导致创面愈合时的腹膜及盆腔器官间粘连。有文献报道60%～90%的盆腔手术术后形成盆腔粘连，接受1次以上开腹手术的粘连发病率达93%[17]。与原发性不孕相比，继发性不孕妇女接受盆腔或腹腔手术概率显著增加，包括异位妊娠、子宫肌瘤剥除、剖宫产、阑尾切除及卵巢囊肿剥除等，提示既往手术史可能是输卵管性不孕的原因[18]。输卵管腹膜病变和既往盆腔手术史是输卵管性不孕的危险因素[19]。

阑尾炎尤其是化脓性阑尾炎易扩散引起附件炎和盆腔组织粘连，远期影响为输卵管性不孕和异位妊娠。在一项系统性评价中，2项病例对照研究和1项队列研究的OR值分别为3.3（95%CI：1.8～6.3）和7.2（95%CI：2.2～23.8），证实阑尾炎与输卵管疾病密切相关；8项对阑尾切除的研究中，病例对照研究总OR值为2.0（95%CI：1.5～2.6），认为阑尾切除与输卵管疾病密切相关，而队列研究得出的结果却是两者不相关（OR=0.9，95%CI：0.7～1.3）[20]。

产后脓毒症包括流产后及产褥感染，与输卵管炎和子宫内膜炎有关，超过30%的盆腔感染是由妊娠相关脓毒症引起。手术终止妊娠明显增加细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）和CT上行感染的机会，研究表明输卵管不孕与流产相关，接受过人工流产手术的患者在继发性不孕中占88.2%，近20%的患者有3次以上的人工流产手术史[21]，12.45%的输卵管阻塞由产后感染引起，特别是流产后感染引起。无论是人工流产还是药物流产都与输卵管阻塞的发生有关，且流产次数与输卵管阻塞的发生成正比，随着人工流产次数的增加，输卵管梗阻率逐渐增加。因而宫腔手术操作包括自然流产的清宫术和人工流产术后发生输卵管阻塞的风险均显著增加，约62.3%的妇女术后存在输卵管病变，盆腔感染导致输卵管阻塞风险也显著增加（P=0.02）。通过对流产后继发不孕患者的回顾性研究后发现，停经7～10周采用药物流产较负压吸引人工流产更易引起输卵管梗阻[22]。

异位妊娠中的输卵管妊娠既是输卵管病变的原因也是其所导致的结果。1996年Clausen[23]纳入40项研究后分析发现，异位妊娠保留输卵管组和切除输卵管组的宫内妊娠率分别为46%和44%，异位妊娠再次发病率分别为15%和10%。而输卵管妊娠的药物保守治疗研究显示，多剂量的甲氨蝶呤（MTX）肌内注射与腹腔镜手术在输卵管通畅度、后续的妊娠率以及异位妊娠复发率比较时差异无统计学意义（OR=1.8，95%CI：0.73～4.6）[24]。

5 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病，其发病率呈逐年上升趋势。子宫内膜异位症引起慢性盆腔疼痛、包块及不孕，严重影响妇女的身心健康和生活质量。不孕是子宫内膜异位症诊治所面临的主要问题，同时子宫内膜异位症也是不孕的主要原因之一。据报道，在已生育妇女中子宫内膜异位症的发病率仅为0.5%～5%，而在不孕妇女中子宫内膜异位症的发病率则高达25%～40%。子宫内膜异位症所致的不孕也被称为子宫内膜异位症性不孕，其导致不孕的机制复杂，除PID所致的解剖改变外，还涉及卵巢功能异常、卵母细胞质量下降、腹腔液内环境改变和子宫内膜容受性下降等多个环节[25]。在子宫内

膜异位症发病过程中大量炎症因子积聚在盆腔，引起局部炎症而形成粘连，造成生殖器官结构和功能的破坏，卵巢输卵管周围广泛粘连，影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕[26]。

6 输卵管先天性发育异常

先天性因素包括输卵管发育不良或输卵管过于纤长。输卵管发育异常比较罕见，是副中肾管头端发育受阻，常与子宫发育异常同时存在。单侧附件畸形的发病率为1∶11 240[27]。其中，影响受孕的主要为输卵管缺失或痕迹及输卵管发育不全。输卵管发育不全的病因可能为生殖道畸形或出生前、后同侧卵巢的蒂扭转，引起器官缺血后重吸收[28]或苗勒管和性腺血管异常导致的发育缺陷。输卵管发育不全多表现为输卵管细长弯曲、肌肉不同程度的发育不全、无管腔或管腔部分通畅造成不孕。

7 其他可能引起输卵管性不孕的因素

7.1 IUD使用IUD是否增加PID的患病风险尚存在争议。20世纪80年代美国妇女健康研究显示，使用IUD使PID的发病率增加至少60%，但是后续的研究以及对妇女健康研究数据的重新分析后均得出使用IUD并不增加PID发病率的结论。对1974—1990年进行的36项IUD研究进行荟萃分析发现，使用任何类型的IUD都与PID的发生概率增高有关[29]。另有研究表明使用IUD者的年龄与患PID的风险间存在关联，然而，放置IUD后PID的发生仅限于放置IUD的过程及放置之后第1个月，感染的风险并未高于未放置IUD的女性[30]。分析2008年汶川地震后1 770名再生育妇女的生育情况后发现，80.11%的妇女取出IUD后自然妊娠，其中88%在取出后1年内妊娠。使用IUD超过10年者妊娠率为75.20%，表明使用IUD不增加PID的发生，也不影响妇女的生育力，即使长时间放置IUD也对妇女的生育力无不良影响[31]。

7.2 BV是正常的乳酸菌耗尽后，厌氧菌过度生长覆盖阴道上皮所致。输卵管性不孕妇女的BV发生率显著高于其他不孕妇女，一项对178例尼日利亚输卵管不孕患者的研究发现，BV发生率为28.1%，而正常女性为7.9%[32]。一项对BV与不孕关系的系统评价发现，与其他原因所致不孕相比，输卵管性不孕妇女的BV发病率显著增加（OR=2.77，95%CI：1.62～4.75），表明BV与输卵管不孕显著相关[33]。

综上，输卵管因素是导致不孕的主要原因之一，PID是导致输卵管性不孕的主要原因。因此，对不孕患者进行病因诊断时，需详细了解患者生育史、性生活史、既往手术史等高危因素。防止输卵管性不孕发生的重要措施在于预防，应避免非意愿妊娠，减少宫腔操作；避免不洁性生活，减少STD的发生和传播；一旦感染要及时有效治疗，防止PID对盆腔组织的损伤。对年轻妇女进行妇科手术时，应缩小手术创面，避免损伤腹膜和生殖器官、改变正常的解剖结构，积极采用防粘连措施，减少术后粘连。

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Epidemiology and Etiology of Oviduct Infertility

ZHU Hui-li,HUANG Wei.Department of Obstetrics and Gynecology,West China Second University Hospitalof Sichuan University,Chengdu 610041,China Corresponding author:HUANG Wei,E-mail:weihuang64@163.com

The rising incidence of infertility among couples of childbearing age has been a global concern. The ovulatory and tubal factors are the common causes of female infertility,including the inflammation,adhesion and obstruction of oviduct.Pelvic inflammatory disease is the most common cause for oviduct infertility,which affected by Chlamydia trachomatis,Ureaplasma urealyticum,Gonococcus or tubercle bacillus.Besides, appendicitis,induced abortion,abdominopelvic surgery,endometriosis and congenital dysplasia of fallopian tube are also the pathogenesis of oviduct infertility.The prevalence of tubal infertility brings not only the great economic burden to the society,but also the psychological pressure to the patients.This systematic review on the epidemiology and etiology of tubal infertility may help doctors to optimize the prevention,diagnosis and treatment of tubal infertility.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Epidemiologic methods;Pelvic inflammatory disease

2016-02-15）

[本文编辑王昕]

610041四川省成都市，四川大学华西第二医院妇产科通信作者：黄薇，E-mail：weihuang64@163.com

△审校者