王海芳，王艳，高淑霞，刘海涛，杨雅静

(河北北方学院附属第二医院重症监护室，河北 张家口 075100)

·临床经验·

连续性静-静脉血液滤过技术对全身性炎症反应综合征伴肾功能衰竭患者血液动力学的影响

王海芳，王艳，高淑霞，刘海涛，杨雅静

(河北北方学院附属第二医院重症监护室，河北 张家口 075100)

目的 观察连续性静-静脉血液滤过技术(CVVH)对全身性炎症反应综合征(SIRS)伴急性肾功能衰竭患者血液动力学的影响。方法选择2012年1月至2015年1月我院收治的SIRS伴急性肾功能衰竭患者21例，在积极专科治疗原发疾病基础之上，采用CVVH治疗，应用血液动力学检测仪监测治疗开始前、治疗1 h、3 h、5 h以及结束治疗后8 h患者血液动力学参数，同时进行动脉血气分析、电解质以及肾脏功能监测。结果21例患者CVVA治疗时间为4～11 d，平均治疗时间为6 d，生存15例，死亡6例，生存率为71.43%；21例患者在CVVH治疗1 h、3 h、5 h以及结束治疗8 h时心率值均较CVVH治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但其他参数在治疗前后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；21例患者在CVVH治疗1 h、3 h、5 h以及结束治疗8 h时血尿素氮(BUN)水平、血清肌酐(Scr)水平以及K+水平较CVVH开始前均有明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)，而血糖(Glu)、氯离子(Cl-)、钠(Na+)、pH值、碳酸氢根(HCO3-)以及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)治疗前后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论全身性炎症反应综合征伴发肾功能衰竭患者采用CVVH技术治疗可以一定程度平稳血流，且对溶质的清除效果良好，相关并发症较少，可为CVVH技术治疗血流不稳或合并心血管病的急性肾功能衰竭患者提供临床依据。

连续性静-静脉血液滤过技术；全身性炎症反应综合征；血液动力学；影响

急性肾功能衰竭是全身性炎症反应综合征(systemic infiammatory response syndrome，SIRS)发展至中末期的严重并发症，也是导致SIRS患者死亡的主要因素，其发病机制及发病原因非常复杂，历来是临床防治的难题。目前，连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是治疗急性肾功能衰竭的有效手段，其可明显提高急性肾损伤患者的临床预后。然而，多数全身性炎症反应综合征患者由于本存在容量过大、血液动力学不平稳以及高分解代谢等诸多问题，采取CRRT治疗是否会对SIRS患者机体产生不良影响，特别是对血液动力学的影响还需要进一步的临床研究。连续性静-静脉血液滤过技术(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是CRRT疗法常用模式，本研究是通过观察CVVH技术治疗SIRS伴急性肾功能衰竭对患者血液动力学的影响，为CVVH治疗非肾脏疾病所导致的急性肾功能衰竭，尤其还伴有血流不稳及心脑血管疾病患者提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年1月我院收治的SIRS伴急性肾功能衰竭患者21例，男性13例，女性8例；年龄42～85岁，平均(62.3±3.5)岁。SIRS诊断参照美国胸科医师学会(ACCP)和危重感染急救医学学会(SCCM)联合制定的标准[1]：①体温＞38℃或者在36℃以下；②呼吸频率＞20次/min，或者是动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜4.3 kPa；③心率＞90次/min；④白细胞总数＞12×109/L或者＜4×109/L，或者未成熟粒细胞值＞10%。⑤至少符合上述条件中的两项。急性肾功能衰竭诊断标准：肾脏功能呈现严重减退，几天内血清肌酐(Scr)水平由正常值飙升到177 μmol/L及以上。21例患者中多发性创伤5例，脓毒性休克4例，失血性休克4例，急性胰腺炎3例，胃穿孔2例，肺部感染2例，胃癌根治术后并发肠瘘1例。其中有14例患者采取升压药物以维持正常血压，8例患者采取机械通气，急性生理与慢性健康评估(APACHEⅡ)分平均(18.31±3.15)分；CVVH治疗以前患者血尿素氮(BUN)指标值为平均(26.2±4.3)mmol/L，Scr指标值平均(370.8±55.7)μmol/L。

1.2 方法 21例患者均积极专科治疗原发疾病，如出血性休克患者进行及时输血；胰腺炎患者予以胃肠减压、禁食、抑制胰酶分泌、止痛、补液等治疗；胃穿孔患者实施修补术；多发伤患者进行坏死组织及感染病灶清除。除此之外，21例患者主要采取代谢支持、营养支持、循环支持以及呼吸支持等治疗。CVVH治疗方法：所有患者均从机体右侧的股静脉进行插管，单针双腔导管留置，建立心肺转流，采用高容量的CVVH技术进行治疗。CRRT机型号为ACH-10(日本旭化成)，血滤器为Fresenius AV600S，聚砜膜，面积为1.2 m2，血滤器选择一次性使用。血液滤过置换液(上海长征富民金山制药有限公司)都采取100%前稀释注入，血流量设置为200～300 mL/min，置换液流量设置为3 000～4 000 mL/h。抗凝剂采用低分子肝素，第一次使用剂量为2 500 U，而后追加剂量为500 U/h。若存在出血前兆，则立即停止输注抗凝剂。治疗期间，每隔30 min采用200 mL的生理盐水对血滤器以及血路进行冲洗。

1.3 观察指标 ①采用血液动力学监测仪监测治疗期间患者的血流情况，参数包括HR、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、心排血量(CO)，并且算出心脏排血指数(CI)、体循环阻力(SVR)以及肺循环阻力(PVR)等；②治疗期间监测患者血气分析、血生化、电解质等。上述指标监测时间点均为患者开始CVVH前以及治疗后1 h、3 h、5 h以及结束CVVH后8 h。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，各时间点计量数据治疗前后比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 整体治疗情况 21例SIRS伴发急性肾功能衰竭患者采取CVVH技术连续治疗时间为4～11 d，平均6 d。每天的总出入量基本上保持平衡，每天的超滤量为1 500～8 000 mL，患者的补液量基本上是依照当日的治疗量以及机体需求量而定。生存患者15例，死亡患者6例，生存率为71.43%。在生存的15例患者中，出现脏器的衰竭平均是2.8个，在死亡的6例患者中，脏器的衰竭平均是3.2个。

2.2 各时间点血液动力学参数比较 21例患者血流参数HR在CVVH治疗1 h、3 h以及5 h时，较CVVH治疗前均有明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，虽在结束CVVH治疗8 h时，HR值较之前三个时间点有所升高，但仍低于CVVH治疗前HR值(P＜0.05)。除此之外，其他参数在治疗期间四个时间点监测到的数据较CVVH治疗前差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各时间点血液动力学参数比较(±s)

表1 各时间点血液动力学参数比较(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

PVR(Dynes.s/cm5) 110.0±18.0 103.0±16.0 119.0±17.0 114.0±13.0 116.0±11.0时间点CVVH前治疗1 h治疗3 h治疗5 h结束治疗后8 h HR(次/min) 132.0±18.4 103.0±12.3a94.5±10.1a93.7±10.9a99.9±12.6aMAP(mmHg) 10.7±0.4 9.9±0.6 9.8±0.5 9.8±0.4 9.7±0.5 CVP(mmHg) 12.0±3.3 13.0±3.0 12.0±2.6 13.0±3.4 11.0±2.6 PAWP(mmHg) 17.4±2.2 16.7±2.3 16.2±2.2 17.1±3.0 16.8±2.5 CO(L/min) 4.8±1.3 5.1±0.8 4.6±1.2 4.9±1.7 4.7±0.8 CI[L/(min·m)] 4.1±1.2 4.6±1.1 3.8±1.1 4.0±0.8 4.1±1.4 SVR(Dynes.s/cm5) 968.0±300.0 929.0±286.0 900.0±306.0 940.0±293.0 962.0±284.0

2.3 各时间点动脉血气分析、电解质以及肾脏功能监测结果比较 治疗1 h、3 h、5 h以及结束治疗后8 h时监测到的BUN值、Scr值以及K+值较CVVH开始前均有明显降低(P＜0.05或＜0.01)。而Glu、Cl-、pH值、Na+、HCO3-以及PaCO2治疗前后均无明显变化(P＞0.05)，见表2。

表2 各时间点动脉血气分析、电解质以及肾脏功能监测结果比较(±s)

表2 各时间点动脉血气分析、电解质以及肾脏功能监测结果比较(±s)

注：与CVVH前比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

时间点CVVH前治疗1 h治疗3 h治疗5 h结束治疗后8 h BUN(mmol/L) 26.2±4.3 16.2±3.2a12.4±2.2a10.5±1.9b12.2±2.1aScr(μmol/L) 370.8±55.7 235.0±46.1a199.3±35.2b164.5±56.1b171.6±33.0bGlu(mmol/L) 7.1±0.9 6.8±0.8 6.9±1.0 6.7±1.1 6.8±1.1 Na+(mmol/L) 140.1±11.4 138.4±12.3 139.6±11.6 137.8±11.8 138.8±10.7 Cl-(mmol/L) 102.4±12.2 100.4±11.2 101.6±12.3 103.1±12.4 98.4±11.8 K+(mmol/L) 5.4±0.1 4.2±0.2a3.8±0.2a3.6±0.1a3.7±0.2apH值7.4±0.7 7.4±0.6 7.4±0.4 7.4±0.3 7.3±0.3 PaCO2(kPa) 4.2±0.3 4.0±0.2 4.1±0.2 4.2±0.1 4.3±0.3-(mEq/L) 22.7±2.5 21.2±3.4 22.2±2.2 22.8±4.2 22.7±3.6 HCO3

3 讨 论

自从1997年美国Krammer等[2]学者第一次把连续性静静脉血液滤过运用在临床肾病治疗中，而后这项持术不断地发展与运用。CVVH治疗由于可以持续性地控制人体内氮质血症以及体液平衡，持续性地清除患者机体内炎性因子与毒素产物，并且可以充分保证机体营养的补充，现已成为临床危重症急性肾功能衰竭患者抢救治疗的常用手段，同时在非重症肾脏疾病如急性心肌梗塞、腹腔内脏穿孔、感染等所致急性肾功能衰竭治疗中的运用也越来越多。

全身性炎症反应综合征能够直接导致患者毛细血管扩张以及血管通透性升高，致使并发心血管系统紊乱，最终导致机体血液循环流动力学发生变化[3]。因而，对全身性炎症反应综合征伴发急性肾功能衰竭的危重症患者，定时进行血液动力学检测是十分必要的，可以通过血流参数来了解周围组织灌注是否良好、评估心脏功能、推断预后等。本次研究对SIRS伴发急性肾功能衰竭患者行CVVH治疗前后进行血液动力学检测。结果显示，21例患者在进行CVVH治疗1 h、3 h、5 h时心率值逐渐降低，与治疗开始前比较，各时间点心率值下降幅度差异具有统计学意义(均P＜0.05)，在CVVH治疗结束后8 h时，心率值有所上升，但仍显著低于治疗前的心率水平(P＜0.05)，其他血流参数如平均动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压、心脏排血指数等在CVVH治疗前后均变化不大(均P＞0.05)。这些提示我们，CVVH技术治疗SIRS伴发急性肾功能衰竭对患者血流无显著的影响。在动脉血气分析、电解质以及肾脏功能监测中，BUN值、Scr值以及K+值较CVVH开始前均有明显降低，而其余指标如Glu、Cl-、pH值、Na+、HCO3-以及PaCO2在治疗前后均无明显变化，这些结果在一定程度上反映了CVVH治疗能够有效改善SIRS伴发急性肾功能衰竭患者的血生化指标，且溶质清除效果也较好。连续性静静脉血液滤过治疗全身性炎症反应综合征伴发急性肾功能衰竭患者之所以具有良好的效果，可能是因为：CVVH治疗具有吸附机制与对流机制，能够很好地清除机体血液循环中的炎性介质，并能通过清除心肌抵制因子、平衡电解质以及纠正酸中毒等，达到改善患者机体血液动力学的目的。

SIRS伴发急性肾功能衰竭患者存活率与各种不良因素密切相关，原发疾病重、并发症多、年龄大的患者死亡率极高。现代研究证实，出现两个脏器功能衰竭的患者，其死亡率在50%～65%，出现四个及以上脏器功能衰竭的患者，其死亡率基本上为100%。国外有研究报道，在脓毒症合并多器官衰竭的35例患者中，采取CVVH治疗以后，急性生理与慢性健康评估分、平均动脉压以及动脉血氧分压得到明显改善，但是死亡率还是达到了38%[4]。在本次研究的14例采用升压药物维持血压的患者中，8例患者采取机械通气，器官衰竭个数平均为3个，但是本组患者死亡率为28.57%，低于上述国外报道结果。此外，还值得注意的是，非感染而导致的全身性炎症反应综合征患者的生存率为42.86%(9/21)，而由感染导致的全身性炎症反应综合征患者的生存率为23.81%(5/21)。这提示，在炎症反应的初期就采取CVVH治疗，对全身性炎症反应综合征患者预后可能产生积极的影响。虽然连续性静静脉血液滤过治疗非肾脏疾病合并急性肾功能衰竭具有良好的效果，但是其毕竟是一项辅助治疗方法，若要提高患者的临床生存率，还需对原发疾病进行积极的综合治疗。

综上所述，全身性炎症反应综合征伴发肾功能衰竭患者采取CVVH技术治疗，可以一定程度地平稳患者的血流，且对机体溶质清除效果良好，相关并发症率降低，可为CVVH技术治疗血流不稳或合并心血管病的急性肾功能衰竭患者提供临床依据。由于在人体很难建立严格对照，并且影响因素也很多，全身性炎症反应综合征伴发肾功能衰竭患者采取CVVH技术治疗对生存率的影响还有待今后大样本、多中心、前瞻性的研究来进一步探讨。

[1]Tony D,Cilles C,John K,et al.Severe sepsis in community-acquired pneumonia[J].Chest,2006,129(4):968-978.

[2]Krammer P,Wigger W,Rieger J,et al.Arteriovenous hemofiltration: A new and simple method for treatment of over hydrated patients resistant to diuretics[J].Kiln Wochenschr,1997,55(16):1121-1124.

[3]尹建永,刘嘉琳,瞿洪平.脓毒症患者免疫功能障碍监测与评估的新进展[J].中华急诊医学杂志,2013,22(10):1187-1190.

[4]Dunham CM.Clinical impact of continuous renal replaccment therapy on nultiple organ failure[J].World J Surg,2006,25(5):669-676.

R442.8

B

1003—6350（2016）20—3386—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.039

2016-03-29)

王海芳。E-mail：wanghaifang1011@163.com