张雅，白润芳，李艳川，石紫云

(陕西省人民医院产科，陕西 西安 710068)

妊娠期糖尿病患者羊水量异常羊水成分分析及其对妊娠结局的影响

张雅，白润芳，李艳川，石紫云

(陕西省人民医院产科，陕西 西安 710068)

目的 分析妊娠期糖尿病(GDM)患者羊水量异常羊水成分，并探讨其对临床妊娠结局的影响。方法选择2013年2月至2015年8月期间在我院产科分娩的羊水量异常的133例GDM患者纳入研究，根据羊水量的多少分成羊水过多组108例，羊水过少组25例，另选同期在医院正常分娩的羊水量正常的产妇30例作为对照组，分析各组羊水成分，并随访至妊娠结束，分析患者羊水量异常的孕周分布情况及临床妊娠结局。结果羊水过多组孕妇的羊水量异常孕周主要分布在33～36周及＞36周，羊水过少组孕妇的羊水量异常孕周主要分布在＞36周；羊水过少组孕妇的羊水成分中，Na+(121.45±5.49)mmol/L、Ca2+(1.58±0.16)mmol/L及Osm(241.23±10.09)mOsm/L的水平明显低于对照组的(124.72±4.91)mmol/L、(1.68±0.17)mmol/L、(247.67±11.12)mOsm/L，而Crea(223.36± 54.24)μmol/L及Glu(6.42±1.33)mmol/L的水平明显高于对照组的(191.98±29.64)μmol/L、(1.09±1.21)mmol/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)；羊水过多组和羊水过少组孕妇的胎位异常(17.59%，20.00%)、胎儿窘迫(37.96%，24.00%)、早产(23.15%，20.00%)和剖宫产率(87.96%，84.00%)均明显高于对照组的3.33%、6.67%、6.67%、33.33%，且羊水过多组孕妇的胎盘早剥(18.52%)及产后大出血的发生率(17.59%)明显高于对照组的3.33%、3.33%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论GDM患者的羊水量异常主要分布在孕周33周以后，且羊水过多者占比较多，羊水成分变化较羊水过少者更小，更易出现胎盘早剥及产后大出血等不良妊娠结局，值得临床重视。

妊娠期糖尿病；羊水量异常；羊水成分；妊娠结局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期之前孕妇糖代谢指标正常或者存在潜在糖耐量减退症状，但是在妊娠期才发生或者诊断为糖尿病。大多数糖尿病孕妇均为GDM，仅少数是糖尿病史合并妊娠者[1]。目前，世界范围内有1%～14%孕妇患有GDM，而我国的发病率为1%～5%，且呈不断上升趋势[2]。由于GDM易导致胎膜早破以及早产等并发症，加大妊娠期高血压以及巨大儿的发生率，严重威胁母婴健康安全，近年来逐渐受到广泛关注。有研究发现，GDM会打破孕妇羊水原有的动态平衡状态，而羊水量异常以及羊水成分变化均是引发不良妊娠结局的关键[3-4]。本文研究GDM患者羊水量异常、羊水成分分析及其对临床妊娠结局的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2015年8月在陕西省人民医院分娩的羊水量异常的GDM患者133例纳入研究，所有产妇均同时符合羊水量异常及GDM的相关诊断标准[5-6]，排除羊水胎粪污染者、母体慢性疾病、胎儿畸形以及恶性肿瘤者。根据羊水量的多少分成羊水过多组108例，产妇年龄20～36岁，平均(28.47±1.32)岁；孕周21～40周，平均(32.34±1.08)周。羊水过少组25例，产妇年龄21～37岁，平均(28.52±1.29)岁；孕周22～40周，平均(31.98±1.36)周。另选同期在医院正常分娩的羊水量正常的产妇30例作为对照组，年龄22～38岁，平均(29.02±1.35)岁；孕周22～39周，平均(32.06±2.01)周。各组产妇的基线数据资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本次研究经患者签字同意，并由医院的伦理委员会审批通过。

1.2 羊水量异常诊断标准 患者取仰卧位，利用探头对母体腹壁试压最小时，测定最大羊水池垂直距离，其中最大羊水暗区(AFV)≤20 mm亦或是羊水指数(AFI)≤80 mm时则可诊断羊水过少，当AFV≥80 mm亦或是AFI≥240 mm时则可诊断羊水过多。

1.3 研究方法 经羊水穿刺或分娩时提取各组产妇的羊水样本约3 mL，将标本进行10 min的2 000 r/min离心，提取上清液，通过美国Backman公司的Synchron Cx3型全自动生化分析仪测定钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-)、钙离子(Ca2+)、尿素(Urea)、肌酐(Crea)、二氧化碳结合力(CO2-CP)、葡萄糖(Glu)、总蛋白浓度(TP)以及渗透压(Osm)水平。分析各组羊水成分，并随访至妊娠结束，分析患者羊水量异常的孕周分布情况及临床妊娠结局。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇羊水量异常的孕周分布比较 羊水过多组孕妇的羊水量异常孕周主要分布在33～36周及＞36周，羊水过少组孕妇则主要分布在＞36周，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组孕妇羊水量异常的孕周分布比较[例(%)]

2.2 三组孕妇的羊水成分比较 羊水过少组孕妇的羊水成分中，Na+、Ca2+及Osm的水平明显低于对照组，Crea及Glu的水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。羊水过多组孕妇的羊水成分中，Glu的水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 三组孕妇的临床妊娠结局比较 羊水异常者的胎位异常和胎儿窘迫，以及早产和剖宫产的比例均明显高于对照组，且羊水过多组的胎盘早剥及产后大出血比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 三组孕妇的羊水成分比较(±s)

表2 三组孕妇的羊水成分比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别Osm (mOsm/L) 245.03±8.07 241.23±10.09a247.67±11.12 11.273 0.000例数K+羊水过多组羊水过少组对照组F值P值108 25 30 (mmol/L) 4.31±0.36 4.37±0.58 4.29±0.39 1.280 0.174 Na+(mmol/L) 125.38±4.07 121.45±5.49a124.72±4.91 4.213 0.001 Cl-(mmol/L) 103.73±3.64 100.72±4.68 101.67±4.22 1.688 0.098 Ca2+(mmol/L) 1.61±0.26 1.58±0.16a1.68±0.17 3.976 0.002 CO2-CP (mmol/L) 15.39±1.74 14.86±2.27 15.43±1.47 2.108 0.063 Urea (mmol/L) 5.98±1.43 6.30±1.66 6.65±4.52 1.729 0.081 Crea (μmol/L) 188.68±55.92 223.36±54.24a191.98±29.64 5.824 0.000 Glu (mmol/L) 6.46±1.29a6.42±1.33a1.09±1.21 4.336 0.000 TP (g/L) 2.31±1.62 2.29±1.38 2.03±1.93 2.455 0.073

表3 三组孕妇的临床妊娠结局比较[例(%)]

3 讨 论

羊水为怀孕阶段子宫羊膜腔中的液体，其在整个孕期的作用是负责维持胎儿生命，为胎儿提供适于生长发育的良好环境。经研究显示，正常的羊水是胎儿在子宫内健康发育成长以及活动的关键，其不但能够避免胎儿和其周围组织的粘连，同时还可以防止子宫壁以及胎儿压迫并刺激脐带，对胎儿代谢以及内环境的稳定均存在重要的调节作用[7-8]。研究发现，GDM患者发生羊水过多的概率显著高于非糖尿病型孕妇，且出现胎膜早破以及早产等不良结局的概率也大大上升[9-10]。

本文结果显示，羊水过多组的羊水量异常孕周主要分布在33～36周及＞36周，羊水过少组的羊水量异常孕周主要分布在＞36周，符合Bedaiwy等[11]和柳露等[12]的报道，提示在GDM患者中，发生羊水量异常者往往集中在33周以后。原因可能是因为羊水的来源会伴随妊娠发展而逐渐变化，在妊娠早期阶段，羊水通常是母体血清通过胎膜通道进入的透析液，当胎儿建立血液循环后，其中水分和小分子物质同样会经过胎儿皮肤进入并构成羊水。妊娠中后期时，胎儿尿液也会参与羊水的组成，胎儿可经吞咽羊水的方式以获得羊水量的动态平衡。因此，羊水量异常在妊娠中后期较为多发。同时，本文发现，羊水过少组的羊水成分中，Na+、Ca2+及Osm的水平明显低于对照组，Crea及Glu的水平明显高于对照组(P＜0.05)，提示羊水过少的GDM患者更易出现羊水成分异常，而羊水过多者则无类似现象。原因在于羊水本身的成分复杂且内容丰富，其以水作为主体，同时还包含电解质、蛋白质、多种类型激素、碳水化合物以及酶、细胞因子等。当羊水成分发生改变后，胎儿生长及发育均受到相应影响[13]。因此，羊水中各成分变化能够一定程度上反映出胎儿发育状况，监测GDM孕妇羊水成分稳定性有助于评价预估胎儿生长和成熟情况。对于羊水过多的GDM患者而言，由于水含量较多，浓度相对较低，而羊水过少者则会出现相反的情况，更易出现成分的异常。

此外，本文结果还发现，羊水异常者的胎位异常和胎儿窘迫，以及早产和剖宫产的比例明显高于对照组，且羊水过多组的胎盘早剥及产后大出血比例明显高于对照组(P＜0.05)，表明羊水过多的GDM患者的不良妊娠结局发生率更高，且尤其表现在胎盘早剥以及产后大出血等方面。究其原因，笔者认为当孕妇患有GDM疾病时，会对羊水造成一定影响，羊水量以及成分均可能出现异常。母体容易并发多种妊娠期并发症，且后期患糖尿病的可能大大增加。同时，新生儿容易出现低血糖以及低血钙等症状，并且伴有呼吸窘迫的危险。羊水量异常分为羊水过多和羊水过少两个方面，这两种情况均会造成妊娠以及分娩并发症，对母婴产生不良影响。其中羊水过少会造成胎肺发育不良，且因羊水量过低缓冲作用不足，胎儿和脐带等直接受到子宫压力效应，易引发胎儿畸形以及宫内窘迫等不良后果。羊水过少还会使剖宫产率和围产儿死亡率等显著上升。而羊水过多同样会导致胎儿畸形，且能引起早产和胎膜早破等，甚至会增大产妇产后大出血概率，对产妇心肺功能造成不良影响，威胁孕产妇以及围产儿健康和生命安全。本研究认为，GDM患者羊水调节出现失衡，造成羊水过多，其根本原因在于羊水过量生成以及吸收量降低等。GDM患者血糖含量较高，当胎儿受到高血糖以及高渗性利尿作用时，其排尿量会大大增加，而羊水内葡萄糖水平过高会导致高渗作用，使羊水量进一步增加。这在Hou等[14]的报道结果中也可发现类似结论。

综上所述，GDM患者的羊水量异常主要分布在孕周33周以后，且羊水过多者占比较多，羊水成分变化较羊水过少者更小，更易出现胎盘早剥及产后大出血等不良妊娠结局，值得临床重视。

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Amniotic fluid composition analysis of gestational diabetes mellitus patients with amniotic fluid volume abnormality and its effect on pregnancy outcome.

ZHANG Ya,BAI Run-fang,LI Yan-chuan,SHI Zi-yun.Department of Obstetrics,People's Hospital of Shaanxi Province,Xi'an 710068,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the composition of amniotic fluid in gestational diabetes mellitus patients with amniotic fluid volume abnormality and its effect on pregnancy outcome.MethodsA total of 133 cases of gestational diabetes mellitus patients with abnormal amniotic fluid volume,who admitted to Department of Obstetrics of our hospital from February 2013 to August 2015,were selected and divided into the amniotic fluid too much group(n= 108)and the amniotic fluid too little group(n=25)according to amniotic fluid volume.At the same period,30 cases of normal delivery of women with normal amniotic fluid volume were selected as the control group.Amniotic fluid composition was analyzed,and the patients were followed up to the end of pregnancy to analyze the gestational age distribution and clinical pregnancy outcome.ResultsThe gestational distribution of abnormal amniotic fluid in the amniotic fluid too much group was in 33～36 weeks and after 36 weeks,and the gestational distribution of abnormality amniotic fluid in the amniotic fluid too little group was after 36 weeks.Na+,Ca2+and Osm levels in the amniotic fluid of the amniotic fluid too little group were significantly lower than those of the control group,with(121.45±5.49)mmol/L vs (124.72±4.91)mmol/L,(1.58±0.16)mmol/L vs(1.68±0.17)mmol/L,(241.23±10.09)mOsm/L vs(247.67±11.12)mOsm/L, respectively,P＜0.05.However,Crea and Glu levels in the amniotic fluid of in the amniotic fluid too little group were significantly higher than those of the control group,with(223.36±54.24)μmol/L vs(191.98±29.64)μmol/L, (6.42±1.33)mmol/L vs(1.09±1.21)mmol/L,P＜0.05.The fetal abnormalities,fetal distress,preterm delivery and cesarean section ratio of the amniotic fluid too much group(17.59%,37.96%,23.15%,87.96%,respectively)and the amniotic fluid too little group(20.00%,24.00%,20.00%,84.00%,respectively)were significantly higher than those of the control group(3.33%,6.67%,6.67%,33.33%),P＜0.05.The placental abruption(18.52%)and postpartum hemorrhage ratio (17.59%)of the amniotic fluid too much group was significantly higher than those of the control group(3.33%,3.33%, respectively),P＜0.05.ConclusionThe amniotic fluid volume abnormality of gestational diabetes mellitus patients are mainly distributed in 33 gestational weeks and later,and patients with too much amniotic fluid account for a large portion.The composition changes in amniotic fluid of the amniotic fluid too much group is smaller than that of the amniotic fluid too little group,and patients with too much amniotic fluid are prone to placental abruption and postpartum bleeding and other adverse pregnancy outcomes.

Gestational diabetes mellitus;Amniotic fluid volume abnormality;Amniotic fluid composition; Pregnancy outcome

R714.256

A

1003—6350（2016）20—3310—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.014

2016-04-12)

陕西省科学技术基金项目（编号：2015SF131）

白润芳。E-mail：brf57@126.com