张志坚，董瑶瑶，黄云帆，谭彬昕，彭礼波

(巴南区人民医院重症医学科，重庆 401320)

严重脓毒症患者血糖波动与hs-CRP、PCT、IL-6水平的相关性

张志坚，董瑶瑶，黄云帆，谭彬昕，彭礼波

(巴南区人民医院重症医学科，重庆 401320)

目的 探讨严重脓毒症患者血糖波动与血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)及白细胞介素6(IL-6)水平的关系。方法选取2013年3月至2015年3月在我院治疗的严重脓毒症患者102例，依据72 h内平均血糖波动幅度(MAGE)分为A组(MAGE＜3.9 mmol/L，62例)、B组(MAGE≥3.9 mmol/L，40例)。入组患者24 h内进行急性生理学及慢性健康状况Ⅱ评分(APACHEⅡ)、同时监测72 h MAGE，检测第1、3、5天hs-CRP、IL-6及PCT水平。对72 h MAGE与血清hs-PCR、IL-6、PCT水平进行Pearson直线相关分析。结果B组24 h APACHEⅡ评分为(21.45±3.58)分，显著高于A组的(16.46±2.16)分(P＜0.05)；B组72 h MAGE水平为(3.06±0.57)mmol/L，显著高于A组的(1.02±0.31)mmol/L(P＜0.05)。B组血清hs-CRP、IL-6及PCT水平各时间点均高于A组(P＜0.05)。72 h MAGE与血清hs-PCR、IL-6、PCT水平均呈正相关性(rhs-CRP=0.52，rIL-6=0.67，rPCT=0.50，P均＜0.05)。结论严重脓毒症患者多存在较大幅度的血糖波动，且血清hs-CRP、IL-6、PCT呈高水平波动，72 h MAGE与血清hs-CRP、IL-6、PCT呈正相关性。因此推测血糖波动可能通过炎症反应介导而对机体产生损伤作用。

严重脓毒症；血糖；高敏C反应蛋白；白细胞介素6；降钙素原

脓毒症(sepsis)是由于感染因素导致的全身炎症反应，根据临床表现及相关检测结果可分为脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克，死亡风险极高[1]。脓毒症若未及时阻止其发展，将会迅速导致多器官功能障碍综合征(MODS)，最终导致患者死亡，因此脓毒症相关研究一直是基础和临床科研中的重点及难点。研究表明严重感染会引起机体应激反应，从而引起一系列病理生理改变，其中脓毒症对于糖代谢的影响毫无悬念，脓毒症患者往往容易出现血糖急剧变化，血糖波动大，也容易导致胰岛素抵抗[2-5]。近年多项临床研究表明应激性高血糖与重症患者死亡率有关[6]。不过，严格控制血糖正常化的强化胰岛素治疗理念因大大增加低血糖事件而死亡率增加而遭到否定[7]。2006年Egi等[8]发现血糖变异性与重症患者死亡率之间具有较强的相关性，提出血糖波动过剧烈对于单纯血糖高对患者危害更大，随后一系列研究均支持上述观点[9-11]。本文主要探讨严重脓毒症患者血糖波动与炎症因子水平及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年3月至2015年3月在本院重症医学科、呼吸内科、感染科等选取符合条件的研究对象102例。纳入标准：所有患者均符合美国危重病学会制定的脓毒症诊断标准[12]。排除标准：①冠心病、糖尿病、高血压及严重心律失常等慢性疾病；②肿瘤；③妊娠或哺乳期妇女；④依从性差或不合作。脱落标准：①入院48 h内死亡或放弃治疗者；②中途转院或失访者。每日早8点开始监测患者末梢血糖，每2 h一次，计算患者入院72 h内平均血糖波动幅度(MAGE)，参照文献[13]建议，依据 72 h MAGE将患者分为A组(MAGE＜3.9 mmol/L)、B组(MAGE≥3.9 mmol/L)。A组患者62例，男性35例，女性27例；年龄21～61岁，平均(40.2±6.1)岁。B组患者40例，男性24例，女性16例；年龄20～59岁，平均(39.8±5.7)岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均自愿参加并签署知情同意书。两组患者的性别构成、年龄分布比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对所有入选患者给予常规综合治疗，包括液体复苏、呼吸支持、循环支持、抗感染、预防血栓、营养支持等，合并高血糖者给予重组人胰岛素持续泵入控制血糖，将血糖控制于80～140 mg/dL。

1.3 观察指标

1.3.1 急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHⅡ)和72 h内平均血糖波动幅度(MAGE)入院后完善血气、肾功能、电解质、血常规等辅助检查，同时采集相关病史，依据上述数据24 h内使用APACHⅡ评分表对患者进行评估；根据血糖监测计算患者入院72 h内MAGE。

1.3.2 炎症因子 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者入院第1、3、5天空腹血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，同一时点的组间比较采用成组t检验；不同时间点的比较采用重复测量资料的方差分析；对72 h MAGE与血清hs-CRP、IL-6、PCT水平进行Pearson直线相关分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的APACHⅡ评分及MAGE水平比较 研究期间，A组患者有3例患者在5 d内死亡，B组患者有1例24 h内死亡，1例患者在5 d内死亡；A组有2例、B组有1例患者中途转院失访外，其余患者均获得有效调查数据。B组24 h APACHⅡ评分、72 h MAGE水平均高于A组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者24 h APACHⅡ评分、72 h MAGE水平(±s)

表1 两组患者24 h APACHⅡ评分、72 h MAGE水平(±s)

注：与A组比较，aP＜0.05。

组别 例数APACHⅡ评分72 h MAGE(mmol/L) A组B组t值P值62 40 16.46±2.16 21.45±3.58a8.554 0.002 1.02±0.31 3.06±0.57a4.109 0.032

2.2 炎症因子 B组血清hs-CRP、IL-6水平以第3天最高，第5天水平降低，且低于第1天水平(P＜0.05)。A、B组PCT水平以第1天最高，之后逐渐下降，第5天最低(P＜0.05)。B组血清hs-CRP、IL-6及PCT水平均高于A组相应时点水平(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间点hs-CRP、IL-6及PCT水平(±s)

表2 两组患者各时间点hs-CRP、IL-6及PCT水平(±s)

注：组内与第3天比较，aP＜0.05；与第1天比较，bP＜0.05；与A组相应时间点比较，cP＜0.05。

组别 时间hs-CRP(mg/L)IL-6(ng/L)PCT(ng/mL) A组(n=62) B组(n=40)第1天第3天第5天F值P值第1天第3天第5天F值P值55.98±12.57a77.85±15.27b20.12±7.24ab7.178 0.016 76.34±19.31ac99.21±21.22bc30.37±9.43abc9.173 0.003 11.36±2.18a16.32±4.98b5.32±2.98b4.245 0.027 16.12±3.11ac22.89±5.21bc7.54±2.25abc3.987 0.048 8.21±3.45a4.21±1.88b1.12±0.97ab5.127 0.021 15.67±4.58ac8.36±3.01bc3.72±1.17abc5.387 0.019

2.3 72 h MAGE与血清hs-CRP、IL-6、PCT水平的相关性 对纳入患者72 h MAGE与其相应时点血清hs-CRP、PCT、IL-6水平进行Pearson直线相关分析，结果显示，72 h MAGE与血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均呈正相关性，相关系数分别为rhs-CRP=0.52，rPCT= 0.50，rIL-6=0.67(P＜0.05)。

3 讨 论

脓毒症是当前临床面临的巨大难题，随着社会的发展，呈现出“患病率高、病死率高、治疗费用高”的“三高”现象，对人类健康构成了严重威胁，因此脓毒症相关的一系列机体变化均是目前研究的重点。由于重症患者处于严重应激状态之下，故存在不同程度的胰岛素抵抗，同时因存在营养供需失衡以及多种激素、炎症因子作用导致机体生理缓冲系统失衡，导致维持血糖平稳性极其困难，表现为应激性高血糖且波动幅度增大[14-15]。血糖增高及血糖波动幅度增大均与危重病患者预后不良密切相关。血糖变异度是指机体在一定时间内血糖波动的程度，能够反映机体血糖水平的动态变化，是反映血糖波动的指标之一，也是重症患者病死率的独立预测因子。研究表明在血糖浓度升高的患者中，较低的血糖变异度对患者也是有益的[16]。血糖变异度指标较多，MAGE是目前研究较多的指标之一。

炎症反应是脓毒症不可避免的话题，是脓毒症发生发展的核心内容之一。血糖波动与炎症反应之间存在较大的直接关系。hs-CRP、PCT是反应炎症的重要指标，hs-CRP作为炎症反应的急时象标志物之一，与炎症反应的严重程度密切相关，PCT高低及变化程度与细菌感染的严重程度密切相关，二者均与脓毒症患者预后有密切关系。目前关于血糖变异度与炎症因子之间的关系研究少见报道。

本研究显示72 h MAGE越大患者病情越严重，表现为APACHⅡ评分越高，说明MAGE高低与脓毒症患者的病情密切相关，这与既往的研究有类似的结论。提示我们临床工作中如何干预患者血糖变化，采取措施尽量降低脓毒症患者血糖变异度，减轻血糖的波动幅度，可能对患者的疾病程度有积极意义。对于炎症因子(IL-6、hs-CRP、PCT)变化，研究中发现均与MAGE密切相关，MAGE低的患者IL-6、hs-CRP、PCT均明显低于MAGE高者，进一步提示MAGE与炎症反应有密切的联系。提示在临床中，控制好脓毒症患者MAGE可能会减少患者炎症反应的程度，对患者病情的好转起到促进作用。

本研究还对脓毒症患者72 h MAGE与其相应时点血清hs-CRP、PCT、IL-6水平进行相关分析。结果显示，72 h MAGE与血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均呈正相关性，提示血糖波动可能通过炎症反应介导对机体产生损伤，提示我们在脓毒症患者救治中不仅要关注患者应激性高血糖的发生，更要关注血糖变异度的情况，疾病治疗过程中需增加血糖监测频率使发现血糖大幅度变化提前，利于早期判断病情变化并及时调整治疗。

本研究也存在一定的不足，首先该研究是单中心研究，部分患者可能存在潜在糖尿病问题以及营养支持、血糖控制方式等影响因素分析不足，故本研究存在一定局限性，其价值尚待大样本临床研究以评价。

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Correlation between glucose fluctuations with hs-CRP,PCT,IL-6 level in patients with severe sepsis.

ZHANG Zhi-jian,DONG Yao-yao,HUANG Yun-fan,TAN Bin-xin,PENG Li-bo.Intensive Care Unit,Banan District People's Hospital,Chongqing 401320,CHINA

ObjectiveTo explore the relationship between glucose fluctuations with serum inflammatory factors.MethodsA total of 102 cases of severe sepsis patients,who admitted to our hospital from March 2013 to March 2015,were selected and divided into group A(n=62,MAGE＜3.9 mmol/L)and group B(40 patients,MAGE≥3.9 mmol/L) according to mean amplitude of glucemic excursions(MAGE)in 72 h.Acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ)score was evaluated in 24 h.At the same time,MAGE was detected in 72 h,and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),interleukin-6(IL-6)and procalcitonin(PCT)were detected at 1 d,3 d and 5 d.These data was analyzed by Pearson linear correlation.ResultsAPACHEⅡscore in 24 h and MAGE in 72 h in group of(21.45±3.58) and(3.06±0.57)mmol/L were significantly higher than those of group A of(16.46±2.16)and(1.02±0.31)mmol/L(P＜0.05).At all corresponding time points,serum hs-CRP,PCT,IL-6 levels of the group A were significantly higher than those of the group B(P＜0.05).72 h MAGE had the positive correlation with serum hs-CRP,PCT and IL-6(rhs-CRP=0.52, rIL-6=0.67,rPCT=0.50,P＜0.05).ConclusionThere are abnormal glucose fluctuations in many patients with severe sepsis, and 72 h MAGE has positive correlation with inflammatory factors.So it indicates that glucose fluctuations damage effect may be mediated through inflammatory reaction.

Serve sepsis;Blood glucose;High-sensitivity C-reactive protein;Interleukin-6;Procalcitoninl

R631+.2

A

1003—6350（2016）20—3295—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.009

2016-04-26)

重庆市卫生计生委科研项目（编号：2014-2-199，2015XMSB000790）；重庆市巴南区社会事业科技计划项目（编号：2015-7）

彭礼波。E-mail：plbbnicu@yeah.net