张晓辉，王锦波

· 临床医学经验交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

肝内胆管黏液性乳头状胆管细胞癌7例

张晓辉，王锦波

回顾性分析7例肝内胆管黏液性乳头状胆管细胞癌（intraductal papillary mucinous neoplasm of the intrahepatic bile ducts，IPMN-B）的临床资料，IPMN-B是临床上一种罕见的胆管恶性肿瘤，误诊率高，综合运用超声、电子计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等检查方法可对疾病进行辅助诊断，在胆管内占位及胆管显著扩张的诊断中具有重要意义。

胆管肿瘤；乳头状肿瘤；胆管细胞癌

肝内胆管黏液性乳头状胆管细胞癌（intraductal papillary mucinous neoplasm of the intrahepatic bile ducts，IPMN-B）是一种来源于肝内胆管的恶性肿瘤，是胆管细胞癌的罕见类型。其特点为胆管腔内肿瘤呈乳头状生长，并分泌大量黏液，胆管显著扩张。该病在临床上罕见，致使临床医师对其认知不足，误诊率较高。笔者回顾性分析解放军某中心医院收治的7例IPMN-B患者的临床资料，探讨其临床特点、诊断及治疗方法，旨在为临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2007-09至2016-01在我院经手术及病理证实的7例IPMN-B患者的临床资料。其中男4例，女3例；发病年龄38～72岁，平均（45.0±7.2）岁；临床表现为右上腹痛2例，发热、寒战2例，右上腹包块1例，黄疸1例，乏力及消瘦1例；以肝囊肿就诊2例，胆管扩张症2例，肝癌1例，肝占位1例，胆管细胞癌1例。

1.2影像学检查所有患者均行彩超提示肝内胆管内肿物呈高回声，回声不均，边界尚清，远端胆管扩张显著。电子计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）平扫见肝脏胆管内占位，胆管扩张可呈囊性，有乳头状突起，远端胆管扩张，内有低回声，可见点片状漂浮物，可有钙化，CT增强扫描提示病灶部分非均质强化，部分胆管壁强化。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示T2WI中等信号，T1WI低信号。磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示胆管内占位，肿物远端胆管扩张，肿瘤内可有水样密度，T1WI多呈低信号，T2WI呈高信号。

1.3实验室检查所有患者均行肝功能化验(血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等)，其中血清总胆红素升高3例、谷丙及谷草转氨酶升高5例；所有患者均行血清肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）199，其中CEA异常4例、AFP异常2例、CA199异常5例。

1.4结果

1.4.1病变部位及并发症术中发现病变分布于左肝2例，右肝4例，全肝1例；合并乙肝3例，丙肝1例，肝硬化2例，胆囊息肉1例，肝囊肿2例，胆道蛔虫1例，胆管结石2例，胆囊结石2例。

1.4.2病理及免疫组化肿瘤标本大体切面呈灰白色或红白色，中央区大部分坏死，肿瘤分泌大量黏液及胶冻样物。术后病理肉眼见癌组织呈灰白色、湿润，半透明如胶冻样；组织学检查显示囊壁衬以柱状上皮细胞，细胞增生明显者形成了乳头状囊腺瘤；镜下见黏液聚集在癌细胞内，呈印戒状，黏液可堆积在腺腔内而形成黏液池。免疫组化实验显示，瘤细胞对细胞角蛋白19（cytokeratin19，CKl9）、外周血上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、CEA均呈阳性反应。

1.4.3手术方法及预后本组7例均经手术治疗，术后病理确诊。1例因术前合并肝硬化，术中无法完整切除，行快切局部活检+胆管减黄术，证实为IPMN-B，后出现肝功能衰竭，5个月后死亡；2例行肝脏大部分切除，分别成活8个月和11个月，之后均出现肝内多发转移死亡；1例行高位肝门部胆肠吻合术，术后出现肿瘤复发，再次行减黄手术，成活11个月；其余3例确诊较早，及时行根治性扩大切除术，其中1例成活18个月，另外2例健在，生存状态良好。

2 讨 论

IPMN-B是一种胆道内生型胆管细胞癌，发病与男女无明显关系，迄今国外有文献报道约100例，国内尚缺乏大宗病例报道[1]。IPMN-B的发生机制目前尚不明确，可能与胆道结石、胆管炎、多囊肝、胆胰管合流异常引起胆道反复感染，反复炎性刺激引起胆管上皮异常增生及瘤变有关[1，2]。肿瘤在肝内胆管内生型生长，大多合并黏液栓堵塞胆管，导致胆管显著扩张；胆管内有大量黏液，颜色大多为淡黄色或灰棕色不一；囊腔内面光滑，偶可见乳头状或息肉状物突入囊腔。

近年来，IPMN-B发现率有所提高，但临床误诊率仍较高，对此类疾病的病理、影像及临床特点的认识仍有待进一步提高。本病在早期瘤体较小时缺乏特异性临床症状；瘤体逐渐增大可出现压迫症状，表现为上腹部或右上腹部包块或上腹隐痛或钝痛；当继发或合并胆管炎及胆总管结石，或黏液栓子引起胆道完全梗阻时可引起上腹剧痛、寒战、发热；当肿瘤位于肝门部压迫肝外胆管时，亦可出现黄疸。典型的B超及CT表现为肝内胆管内中、高回声或低密度占位，伴肝内胆管扩张；原发部位肿瘤较小时，影像学检查难以发现，但其分泌的大量黏液与脱落坏死的细胞形成栓子时可引起肝内胆管显著扩张，因而在CT等影像检查时可找到间接证据，有时行经皮经肝胆管引流术、内镜下逆行胆胰管造影术检查或肝脏穿刺细胞学检查也可辅助定性诊断及判断肿瘤范围。

笔者认为，临床上此类疾病误诊率较高的原因为：（1）胆总管扩张明显、部分肝内胆管扩张，易做出胆总管末端占位、结石或炎性狭窄的结论；（2）胆总管内胶冻状物被误认为淤积的胆汁或泥沙样结石，且囊液堵塞可引起急性梗阻性胆管炎；（3）本病如合并严重的胆管梗阻，可出现肝外内胆管弥漫性扩张，易误诊为肝囊肿和先天性胆总管囊肿等肝内囊性病变；（4）本病早期如肿瘤较小，根据临床表现及影像学检查，较难与肝内胆管细胞癌及肝内胆管囊腺癌鉴别；（5）本病临床罕见，临床及影像科医师认识不足；（6）缺乏特异性肿瘤标志物及辅助检查手段。

另外，要特别注意的是IPMN-B与肝癌伴胆管内癌栓相鉴别[4]，前者CT动脉期强化明显低于肝实质，在门脉期进行性强化；而后者动脉期强化高于肝实质，门脉期强化逐渐减低，低于同期肝实质，这是一个主要鉴别点[5]。另外，肝癌伴胆管癌栓有肝硬化背景及肝脏内单发或多发肿块，且肝脏肿块呈典型肝癌影像学表现，而IPMN-B较少合并肝脏占位及肝硬化背景。其次，两者肿瘤本身也有差别，前者肿瘤质地较脆，后者肿瘤较硬。

IPMN-B在确诊后应立即手术治疗，手术原则是尽可能地完整切除肿瘤[6]。根治性手术切除不仅是IPMN-B的有效治疗手段，也是明确诊断疾病的方法之一，手术范围应包括周围部分正常肝组织或肝叶。如能早期发现，本病相比于肝细胞癌及胆管细胞癌，恶性程度较低，进展慢，预后较好。

[1]Tanaka M，Fukushima N，Noda N，et al. Intraduetal oncocytic papillary neoplasm of the bile duct：clinicopathologic and immunohistochemieal characteristics of 6 cases [J]. Hum Pathol，2009，40（11）：1543-1552．

[2]Bickenbach K，Galka E，Roggin K K. Molecular mechanisms of Cholangiocarcinogenesis：are biliary intraepithelial neoplasia and intraduetal papillary neoplasms of the bile duct precumom to Cholangiocarcinoma？[J]. Surg Oncol Clin N Am，2009，18（2）：215-224．

[3]何卫红，邓承健，方向军，等．磁共振胰胆管成像在胆道梗阻性疾病诊断中的价值[J]．医学临床研究，2012，29（4）：697-698，

[4]Lim J H，Jang K T，Rhim H，et al. Biliary cystic intraductal papillary mucinous tumor and eystadenoma/cystadenocarcinoma：differentiation by CT [J]. Abdom Imaging，2007，32（5）：644-651．

[5]Tsou Y K，Liu N J，Wu R C，et al．Endoscopic retrograde holangiography in the diagnosis and treatment of mueobilia [J]．Scand J Gastroenterol，2008，43（9）：1137-1144．

[6]张 浩. 肝内胆管粘液性乳头状胆管细胞癌13例诊治分析[J].中国医师杂志，2013，15（1）: 65-67.

（2016-01-12收稿2016-11-11修回）

（责任编辑 张亚丽）

Seven cases of intraductal papillary mucinous neoplasm of the intrahepatic bile ducts

ZHANG Xiaohui and WANG Jinbo. Cancer Diagnosis and Treatment Center, No.371 Central Hospital, Chinese People's Liberation Army, Xinxiang 453000, China
Corresponding author: WANG Jinbo, E-mail: Dr-wang371@sohu.com

Clinical data of 7 patients with intraductal papillary mucinous neoplasm of the intrahepatic bile ducts (IPMN-B) were retrospectively analyzed, and then the author put forward that IPMN-B is a rare biliary malignant tumor, and the misdiagnosis rate is high; comprehensively using ultrasound, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) imaging can make auxiliary diagnosis for the disease, which is of great significance in the diagnosis of bile duct placeholder and significant bile duct dilatation.

bile duct cancer; papillary tumor; bile duct carcinoma

R657.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.015

张晓辉，硕士，主治医师，E-mail：Mashuai0373@126.com

453000 新乡，解放军371中心医院肿瘤诊疗中心

王锦波，E-mail：Dr-wang371@sohu.com