蒋登学 综述 匡正达 审校

脊髓型颈椎病前路减压融合术研究进展

蒋登学 综述 匡正达 审校

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是颈椎病中较严重的类型，因其临床症状复杂，严重影响患者的身体健康和生活质量，一旦确诊，需及时行手术治疗。CSM的手术方案以前路减压融合术式为主，前路手术能有效去除置压物，缓解临床症状，且经多年的临床随访，均获得满意的疗效。研究者对脊髓型颈椎病前路减压融合手术的研究进展进行综述。

脊髓型颈椎病；前路减压融合术

近些年来，颈椎病的发病呈现年轻化，加之我国人口老龄化的加剧,提升了颈椎病的发病率[1]。脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM）是颈椎病中较常见的一型，因能引起四肢瘫痪而具有较高的致残率[2]。其病变原因最常见的是来自脊髓前方变性的椎间盘突出、小关节增生及骨赘形成造成的压迫[3]。现阶段治疗CSM的主要手段是颈椎前路融合术，本研究对颈椎前路融合术的原理及术式优缺点进行简要综述。

1 发病及手术原理

颈椎病切开的减压手术，有前路、后路及前后路联合术式。具体手术方法主要依据患者的临床表现、病变节段、置压物品种、颈椎术前生理曲度及手术医师的习惯等来确定。颈椎病的发生与发展大致分为3个阶段：（1）椎间盘变性阶段；（2）骨赘形成阶段；（3）脊髓损害阶段[4]。其发病是由椎间盘退行性变、突出开始，继发小关节不稳、骨赘形成、脊髓受压而导致各种严重临床症状。颈椎前路融合术的原理是去除颈椎前路病变或退变的椎间盘及相应骨赘，从而对颈部脊髓进行直接性减压，达到改善患者症状的目的。经过多年的临床研究，对于3个节段及以内的颈椎病，前路减压融合术能有效改善患者症状，现已成为前路手术的主要手段。术后对患者进行长期临床观察和随访，发现临床症状得到明显改善。

2 不同术式的特点

颈椎病切开的减压手术，有前路、后路及前后路联合术式，具体手术方法主要依据患者的临床表现、病变节段、置压物品种、颈椎术前生理曲度及手术医师的习惯等来确定，一般3个及3个节段内颈椎病以前路手术为主。颈前路减压压融合术经历了传统减压融合术、环锯法，以及现在流行的减压融合术。现在流行的颈前路减压融合术分为以下几种：前路减压椎间盘切除植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）；零切迹椎间植骨融合钢板（Zero-P）颈椎前路椎间融合术（anterior cervical intervertebral fusion, ACIF）；前路椎体次全切减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）；前路混合减压融合术（anterior cervical hybrid decompression and Fusion，ACHF）[5]。随着技术的发展和人们对颈部解剖认识的加深，国内外学者发展并改进了较多的前路融合手术方式，并对各颈椎前路术式的优缺点及常见并发症有更深的研究。

2.1传统颈前路减压融合术 1958年，Cloward、Smith和Robinson分别报道了颈椎前路手术减压的方法和效果[3]。以后Bailey又有改进，三者思路基本一致，但椎间盘切除和椎间融合各有不同。Smith-Robinson法是清除病变椎间盘和上下椎体的软骨板，保留软骨板下骨密质，以利移植骨块的稳定，能维持椎体间不会塌陷变窄[1]。切除的骨质较少，但对椎间隙两侧和钩椎关节的显露不够充分，有时于会影响减压的彻底性。Cloward法是使用一种特殊的钻孔器，钻入椎间盘直达椎体后缘骨皮质，用刮匙清除孔底椎间盘和骨嵴，再用撑开器将骨孔扩大，植入自体髂骨[2]。Cloward法对椎间隙外侧和钩椎关节提供了良好的显露，从而相对Smith-Robinson法使神经根获得充分的减压，但椎间隙减压存在不彻底及需要取自体髂骨等缺点。

2.2环锯法 上海长征医院徐印钦教授发明了可掌握进入深度的环锯法[3]。由于环锯法破坏了椎体的终板，使椎间隙的高度在植骨后不易维持，颈椎前凸无法恢复，成为一大缺点，使得该术式逐渐被淘汰[5]。

2.3 ACDF术式 此术式原理跟Cloward、Smith-Robinson、Bailey三人的颈前路减压融合术术式原理一致。随着时代的进步、医师对颈部解剖认识的加深及精细器械的出现，现在的颈椎前路椎间隙减压越来越彻底[6-9]。颈椎融合器的出现也替代了原来的自体髂骨融合，并开始使用钢板（钛板）固定，防止融合器向外脱出，有效促进融合[10]。ACDF术的优点：（1）损伤较小，椎间隙减压彻底。现在撑开器的使用，可以使视野暴露良好，另外处理的是间隙，能有效减小创伤，降低出血量及减少手术时间，减压效果更为彻底，同时能降低对脊髓的损伤和并发症的发生率。（2）融合率高、沉降率相对较小。创伤小，营养血管破坏少，术中咬除少量终板软骨下皮质骨，填充于颈椎融合器中，外加钢板（钛板）固定，能大大提高融合率；不破坏椎体，融合器沉降率也较小。缺点：（1）伴随后纵韧带骨化、椎体后缘钙化的患者，此术式减压效果不佳。（2）喉上喉返神经损伤。钢板（钛板）的应用，有效促进了融合，但钢板的应用及术中牵拉，易致喉上、喉返神经受刺激损伤出现一系列症状，但根据Lee等[11]报道，ACDF术式应用的前路钢板厚度与术后患者吞咽不适发生率呈正相关。（3）操作空间有限，对术者的要求较高。对于经验不足的术者，容易出现脊髓损伤、减压不彻底，容易导致脊髓硬膜破损而出现脑脊液漏等并发症[11]。此术式现在临床上得到广泛应用。

2.4 ACIF术式该术式主要为了降低喉上喉返神经损伤及食管刺激反应，其减压原理跟ACDF一致，区别在于此术式的融合器选择的是零切迹融合器[12-14]。Zero-P系统固定板和椎间融合器是预装的[15]，置入完成后，固定板会自动校准，无须前路固定板执弯和位置校准的步骤。螺钉设计为“一步锁定式”锥形头，只需插入并拧紧螺钉，即可将螺钉锁定到固定板上[16]。其优点是：（1）视野要求更小，创伤小，安装操作简便，由于其固定安装的优势，能更有效减少手术时间及出血量；（2）喉上、喉返神经刺激损伤发生率及吞咽不适感明显降低。其缺点与ACDF术式的第1点和第3点大致相同。临床上此术式应用也相当广泛[17]。

2.5 ACCF术式 ACCF适用于相邻两节段病变的颈椎病治疗，其效力大致等于相邻两节段的椎间盘切除减压ACDF术及ACIF术[18]。该术式采用的是椎体次全切除+该椎体上下椎间盘切除，椎间隙及椎体后缘直接减压，融合器使用钛笼钛网。优点是：（1）减压范围大，适用范围也较广，伴随椎体后缘后纵韧带骨化的患者，也能从前路应用此术式进行一定程度的直接减压，效果彻底，临床症状缓解明显。（2）操作空间大，脑脊液漏的发生率低。视野暴露良好，能更好进行操作，对脊髓进行识别和保护，脊髓硬膜破损而导致脑脊液漏的概率相对前两种术式明显降低。（3）易操作，易入门。缺点是：（1）损伤大，出血相对多，操作时间相对长，由于操作步骤增加了椎体次全切除，以及椎体后缘的减压，故损伤大，出血多，操作时间延长等。（2）喉上、喉返神经刺激损伤发生率增高。由于操作范围大，对术区暴露要求增加，对软组织牵拉刺激也相应有所增加，更易造成相应神经刺激和损伤[19,20]。另外，椎体被次全切除，融合器就需要较长的钛笼钛网，与此同时就需要更长的钢板（钛板）固定，食道异物感，以及周边软组织的刺激就更为明显[21,22]。（3）相对较高的融合器沉降率。由于椎体的次全切除，较长的刚性钛笼钛网融合，相关文献[23-25]报道从长期随访中，发现融合器的沉降率相比ACDF术式较高。

2.6 ACHF术式 近年来两种手术方式的联合应用，起到了很好的疗效[26-28]。联合术式最早由 Singh等[18]提出并应用于3节段颈椎病的治疗。该术式选择病变最重节段行椎体次全切除减压，相对较轻的节段行椎间隙减压，既保证了减压的彻底，又能减少不必要的过多椎体结构切除，有利于保持颈椎稳定性，尤其适用于存在椎体后方压迫或局部后纵韧带骨化狭窄的患者[29，30]。选择前路ACHF 尽量保留了颈椎正常结构，增加了植骨接触面积，缩短了重建节段的长度，降低了钛板上下两端螺钉的应力，提高稳定性与固定强度，它能有效结合ACDF和ACCF术式的优点：减压彻底、植骨量充足、稳定性好、融合率高，避免假关节形成。

3 小 结

Smith和Robison[1]及Cloword[2]于1958年率先开展颈椎前路手术，开辟了颈椎外科新纪元。上海长征医院徐印钦教授发明了可掌握进入深度的环锯法[3]椎间盘切除和椎间自体髂骨融合术。随后，颈椎前路钢板于1985年被国际上采用，保留椎体软骨终板的椎间隙或椎体次全切除术，并在1996年被引入国内，逐渐发展出了ACDF、ACCF、ACIF及ACHF联合术式。相应的椎间融合器也由原来的自体髂骨、腓骨发展成cage、钛笼钛网、Zero-P等一系列。

颈椎前路减压融合术式已然成为现今3节段及以内的颈椎病标准术式，临床需结合各术式的优缺点，为患者选择最合适的手术方式。另外各术式间既有相同点，也有不同点，有的术式之间从某种程度上来说可能是相对微创手术，更好地认识并应用它们，一定能获得让患者最满意的效果。融合术式的缺点就是容易造成临近节段的退变。对于老年人，融合手术的意义较大，而现今颈椎病的发病情况呈现年轻化，对年轻患者，前路减压融合手术从远期效果来看，临近节段退变影响的大小值得进一步探讨。

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（2016-10-26收稿2016-11-29修回）

（责任编辑 孙秀明）

Anterior decompression and fusion for cervical spondylosis myelopathy: a brief review

JIANG Dengxue and KUANG Zhengda. The Third Department of Orthopaedics, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China

Corresponding author: KUANG Zhengda, E-mail: kuangzd@sina.com

Cervical spondylosis myelopathy is a more serious type, because it can lead to complex clinical symptoms and seriously affect the quality of life of patients, therefore, once diagnosed, surgery is very necessary. The main surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy, anterior decompression and fusion, can effectively remove the pressure, relieve symptoms, and after years of clinical follow-ups, results were satisfactory, the research progress of anterior decompression and fusion for cervical spondylotic myelopathy was reviewed.

cervical spondylosis; anterior decompression and fusion

R687.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.013

蒋登学，硕士研究生在读，E-mail：Dancinjer@163.com

100039 北京，武警总医院骨三科

匡正达，E-mail：kuangzd@sina.com