陈宁杰, 李 霞, 杨金存, 王海涛

作者单位：264200 山东 威海,威海市立医院 烧伤整形科



包皮过长现状及整形手术的进展

陈宁杰, 李 霞, 杨金存, 王海涛

作者单位：264200 山东 威海,威海市立医院 烧伤整形科

包皮过长; 现状; 整形手术

自21世纪以来，随着整形外科学的蓬勃发展，人们对生殖器整形的要求不仅仅停留在功能及预防疾病方面，而是追求生理功能与美学外观的统一。因此，越来越多包皮过长的患者已逐渐成为整形外科的常见病之一。现对其现状及整形手术的进展作一综述。

1 流行病学及诊治时限

人类胚胎发育的早期阶段是在受精卵发育的最初8周，称为胚期。胚胎性别的区分始于妊娠第8周，完成于第15周。在妊娠第12周时，阴茎头基底形成折叠皮肤，包裹阴茎头，即为包皮，而包皮会伴随着阴茎的成长与阴茎头紧密相连，具有保护阴茎头的作用；未发育成熟的儿童普遍存在包皮过长的情况[1-2]。随着阴茎的发育，包皮口扩张，阴茎头与其覆盖的包皮之间形成角化分离，部分包皮向上退缩，显露阴茎头为正常。男子成年后，阴茎皮肤包裹阴茎头，使阴茎头不能完全外露，称为包皮过长或包茎。导致包皮过长或包茎的原因多种多样，先天性阴茎头包皮粘连或包皮外口狭窄是导致包皮过长或包茎的常见原因。阴茎包皮外伤会导致阴茎血肿机化性粘连；烧伤瘢痕等也可导致包皮不能上翻，阴茎头不能显露；由于男性阴茎向上生长的能量比较缺乏，也会导致包皮过长或包茎。

由于地域和文化的不同，国内外对包皮过长或包茎的认识也略有差异。早期国外的研究曾认为，近90%包茎在3岁时即能自愈，但随着研究的深入，证实其研究并不完全正确，由此导致的诊断不清和治疗过度也倍受争议[3-4]。随着我国经济社会的发展，男性生殖健康越来越受到重视。包皮过长和包茎作为男性外生殖器较常见的疾病，相关的流行病学普查工作也在逐渐进行。目前调查显示，我国男性3岁之前几乎都存在包皮过长或包茎，在对4～18岁男性的调查中发现，包皮过长达40%～70%、包茎达10%～20%，并且有明显的年龄分布特点，从8～10岁开始患病率呈下降趋势，15～18岁以后趋于稳定，患病率与年龄呈负相关。笔者认为，对于青少年而言，包皮有其正常的发育过程，本身具有自愈性，不应过早积极治疗[5]，除非有反复炎症，影响排尿及发育等异常状况存在。美国儿科协会证实，包皮环切术现不宜作为一项有预防意义的措施而全面推广。有学者曾经提出，及早行包皮环切术可预防阴茎癌[6-7]。但之后的研究证实，具有割礼习俗的伊斯兰教并不能完全杜绝阴茎癌的发病率。另外,阴茎癌的发病率极低，而包皮环切术对学龄前儿童存在一定的风险等问题，提示我们对预防性包皮环切术有待进一步论证。波形蛋白在不同年龄和形态包皮组织中的表达与年龄相关。董志强和兰晓煦[8]对52例患者采用免疫组织化学的方法测定，并分析包皮组织中波形蛋白的表达规律,其在包茎组和包皮过长组中波形蛋白的表达水平差异无统计学意义(P=0.441>0.05)，包茎组和包皮过长组中波形蛋白的表达水平均与年龄呈负相关性。但是，成人患有包皮过长时往往会出现诸多不适及风险，应及早诊治。

包皮有内板、外板两层，相对于干燥的外板皮肤表面，内板黏膜有较少的角质层，更容易被擦伤，并存有更多的病毒靶细胞(如郎格斯细胞、CD4T淋巴细胞、巨噬细胞)，比外板皮肤更容易受到HIV的感染[9]。未行包皮环切时，内板包皮为HIV进入男性生殖道的主要门户。2012年，胡金天等对包皮角质层厚度降低HIV感染率的意义进行了研究，发现包皮内板的角质层比外板薄，远端包皮内板的角质层比近端薄，因此，在包皮环切术中保留较少的包皮内板对降低HIV感染率有重要意义。近年来，数个从事HIV性传播与男性包皮环切关系的研究小组在非洲等国家做的大样本流行病学调查证明，包皮环切术能明显降低HIV自女性传播给男性的比例[10-12]，包皮环切术能降低HIV性传播感染率。同时，包皮环切术对降低女性宫颈癌的发病率及其他性传播疾病(如梅毒、软下疳等)的感染率，减少男性外生殖器炎症及溃疡等方面也起着重要的作用[13-15]。如上所述，成年男性包皮环切术在预防HIV性传播等方面具有明显的作用。因此，世界卫生组织和许多国家都在积极地支持和推广。在我国，成年男性包皮过长发病率高于欧美，但切除率相对较低，因此，普及成年男性包皮环切术势在必行。

2 整形手术

包皮环切术作为外科学最常见、最普通的手术之一，由来已久。2012年，谭谦等从美学角度探讨了生殖器官的整形效果，认为术中考虑功能和形态的统一，能取得更好的手术效果及满意度。目前，临床治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗。

2.1 非手术治疗 常见的有手法翻转、气囊导管扩张等。手法翻转：采用1%利多卡因注射液行阴茎根部神经阻滞、皮下注射或胶浆外涂麻醉。用手法分离阴茎头和包皮，将阴茎头外翻，显露冠状沟，清除包皮垢，涂红霉素或莫匹罗星软膏，再复位包皮即可。气囊导管扩张法：麻醉方法同上。润滑气囊导管，将其轻柔地插入包皮腔内，充气扩张包皮外口，持续数分钟后，外涂红霉素或莫匹罗星软膏，再复位包皮即可。对合并有严重粘连，反复感染，包皮垢积聚或排尿困难需要治疗的小儿包茎，可外用糠酸莫米松软膏治疗[16]。非手术治疗的操作方法简单易行，较手术治疗痛苦小,主要适用于小儿包茎治疗,但对包皮过长仍存在一定的局限性。

2.2 传统的包皮环切术 麻醉成功后，用2把止血钳固定于包皮12点、6点处，由助手向上提起包皮，在包皮外板冠状沟处水平环形切开包皮外板，纵行切开背侧包皮，距冠状沟1.0 cm处环形切开包皮内板并切除多余包皮组织；结扎或电凝止血，缝合切口。缺点：易造成组织切除过多、系带损伤及术后肿胀明显等并发症。因其手术时间短，应用时间长，目前仍被临床广泛应用。

2.3 改良包皮环切术 阴茎表面的解剖结构分为皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎筋膜和白膜，阴茎背浅静脉及淋巴管系统在浅筋膜中穿行。阴茎浅筋膜内静脉及淋巴管损伤常为术后发生水肿或血肿的主要原因，所以在行包皮环切术时，应尽量避免损伤阴茎浅静脉与浅筋膜淋巴管，这对预防术后阴茎肿胀具有重要意义。同时，从阴茎解剖结构考虑，阴茎背侧包皮需要切除较多，系带处包皮需要切除较少。而传统包皮环切术不能完全考虑以上特点，往往顾此失彼。

近年来，许多学者对传统术式进行了各种改进:⑴保留浅筋膜系统的袖套式包皮环切术[17]。此术式是依据显微外科操作原则，在显微镜辅助下分离包皮与阴茎浅筋膜系统，避免对浅静脉血管网和淋巴系统的损伤，能明显减轻术后水肿、血肿。但对于包皮过长的严重者，因阴茎浅筋膜系统剩余过多，容易在术区切口下形成环状赘积。⑵切口线设计改进。鉴于包皮过长多存在背侧包皮多余腹侧，若系带处切除过多，容易引起勃起后疼痛，因此，在切口线的设计方面也取得了较大的进展。巴桑拉姆等在系带处设计“V”形切口，于浅筋膜层分离并切除多余皮肤，系带区行“V-Y”成形术重建系带，使其向下延长1.0～1.5 cm，术后效果良好。⑶内板剔除术[18]。保留冠状沟处包皮内板0.5 cm，保留系带1.0 cm，切除其余包皮内板，使阴茎的血管、神经保持完整，术后并发症较少。⑷包皮环切术联合阴茎浅筋膜后移法行阴茎增粗术[19]。保留内板0.3～0.8 cm，确定第1条环形切口线；根据阴茎勃起的长度再确定第2条环形切口线，剥除双环之间的皮肤组织，保留阴茎浅筋膜和阴茎背浅静脉系统，将双环间的阴茎浅筋膜向阴茎近端推移并分段固定，以增粗阴茎。该方法能够充分利用自体组织增粗阴茎，且能同时解决包皮过长或包茎的问题。⑸切除阴茎根部皮肤。20世纪90年代初，李森恺等采用阴茎根部包皮整形术来治疗包皮过长患者。经过多年来的临床实践发现，该术式术中出血少，术后恢复快，瘢痕轻，效果良好。

2.4 器具辅助包皮手术 21世纪初期，商建忠发明了一次性包皮环切吻合器(商环)来治疗包皮过长。与包皮环切术相比，因其具有操作简便、手术时间短等优点[20-21]，被广泛应用于临床。但部分学者认为术后易发生水肿、出血、感染及外口挛缩等并发症，临床应用时应慎重。近年来，一次性包皮切割缝合器(狼和)开始应用于包皮过长的患者[22-23]，与商环相比，其更有利于术后观察及护理。

3 术后并发症及防治

包皮环切手术方法多种多样，但无论是传统术式，还是改进术式都或多或少有一定比例的并发症发生,如血肿、出血、感染、切口愈合不良或裂开、术后包皮外口狭窄等。2014年，冀晨阳等以是否需再次手术或是否需其他特殊治疗方法为依据，将包皮环切术的并发症简单加以区分，介绍了难治性并发症的综合外科治疗方法。难治性并发症的原因及防治：⑴包皮手术切除过多。多由于术者的经验不足或操作不当，导致切除过多的包皮，常表现为阴茎腹侧条蹼状牵拉，阴茎勃起受限[24]。因此，术前应根据阴茎的长度及阴茎皮肤的富裕程度设计切口线，切口线距冠状沟远端0.5～1.0 cm，腹侧包皮保留应多于背侧，同时避免系带损伤。⑵包皮或阴茎坏死。常见的原因有术后微波热疗过度或严重操作失误而导致阴茎背深动脉损伤[25-26]。包皮坏死可选用局部皮瓣或游离皮片移植修复，而缺血引起的阴茎体坏死常需阴茎再造。Ince和Gundeslioglu[27]报道1例因包皮环切术致阴茎头完全离断的病例，术者尝试吻合血管修复失败后，将离断阴茎头埋植于腹股沟皮下，Ⅱ期修复获得成功。⑶尿瘘。多由于术中误伤或局部受压缺血坏死所致，轻微者可行局部清创缝合修复，严重者可行尿道再造。⑷包皮过短或假性隐匿性阴茎与先天性隐匿性阴茎不同，此并发症无阴茎肉膜发育不良和阴茎体固定于耻骨联合下方等深部组织的改变，仅存在阴茎体的阴茎皮肤不足，多通过“V-Y”推进或局部皮瓣移植修复即可。⑸包皮外口狭窄继发包茎。严重感染、缝合张力过大及瘢痕体质导致的瘢痕挛缩是主要原因。2013年，陈威威等采用狭窄包皮外口纵行切开、曲线缝合的方法矫正包皮环切术后外口狭窄，获得了满意效果。⑹包皮阴茎头粘连，由包茎反复炎症感染所致。严重者很难完全恢复阴茎头的结构特点，治疗效果欠佳，而早期治疗包茎是预防的关键。包皮龟头严重粘连手术较为复杂，应同时兼顾阴茎外形和功能。因受术者多为学龄前儿童，麻醉方式最好选择全身麻醉；采用钝性或锐性分离，彻底松解包皮龟头粘连，剪除瘢痕化内板组织，修复冠状沟、尿道外口及系带，从根本上恢复阴茎头部生理外形及功能。⑺其他。阳痿、阴茎头糜烂、瘢痕疙瘩等。

由于受文化、宗教信仰等因素的影响，大多数包皮过长患者缺乏必要的科学知识。目前，关于包皮过长的相关知识多来源于网络、小广告等，对其病因、治疗及围手术期护理相对缺乏科学性和全面性。因此，加强围手术期护理宣教对降低手术并发症有一定作用[28]。近年来，部分研究证实术后口服马栗种子提取物，对减轻术后水肿有一定的辅助作用[29-30]。

4 展望

在我国，HIV的性传播逐年取代血液传播，而成人包皮环切术能降低艾滋病性传播感染率，因此,推广成人包皮环切术对预防艾滋病的传播，具有重要意义。目前，我国对于包皮环切术的重要意义和潜在价值普遍估计不足，相关部门应加大生殖健康方面的宣传教育，破除人们对包皮环切术的羞涩与担忧，将包皮环切手术列入医疗保险项目之中，对增强全民生殖健康有重大意义。同时，应规范医疗市场，打击不法行医者，为包皮过长患者营造科学的、可信赖的医疗环境。

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陈宁杰(1984-),男,山东烟台人,主治医师,硕士.

王海涛，264200,威海市立医院 烧伤整形科,电子信箱：haitaowang1122@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.013

2016-06-03)