张倜然, 范金财

作者单位：100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科



颊部脂肪垫的解剖及临床应用进展

张倜然, 范金财

作者单位：100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科

颊脂肪垫； 脂肪组织； 面部轮廓

颊部脂肪垫(buccal fat pad， BFP)作为面颊部重要的解剖结构，无论是在口腔颌面损伤的修复中，还是在面部轮廓的改善中，都有着十分重要的作用。现对BFP的解剖及临床应用的文献回顾综述如下。

1 解剖结构与功能

1.1 解剖结构

早在1732年，有学者就指出BFP是面部一个独立的解剖结构，但那时人们并没有真正认识到BFP的组织学特性，而仅仅将其看成是一团腺体组织。法国解剖学家F Bichat在1802年首次认清了BFP的实质是一团脂肪组织的事实，因此，BFP又称“bichat′s fat pad”。自此以后，许多解剖学家从功能、胚胎学、咬肌间隙的关系及临床应用等各个方面对BFP进行了深入且细致的研究。

2002年，HM Zhang等在对11具尸头进行精细解剖研究后，详细阐述了BFP的解剖结构及其血液供应来源，并分析了BFP在美容领域的应用前景。HM Zhang等认为，BFP分为前、中、后3个叶，每一个叶都被完整的被膜所包裹，每一个叶都借助2～4根韧带固定于周围的骨性结构表面。前叶呈三角形，位于颧骨下方，向颊肌前方、下颌骨，以及上唇方形肌和颧大肌深面延伸。前叶包含大量纤维组织，将其分隔成若干小块，其以疏松结缔组织与中叶和后叶相连，借致密结缔组织与后叶共同在腮腺开口周围与颊黏膜相连接；中叶呈膜样，成人的较薄，儿童较肥厚；后叶位于咬肌间隙内，向上延伸至眶下裂及颞肌周围的空隙内，下至下颌骨体部上缘，向后至颞肌肌腱前缘。由此，后叶形成了颊突、翼突、翼腭突及颞突。其中颊突是位置最低且最为表浅的部分，其大小直接影响面部的轮廓。

1.2 功能

BFP并不完全位于颊部，而其主要功能是垫衬填充于咀嚼肌和周围的骨性结构之间，有利于咀嚼肌的滑动。 BFP的各个叶向邻近的组织间隙中延伸，对周围的血管神经束起到包绕保护的作用。对于儿童来说，BFP还有一个重要的功能，就是辅助吮吸动作的发生。近年来，有学者展开了对BFP脂肪组织构成的研究。众所周知，脂肪组织有白色脂肪(white adipose tissue， WAT)和棕色脂肪(brown adipose tissue， BAT)[1]。新生儿体内含有大量的BAT，将能量以热能的形式释放，以维持子宫外的低温环境。随着年龄的增长，BAT逐渐由WAT所替代，成为储存能量的组织。以往研究表明[2-3]，BAT组织与肌肉组织有很多相似之处，如含有大量的线粒体，通过氧化磷酸化作用消耗能量，且在寒冷条件下有适应性生热作用。WAT受甲状腺激素等内分泌激素的调节，与糖尿病等多种疾病的发生有着密切的关联。两种脂肪组织在组织学形态、影像学表现，以及功能方面都有很大的差异。2014年，S Ponrartana学者通过MRI手段对32例新生儿及婴儿进行了扫描检查，并对2例死亡病例进行尸检取出BFP行组织学检查。MRI显示，新生儿(出生1～30 d)最初的BFP的脂肪分数较低，代表其含有较多的BAT。而在出生1个月以上的婴儿组，脂肪分数升高，意味着WAT含量的增加。同时，组织学检查结果与MRI结果相吻合。这个结果让人联想到一个假说，也许存在于BFP中的BAT可以帮助咬肌保持一定的温度，促使咬肌启动特定的产能系统，从而完成吮吸的动作[4]。

2 脂肪组织的内分泌功能

诸多的临床现象和近年来的众多实验研究结果均提示我们，脂肪组织并不是一个单一的能量代谢器官，而更是一个内分泌器官，其与体内循环中的激素分子相互作用，从而对机体的功能进行调控。

2.1 与糖皮质激素关系

糖皮质激素(皮质醇)由肾上腺皮质产生。在肾脏等一些盐皮质激素的靶器官中，皮质醇被灭活而成为皮质酮；在WAT组织和一些外周组织中，皮质酮被激活而形成皮质醇。应用合成或天然糖皮质激素治疗的患者会出现Cushing综合征，根据这个现象，人们发现皮质醇会作用于WAT，产生一系列的效应。Müssig等[5]将正常人群和肥胖人群血液中的皮质醇含量进行比较，结果显示，皮质醇含量与肥胖程度并无相关性。因此，血浆中的皮质醇浓度并不能视为诱导肥胖发生的标记物或影响因素。

在WAT和一些外周组织中，皮质酮通过11β-羟类固醇脱氢酶1(11β-HSD1)的激活而成为皮质醇。然而在某些特定的情况下，该酶也会出现反向催化的效应。通过转基因手段使11β-HSD1在WAT中过度表达，结果是小鼠腹部脂肪堆积并且出现一系列的代谢失调，如胰岛素抵抗和血压升高；给予维斯塔尔大鼠(wistar rat)高脂饮食，11β-HSD1的表达在皮下脂肪组织中高于内脏脂肪。并且11β-HSD1的表达与脂肪堆积程度和胰岛素抵抗都有相关性。

对于该酶作用于腹型肥胖患者的研究结果显示，其与动物实验的理想结果不尽相同。2002年的一项临床试验得出了女性志愿者网膜中的11β-HSD1与其体质量指数无相关性的结果；同时，研究者发现，内脏脂肪和皮下脂肪的样本中11β-HSD1的表达是相近的。近期研究也发现，无论是严重肥胖的女性(有或没有代谢综合征)，还是纤瘦的女性，她们的11β-HSD1含量差异并无统计学意义。肥胖患者的研究结果显示，在其体质量下降后体内的11β-HSD1含量下降。这暗示我们，11β-HSD1的调控通路可能依赖于脂肪组织内部的因子[6]。这些研究结果提示我们，11β-HSD1对于肥胖的调节是通过其他因子而产生的，或者是通过更加复杂的过程而进行调控。

2.2 与甲状腺激素的关系

以往的学者通过研究证实，少于10%的肥胖患者患有甲状腺肥大，T3、rT3、TSH维持在正常水平。过量食物摄入导致总T3水平升高，rT3下降；反过来，高卡路里饮食导致T3被抑制，使rT3升高以及皮质醇升高。但是,对循环甲状腺素的测量并不是一个确定的手段衡量其甲状腺功能与肥胖发生的关系。T3是甲状腺核受体(TRα and TRβ)的配体，TRα and TRβ是调节基因通路的转录因子。尽管TRα 和TRβ都是在脂肪合成过程中表达，但其在这一过程中的作用并未被我们真正认识。TRα在皮下和内脏的WAT中表达，也在脑、骨骼肌、肾脏等组织表达。2009年，M Nannipieri 发现，纤瘦的患者与肥胖的患者比较，其皮下TRα表达量轻微增加，而且，随着体质量的减轻可导致TRα表达增高70%；研究者推测，这可能是其机体代谢能力增强的结果。TRβ在白色脂肪、棕色脂肪以及肾脏、肝脏、脑、心等组织中都有表达。在WAT中，TRβ仅在脂肪形成过程中短暂表达。其表达可被T3诱导，被PPARγ拮抗。近年来的研究发现，在WAT和BAT中，TRβ具有介导适应性产热和选择性结合配体的功能，能预防高脂饮食诱导的肥胖发生[7]。

2.3 与其他激素的关系

除外上述两大类与代谢相关的重要激素外，脂肪组织与雌激素、维生素A等分子均存在相互作用，参与调节机体代谢、脂肪分布等众多方面的功能。

3 临床应用

3.1 修复口腔颌面部缺损的应用

3.1.1 修复腭部缺损 腭瘘是腭部手术后常见的并发症，因缺少原有组织，加之术后出现组织的纤维化和瘢痕化，所以腭裂的关闭是临床医师的一大难题。Gröbe等[8]对2005-2010年24例接受BFP修复的Ⅲ型腭裂(匹兹堡腭瘘分类方法)患者进行了回顾性分析发现，受区在4周充分上皮化，供区愈合良好，无影响外观及功能的并发症发生。表明BFP在治疗腭裂患者中有着显著的优势,并且可以扩大其应用范围。Ashtiani 等[9]认为，在修复腭瘘时，先以局部翻转黏膜瓣关闭鼻层缺损，再将BFP作为口内衬里，可以达到良好的修复效果。BFP对于修复位于腭部中后方2/3处的小于20 mm的缺损是简单安全的方法,而对于腭前部的缺损治疗方法仍需进一步研究。

2013年,Y Weimin等应用带蒂BFP组织瓣修复恶性肿瘤切除后遗留的腭部缺损,其修复缺损面积为2.5 cm×3.0 cm～4.0 cm×4.8 cm。术后组织瓣成活良好，3周完成上皮化，无切口裂开发生，且术后的放射治疗并未对上颚重建造成影响[10]。de Castro CH及同事也首次提出了用游离颊脂垫作为修复腭部缺损的组织材料，但其结果仍有待进一步验证[11]。

3.1.2 修复口鼻瘘及口腔上颌窦瘘/口腔上颌窦交通 目前，修复口腔上颌窦瘘或口腔上颌窦交通的方法，常常选用瘘口附近的颊部组织瓣局部转移来关闭瘘口。P Egyedi在1977年首次报道其应用带蒂BFP瓣修复口腔-上颌交通及口-鼻交通，并在BFP外层再以断层皮片覆盖，术后效果良好。其后，大量学者应用该法修复口鼻瘘/口腔上颌窦瘘，取得了较好的效果[12-20]。Nezafati 等[12]对比应用颊黏膜瓣(对照组)及带蒂BFP瓣(实验组)修复口腔上颌窦交通的病例，发现实验组术后肿胀和疼痛情况相对较重，且在1个月之内，实验组的张口度不及对照组，1个月后两组无明显差异。尽管这样，术后早期肿胀和疼痛的程度仍在患者的接受范围之内，由此认为不管是Ⅰ期手术，还是其他术式修复失败的手术，带蒂BFP瓣都是一个较好的选择。Meyer 等[13]也表示，带蒂BFP瓣适用于其他皮瓣制瓣困难或其他皮瓣曾治疗失败的情况。

P Egyedi(1977年)主张在修复手术时，BFP外层最好移植断层皮片覆盖，必要时还需要颊部组织瓣转移覆盖。但后来有学者经过临床观察后认为，BFP暴露在口腔环境下经过3～6周即可达到完全的上皮化，已无需外层的被盖[8,10,13]。而对于瘘口较大且BFP体积不足的患者，或在手术分离BFP瓣时造成BFP穿透性损伤时，Jain和Candamourty等[15-16]建议在用带蒂BFP瓣覆盖缺损之后，其外层再以局部颊部组织瓣覆盖，是较好的备选方案。近年来，也有学者将内窥镜引入到修复口腔上颌窦瘘的手术中，这种术式对于慢性鼻窦炎的患者来说，一次性达到术中引流且封闭瘘口的良好效果，最重要的是减轻了患者的负担[19-20]。

3.1.3 修复上颌骨和颅底缺损 由于带蒂BFP组织瓣易获取、易成活、易转移的特点，已被广泛用于修复各种原因造成的口腔周围骨缺损，且大量的临床研究也取得了良好的效果[21-24]。近年来，各国学者们在对BFP解剖深入研究的基础上，又将带蒂BFP组织瓣应用于新的领域。Pearrocha-Diago等[22]将带蒂BFP组织覆盖于上颌骨后方口腔种植体周围的移植骨表面，提高了口腔种植物的成功率。Markey等[23]对5具尸体的解剖研究证明,带蒂BFP组织瓣具有三重血液供应，可以用于修复蝶鞍部及斜坡部位的缺损;对于经鼻内镜下鼻旁窦及腹侧颅底病灶切除术后的颅底缺损，可应用带蒂BFP组织瓣进行修复，并建议将带蒂BFP组织瓣作为鼻中隔皮瓣的代替皮瓣[23-24]。但仍需更大样本以及长期的随访来支持该结论。

3.2 作为颞下颌关节成形术后骨间隙的插入物

为达到消灭死腔、防止血肿、改善关节活动的目的，有学者[25-28]将带蒂BFP瓣插入至颞下颌关节成形术后遗留的骨间隙中；Gaba等[26]对15例患者的20个关节应用该术式治疗，并分别于术后6、12个月行MRI检查，有65%患者的MRI中可见BFP影像。同时对接受该术式患者与接受常规术式患者的随访结果进行评价，前者疼痛感更轻微，且张口度更好。因此认为，带蒂BFP瓣是颞下颌关节成形术后理想的插补物。Bansal等[27]将超声应用于术前对BFP体积的测量，表示在术前掌握BFP的体积，可提升手术的准确性，且对术前制定关节切除方案有一定的参考价值。BFP因其血供丰富，蒂部较长，在保持其外被膜完整的情况下，一般很少发生坏死。基于对带蒂BFP瓣蒂部保护的考虑，在牵拉BFP填充缺损时，应注意观察同侧颊部皮肤是否有局部凹陷出现。凹陷是BFP颊突部被过度牵拉的标志，如不加注意而继续牵拉会破坏蒂部血运至组织瓣坏死发生[28]。

3.3 面部轮廓改善中的应用

BFP的颊突解剖位置表浅，因此，其对下面部的轮廓也有一定的影响。2002年，HM Zhang等详细阐述了BFP各部分结构是如何与周围组织相互作用而影响面部轮廓的，以及如何通过对BFP各部分结构进行处理来达到改善面部轮廓的目的。其中应用最广泛的是通过将BFP颊突部分切除来改善颊部肥大[29-31]。近年来，因人们对瘦脸的需求增加，学者们将BFP部分切除手术与其他的手术方式相结合，从而更好地矫正“圆脸”，达到下面部的塑形效果。如A型肉毒毒素注射咬肌、面颊部脂肪抽吸等[29]。也有学者通过口内的同一个切口进行BFP的部分切除，并将咬肌从其附着的骨面上适当剥离，术后瘦脸效果十分明显[30]。Khiabani等[32]利用带蒂BFP瓣作为丰满颧部的填充材料，采用口内切口联合下睑近睑缘切口的方法，将带蒂BFP瓣折叠并悬吊于颧部，以改善颧部的轮廓。他对13例因外伤或骨折致单侧颧部形态不佳的患者进行了治疗，术后填充组织吸收率较低，未发生严重的并发症，效果良好。作者认为，PBFP(带蒂颊脂垫组织瓣)与游离脂肪组织移植比较，更易成活，其对于轻中度外伤后改善颧部形态是一良好的填充材料。但作者认为，该术式更宜作为颧部或鼻部假体置入及全面部骨折修复手术等的辅助操作，而不宜作为独立的手术进行操作[32]。

次年，Hernández-Alfaro等[33]针对带蒂BFP瓣填充颧部术后的吸收率进行了前瞻性研究。其应用锥形束CT，对移植后第1个月和第12个月BFP的体积变化进行了精确测量，且对术后并发症及患者的满意度进行了调查；术后1年时，填充部位与术前相比较，体积增加了3.52%。可见，利用BFP作为填充材料，术后填充效果满意，并发症少，患者的满意度高，且BFP本身体积相对稳定，是较好的组织填充材料。

总之，BFP因其解剖位置特殊，且毗邻口腔、颧弓、下颌骨等结构，具有获取简便、切口隐蔽、血运丰富等特点，已经成为修复毗邻结构缺损的重要组织来源。同时，目前针对BFP的手术操作也是改善面部轮廓的重要手段。BFP在临床上已被广泛应用，相信其一定会有更多的用处有待我们去发掘。

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张倜然(1988-),女，黑龙江人，博士研究生.

范金财，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科，电子信箱：fanjincaimd@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.015

2016-06-28)