马速里

作者单位：130000 吉林 长春,长春中妍美容医院 微创整形科 作者简介：马速里(1973-)，男，吉林长春人，主治医师.



病例报道

坐位行微创整形治疗致血管迷走性晕厥二例报告

马速里

作者单位：130000 吉林 长春,长春中妍美容医院 微创整形科 作者简介：马速里(1973-)，男，吉林长春人，主治医师.

微创整形； 血管迷走性晕厥； 预防

当今微创整形治疗已经开展得十分广泛，医师对注射等微创整形并发症的认识也逐渐深入，在关注治疗技术及药物并发症的同时，许多医师忽视了治疗体位对患者的影响。近年来，长春中妍美容医院微创整形科对2例患者采取坐位治疗，因其精神紧张而出现血管迷走性晕厥(vasovagal syncope, VVS)症状。现报道如下。

1 病例资料

例1，患者女性，28岁，未婚，无既往疾病史及药物过敏史；自诉身体健康，双侧咬肌肥大。于2014年6月首次行咬肌瘦脸注射A型肉毒毒素100 U〔兰州生物制品研究所有限责任公司生产(衡力)〕，用2.5 ml生理盐水溶解，计划每侧咬肌注射40 U。患者取端坐体位行右侧咬肌注射后，出现频繁吞咽动作，面色苍白，神情紧张；患者主诉无疼痛，但反应迟钝(应答速度较慢)；2 s后，患者突然出现神志消失，无自主呼吸，桡动脉搏动不能触及，立即将注射椅放平，抬高下肢，同时行胸外心脏按压，口对口人工呼吸，并安排助手行心电监护，请麻醉医师会诊；10 s后，患者神志恢复，面色苍白；患者主诉有轻微头痛、头晕、胸闷症状，不能回忆起所发生的事情；追问病史曾有过晕厥到医院抢救的经历。心电监护显示，血压85/60 mmHg，心率48次/min，血氧饱和度92%，经吸氧5 min后血氧饱和度上升到99%；同时开放静脉通道，输入地塞米松10.0 mg、阿托品0.5 mg，30 s后心率80次/min，上述症状明显好转；平躺15 min后，停止吸氧15 min，血氧饱和度稳定在99%，端坐5 min，下地站立并行走2 min无任何不适反应。交代注意事项后离院。

例2，患者女性，45岁，已婚，无既往疾病史，无药物过敏史，双侧中面部凹陷。于2014年8月行左侧泪沟注射填充透明质酸钠凝胶(韩国LG公司生产，伊婉2型1 ml/支)0.3 ml。患者取端坐体位，注射过程中发现患者的口唇发白，神情紧张，但有吞咽动作；几秒钟后患者主诉头晕，立即平躺，抬高下肢，此时头晕呈进行性加重，出现头痛、恶心，随即双眼上翻，神志消失，出现深大呼吸，口吐白沫，立即将头偏向一侧，防止呕吐误吸，保持足高位，不断唤醒患者，嘱助手行心电监护，约数秒后患者苏醒，面色苍白，不能回忆起刚才所发生事情；患者主诉未吃早餐及午餐，经桡动脉触诊，脉搏频率约52次/min，搏动较弱；患者主诉头晕，有轻微头痛，无其他不适感；平躺观察15 min后明显好转，端坐5 min，下地站立并行走2 min无任何不适。交代注意事项后离院。

2 讨论

VVS是临床中最常见的晕厥原因，主要是通过迷走神经介导反射而导致血管扩张及心率减慢[1]，造成脑部低灌注缺氧，出现短暂的意识丧失、紧张及疼痛等，坐位及立位时极易发生，晕厥常持续数秒及数分钟后自行缓解。其发生机制为立位时下肢静脉过度淤血达300.0～800.0 ml,使回心血量明显减少(26%～30%)所致；因交感系统过度兴奋，激活左室后下壁机械感受器C纤维，出现迷走神经过度兴奋而导致VVS[2-3]。据统计，92%的患者于站立时发作，66%患者于坐位时发作，而平卧时发作较少见(也有受剧烈刺激后，可于平卧时发生晕厥，如腹痛)；32%在紧张或恐惧时发作，但绝大多数在发作时有前驱症状[3]，如恶心呕吐、心悸、面色苍白等，其他如吞咽、微微挪动身体、手按胃部、屏气也是常见的表现。另外，持续剧烈疼痛会导致交感神经受体的敏感性下降，致微血管舒缩功能失调，进而因血管扩张、血压下降致晕厥发生，所以，术前要重视对疼痛的预判。在治疗过程中，对患者无任何主诉不适，呼吸心跳突然消失，则存在发生突然死亡的重大潜在风险，如此类情况一旦发生，常令操作者措手不及；若施术医师缺乏临床抢救经验，现场又未预备抢救设备和急救药物，患者的生命安全将受到极大的威胁；如不能及时正确处理，后果则不堪设想。

目前对微创整形的治疗，多数医师会认为其操作简单容易，对体位造成的病理、生理改变，甚至对可能发生猝死前的先兆[4]认识不足，以及未能及时发现晕厥的病因[5]，对患者的病史及身体潜在器质性病变了解不够等，均增加了端坐位注射的风险。因此，在治疗时建议：⑴掌握治疗原则。以非药物治疗为主，应早期识别前驱症状，及时采取措施终止发生；对不可预测频繁发作的前驱症状，需给予及时治疗[1，6]。⑵详细了解病史，包括禁食水时间、是否曾长期减肥治疗(包括药物减肥及禁食减肥)，并详细评估治疗的潜在风险；对有潜在风险的患者应进行术前辅助检查[7-9]。⑶注射室要配备抢救设备，包括呼吸机、心电监护仪及简易手控呼吸气囊、氧气和常用的抢救药物[3，10]。⑷注射体位。主选体位为平卧位；术前设计及术后评估选择端坐位。在注射泪沟、法令纹、面颊、腓肠肌瘦腿等部位，需要选择端坐位及立位注射时应仔细观察患者的情绪变化(包括吞咽动作、应答速度及准确度、口唇颜色等)，同时分散其注意力也有助于降低晕厥的发生[11]。⑸若患者在治疗时发生口唇颜色变白、频繁吞咽、神情紧张、应答速度较慢、自诉恶心等症状，应立即采取头低平卧位，抬高下肢，增加回心血量，以保证心脏及大脑等重要器官的血供。但多数患者无需特殊处理，在数十秒内即可自行缓解。如果症状呈进行性加重，需要同时进行心电监护，观察生命体征，并根据具体情况应用抢救药物。如心率下降时可静脉滴入0.5 mg阿托品；对血压下降者，可将麻黄碱30.0 mg稀释成3.0 ml，静脉注射1.0 ml/次,必要时皮下注射肾上腺素0.2～0.5 mg。如果操作医师没有足够的治疗把握，在行基本抢救措施及监护的同时，立即请示上级医师，并及时请麻醉医师会诊或通过电话联系相关专家行远程治疗指导。

总之，为提高微创整形治疗的安全意识，操作医师应掌握基本的抢救知识，以避免意外事故发生。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.016

2016-06-29)