李洪伟吕松峰李鹤张晓雷

1.河南省洛阳正骨医院手外科，河南洛阳471002；2.河南省洛阳正骨医院重症医学科，河南洛阳471002;3.河南省洛阳正骨医院手外二科，河南洛阳471002

断指再植血管危象产生的原因及预防措施探讨

李洪伟1吕松峰1李鹤2张晓雷2

1.河南省洛阳正骨医院手外科，河南洛阳471002；2.河南省洛阳正骨医院重症医学科，河南洛阳471002;3.河南省洛阳正骨医院手外二科，河南洛阳471002

随着社会现代化步伐的加快，生产力的进步，建筑、加工等行业的发展，手外伤断指患者人数日渐增多（尤以年轻的劳动力和幼儿多见），断指再植术也取得了一定的进展。为提高断指再植成活率，促进患者的健康，该研究分析了断指再植血管危象产生的原因，并通过对断指再植患者术后、预后进行观察追踪及研究分析，提出了相关的预防措施。

断指再植术；血管危象；预防

血管危象可分为动脉危象、静脉危象，是影响再植指成活率的关键因素。由于断指再植术后已吻合的动静脉发生循环障碍从而导致一系列病理生理的改变[1-2]。血管危象的发生是由多种因素共同作用的结果，与术前医护人员对伤情的评估、术中的处理及术后危险因素的干预均密不可分，一般多好发于术后24～48 h。做到同时重视外科手术和围手术期护理，这样才能将血管危象的发生率控制至最低。

1 再植术后血管危象的原因

由于吻合口处血管收缩与痉挛，使血小板极易黏附于血管壁，血管腔闭塞或血栓形成而导致血管危象。一般发生在术后72 h内，以术后24 h内多见。可分为动脉危象，静脉危象和动静脉危象。其发生的原因较复杂，总体可归纳为以下4种[3-4]。

1.1 疼痛因素

创伤或术后炎性物质的异常释放从而导致疼痛的产生和组织的水肿。（1）疼痛使交感神经兴奋性增加，促进血管紧张素Ⅱ的释放，加剧了小血管的收缩；（2）水肿组织压迫血管使血流变慢血液粘稠度增高，增加了血栓的形成的几率；（3）多数患者由于不能耐受疼痛而引起应激反应，使血液高凝形成血栓诱发血管危象；（4）夜间患者思绪集中，感觉疼痛愈加剧烈，进一步加快疼痛反射—小血管强烈收缩—血管危象的恶性循环。

1.2 环境因素

（1）低温与寒冷的刺激会使血管的收缩从而诱发血管危象；（2）吸烟不但使小动脉收缩后痉挛，导致其阻力增加，还可加剧血小板凝聚速度，增高血液粘稠度、减缓流速，从而引发血管危象；（3）夜间迷走神经张力高于白天，使得夜间小血管收缩更强烈而导致小血管痉挛，发生血管危象。

1.3 心理因素

多数患者会对手术及其预后过于紧张和焦虑，引起交感神经兴奋，促使小血管持续收缩后痉挛，吻合血管的血流变缓及局部供血不足，极易形成血栓，进而引发发血管危象。

1.4 损伤程度及技术原因

血管吻合质量差、清创不彻底、缝线过紧及敷料压迫过紧等因素。

2 断指再植血管危象的预防

2.1 通过术后的严密观察及处理相关注意事项进行预防

（1）正确鉴别动脉危象和静脉危象，见表1所示。

（2）观察时间。术后24 h内应每30 min观察一次，24～72 h内每60 min观察一次，3 d～1周每2 h观察一次并记录。可采用一看、二摸、三试验的方法：看即看颜色、摸即摸张力温度、试验即毛细血管反应。

表1 正确鉴别动脉危象和静脉危象

（3）指体色泽和指体温度。正常再植体色泽比正常肢体色泽红润，呈潮红色。如转苍白或灰紫或暗紫，注意动脉危象和静脉危象的发生。再植体温度变化是直接反应术后血循环好坏的重要指标。正常再植体温度略高于健侧1～2度，排除深部组织热传导作用或外界温高，测试点定位，时间大于30 s，如肢/指温度下降3～5度应考虑有血管危象的发生。

（4）指腹张力。正常的再植指血循环应大致同健侧，较健侧稍红。如若再植指张力有降低多与动脉缺血有关，若张力增高多是静脉淤血所致。毛细血管回流充盈试验的正常回流时间为1～2 s，若回流延长至4 s左右则注意是否动脉缺血，若少于0.5 s则提示有静脉淤血。再植指体肿胀程度是比较可靠的血液循环观察指标因其很少受外界因素干扰。

（5）指端切口放血。观察出血情况也是鉴别动静脉循环障碍的一种直接有效的方法。通过出血颜色和速度进行判断。指端侧切后1～2 s流出鲜红色血，用无菌盐水棉球边擦边流，说明循环正常；如切开后不出血，用力挤压切口出少许血，说明动脉供障碍；如切开后3～5 s溢出暗红色血，之后又流出鲜红色血，且流带快，指体由紫变红证明静脉回流障碍；若切开后血色暗紫，且量少，之后不再流，并从切口处溢出一些浆样液，表示断指处存在静脉危象，随后发生动脉危象，这时已丧失探查条件。

2.2 药物对断指再植血管危象的预防

（1）低分子右旋糖酐合用罂粟碱。罂粟碱是一种作用于血管平滑肌使其非特异性松弛从而扩张的鸦片类生物碱。低分子右旋糖酐是一种通过维持血压和血液胶体渗透压、扩充血容量、改善血液循环有效防止血小板凝集来降低血液黏滞性的扩容药[5]。此二药合用可有效改善断指再植术后再植指的血液循环从而降低血管危象发生率进而到达提高再植指成活率的目的。其他研究表明，在此基础上加用克赛可有效控制血管危象的发生率。克赛是一种从肝素分子中分离出来的具有肝素的基本结构但分子量较小的肝素类似物，因其对凝血酶的影响较小故具有低出血率的优点。它还能有效抑制凝血酶对纤维蛋白原的活化，使得吻合血管局部血栓形成减少，从而降低断指再植术后血管危象的发生率。

（2）山莨菪碱合用肝素。山莨菪碱不但具有松弛平滑肌，解除以微血管为主的血管痉挛，同时还具有镇痛的作用。小剂量肝素的抗凝解痉机制为[6]：①为血管内皮细胞提供负电荷基质；②为AT-Ⅲ提供活性复合物；③为内皮细胞修复提供必要条件；④小剂量肝素主要作用在于阻断血管痉挛物质，有效的防止血管栓塞。肝素在联合使用中用量较小，通常是分次进入人体，既能有效地预防血栓的形成，又不易引起出血。两者合用能促进吻合血管的再通，防治血管危象的发生。

（3）微泵联合肝素、利多卡因和地塞米松给药。联合给药可减少断指再植术后的血管痉挛和栓塞发生的风险。该方法有以下几个优点：①低剂量持续给药能有效避免全身途径给药带来的副作用使治疗更加安全；②局部微泵给药能较好的掌握剂量和给药时间可及时治疗血管痉挛以及避免肌注导致的副作用。由于肝素对凝血过程的多个环节均有影响使得其具有较好的抗凝作用；③地塞米松能降低细胞膜通透性和稳定溶酶体膜，可减少细胞水肿和溶酶释放；④利多卡因具有解痉镇痛和保护离体组织中的血管平滑肌细胞超微结构的作用，可以缓解患者紧张情绪，从而降低血管痉挛发生率。故此联合应用能有效地减少血管危象的发生。但此方法并不适用于远侧指间关节以远平面的断指再植术。

总之，断指再植术后血管危象的发生除与手术本身因素相关外，还与术后的观察护理及药物治疗等密不可分。因此要求医护人员要具有敏锐的病情观察能力，能对断指再植患者伤情进行准确评估，及时发现病情变化并处理，还应与患者及时沟通，对病人进行心理疏导使其稳定情绪，劝诫其绝对禁烟等，更好地帮助病人安全地度过危险期。

[1]Jin GQ,Wang DP,Li CY,et al.Thumb replantation through bridging ulnar proper digital artery and dorsal carpal branch of radial artery[J]. Zhongguo Gu Shang，2012，25(7):599-601.

[2]Jazayeri L,Klausner JQ,et al.Distal digital replantation[J].Plast Reconstr Surg，2013，132(5):1207-1217.

[3]王亮，张树明，刘光军，等.断指再植术后血管危象的病因预防及处理方法探讨[J].实用外科杂志，2008,22（3）：142-143.

[4]Sturzenegger M,Büchler U.Acute vascular disorder as a complication of replantation and revascularization of the digital area[J].Handchir Mikrochir Plast Chi，1990，22(1):39-45.

[5]王晶，李茁，高博.罂粟碱和低分子右旋糖酐在断指再植术后的应用[J].实用药物与临床，2010,13（5）：386-387.

[6]Nikolis A,Tahiri Y,St-Supery V,et al.Intravenous heparin use in digital replantation and revascularization:The Quebec Provincial Replantation program experience[J].Microsurgery，2011，31(6):421-427.

Prevention of Vascular Crisis of Replantation of Severed Finger

LI Hongwei1LV Songfeng1LI He2ZHANG Xiaolei2
1.Hand surgery,Luoyang Bone-setting Hospital，Luoyang,Henan Province，471002,China;2.Luoyang Bone-setting Hospital ICU medicine，Luoyang,Henan Province，471002,China；3.Luoyang Bone-setting Hospital of Henan Province Department of hand surgery two，Luoyang,Henan Province，471002,China

With the development of social productivity,industry,building industry andtransportation industry prosperity,hand injury patients have become increasingly rare finger.Most of them are young labor and children,so the replantation of more and more people's attention.This article carries on the analysis to the prevention of research on the prevention of vascular crisis after replantation of amputated finger,is conducive to clinical method forselecting a more suitable,improve the survival rate of replantation of amputated finger,and promote the health of patients.

Severed finger replantation;Vascular crisis;Prevention

R473.6

A

1672-5654（2015）02（a）-0155-02

2014-11-04）

李洪伟（1981-），男，河南人，硕士研究生，住院医师。研究方向：四肢组织缺损修复，应用皮瓣、骨皮瓣移植治疗创伤性、感染性骨皮缺损、骨髓炎；应用显微外科技术进行断指（肢）再植，四肢骨关节复杂损伤合并血管神经损伤的治疗。