熊少云

D-二聚体与凝血因子检测对普外科手术患者术后深静脉栓塞发生的预防价值*

熊少云①

目的：探讨D-二聚体（D-Dimer，D-D）与凝血因子检测对普外科手术患者术后深静脉栓塞形成（deep vein thrombosis，DVT）的预防价值。方法：选取2014年1月-2015年1月本院收治的普外科手术患者48例作为研究对象，分为术后无深静脉栓塞32例（非DVT组），术后有深静脉栓塞16例（DVT组）。分别于术前及手术后第1、3、7天检测静脉血中D-D、纤维蛋白原（FIB）。结果：与术前相比，两组的术后第1、3天D-D、FIB水平明显增加，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后第7天非DVT组D-D、FIB水平下降至术前水平，与术前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；而DVT组D-D、FIB水平则明显增加，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：D-二聚体与FIB检测对普外科术后深静脉栓塞发生有较好的预防价值，值得临床推广。

普外科手术； D-二聚体； 凝血因子； 深静脉血栓

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是普外科手术后常见并发症，是指在各种影响因素的作用下，静脉内的血液异常凝固，从而阻塞管腔，导致深静脉回流受阻，造成深静脉功能不全的病症[1]。故除仔细观察临床症状和体征外，凝血检查在预测性诊断下肢静脉血栓中发挥着重要作用，D-D及凝血因子是对诊断DVT有重要参考作用[2-3]。本文通过分析普外科术后患者D-D及凝血因子指标水平的变化，探讨其在普外科术后预防DVT的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院普外科2014年1月-2015年1月收治的行普外科手术的48例患者，男31例，女17例，年龄44～81岁，平均（57.8±14.5）岁，其中术后无深静脉栓塞32例（非DVT组），术后有深静脉栓塞16例（DVT组），均经彩色超声多普勒确诊，两组的年龄、性别、病种比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 均为来院体检后确认为无创伤史、血栓栓塞性疾病史、肿瘤病史及心血管疾病史的健康者，且两组患者均未行DVT预防治疗。所有患者入院前3个月均未服用影响凝血功能药物，无凝血功能障碍，且所有患者均无糖尿病、高黏血症及血液病等疾病史。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超声检查 术后受试者采用采用GELOGIQ9型多功能彩色超声仪，探头频率1.5～13.0 MHz检查，检查前患者保持空腹，让其保持一定的姿势，将探头置于需检查处，观察静脉管腔的内径、静脉管壁、腔内有无异常回声与血流状态，并进行加压试验，观察静脉腔能否压闭，然后用彩色信号观察血流充盈情况，若被加压处管腔压闭，血流量少则认为该处管腔内无血栓，否则，管腔内有血栓。血栓类型：（1）急性血栓：管腔出现明显地增宽，清晰度较高，内径扩大，低弱回声。（2）亚急性血栓：管腔变细或趋向正常，回声增强。（3）慢性血栓：管腔内径缩小，中强或强回声。当测试过程中彩色多普勒没有血流信号时说明当管腔完全受阻，当血流信号较为微弱并有明显缺损时说明管腔部分阻塞。彩色多普勒超声提示静脉管腔内回声不等的实性团块，管腔内彩色血流信号及频谱信号消失或减少，静脉加压后管腔无塌陷，诊断DVT。

1.3.2 D-D检测 患者均于术前和手术后第1、3、7天抽取静脉血，置于含有1/10体积109 nmol/L枸橼酸钠抗凝液的试管中，立即充分混匀，3000 rpm，离心10 min，收集上层液（血浆，黄色）。D-D采用Sysmex CA6000全自动血凝分析仪及Dade Behring试剂进行检测。

1.3.3 纤维蛋白原（FIB）测定 采用PT导出法，使用美国库尔特公司生产的ACL-200凝血仪及PT试剂。所有测定均在4 h内完成，标本要求无溶血，无脂血。检测仪器按操作规程校正，每天做室内质控，待室内质控符合要求后再进行标本测定，采血需用硅化或塑料器皿。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后D-D比较 与术前相比，两组患者术后第1、3天D-D水平明显增加，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；而术后第7天非DVT 组D-D水平降至术前，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），DVT组则明显增高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后D-D比较（±s） μg/L

表1 两组手术前后D-D比较（±s） μg/L

*与手术前比较，P＜0.05；△与非DVT组比较，P＜0.05

组别 手术前 术后第1天 术后第3天 术后第7天非DVT组（n=32） 454.24±91.3 765.13±87.9* 824.42±112.2* 458.14±89.4 DVT组（n=16） 465.21±87.7 798.23±74.1* 874.42±98.6* 894.12±102.4*△

2.2 两组手术前后凝血因子水平比较 与术前相比，两组FIB术后第1、3天则较术前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后第7天非DVT组逐渐接近正常水平，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而DVT组则继续增高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后FIB比较（±s） μg/L

表2 两组手术前后FIB比较（±s） μg/L

*与手术前比较，P＜0.05；△与非DVT组比较，P＜0.05

组别 手术前 术后第1天 术后第3天 术后第7天非DVT组（n=32） 2.81±0.21 3.52±0.31* 3.14±0.12* 2.78±0.62 DVT组（n=16） 2.72±0.51 3.42±0.44* 4.84±1.13* 6.34±2.11*△

3 讨论

普外科手术治疗过程中，由于患者凝血和纤溶系统的动态平衡被打破，容易导致深静脉血栓[4]。手术后腹胀、肠麻痹、半卧位、术后制动和长期卧床等都使静脉血流明显减慢，血黏度增高。若术后输血、补液不足、脱水等都能导致深静脉血栓形成[5]。深静脉血栓是指血液中凝血因子的活化在静脉内不正常的凝结，使静脉血流不畅，血栓形成后，黏附于静脉壁，部分血栓可自行溶解，脱落造成静脉栓塞[6-7]。目前认为外科手术是DVT的一个重要诱因，有资料显示，未经抗血栓治疗的脊髓损伤患者静脉血栓栓塞症发生率高达60%～80%，髋、膝关节骨折或关节置换手术后静脉血栓栓塞症发生率为40%～60%。泌尿外科手术、神经外科手术、骨科手术和妇产科手术可使静脉血栓栓塞症的发生危险增加6～22倍[8-9]。DVT所引发的肺栓塞可以从无症状到猝死，应该引起普外科手术医生的重视，一定要有“未病先防”的前瞻意识，对具有危险因素的患者应及时采取积极的预防措施。

一般来说，人体自身的凝血及抗凝系统保持着严格的动态平衡，而纤溶系统是体内最重要的抗凝系统。D-D是纤维蛋白单体在Ⅻa因子的作用下形成稳定的交联纤维蛋白，而后经纤溶酶降解的产物，其含量的升高时常提示继发性纤溶活性的增强[10-11]。手术治疗过程中患者血液呈高凝和纤溶亢进状态，主要因为（1）麻醉剂的使用，使肌肉处于松弛状态而失去收缩功能，导致血流滞缓；（2）大剂量应用止血药物，造成血液呈高凝状态；（3）术中可能发生的缺氧、酸中毒、休克等；（4）血管内皮细胞损伤可激活内源性凝血途径，组织液中的组织因子、凝血活酶激活物激活外源性凝血途径等。本研究显示，与术前比较，手术后D-D第1、3天水平明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其主要的原因是凝血及纤溶系统的平衡因手术应急或创伤被打破了，血管内皮细胞损伤又能激活内源性凝血途径及凝血活酶激活物激活外源性凝血途径[12]。术后第7天随着凝血和纤溶系统的逐步平衡，已经形成D-D片段逐步降解，其水平明显下降。如果患者D-D水平未下降至术前水平且有升高趋势，提示激发性纤溶持续存在，应检查患者是否有DVT及采取抗凝溶栓治疗。血浆D-D的检测方法主要包括LAREX、ELISA等，其中LAREX检测方法较为简单，有着速度快、半定量的特点，能较好地临床诊断指导价值[13]。

凝血因子包括很多种类，其中FIB是经肝脏合成的一种血浆糖蛋白，是血浆中含量最高的凝血因子，在凝血酶的水解作用之下可形成肽A以及肽B，FIB在参与止血的过程当中是以不溶性纤维蛋白的性质出现的[14]。人体内凝血活酶的活性与FIB含量有直接的联系，因此也是导致血栓发生的危险因素，在临床上可作为人体高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[15]。其在凝血酶的作用下释放出纤维蛋白肽A和纤维蛋白肽B后，生成纤维蛋白单体，沉积于血管壁，损伤血管内皮细胞，增加血液黏稠度和影响白细胞及游离脂肪酸，从而促使血栓形成[16-17]。在病理条件下或机体受损时，出血与组织受损处的止血或血管血栓的形成是一种复杂的、不断变化的病理生理过程，各种止血因素的改变是造成机体出血或血栓形成的直接原因[18]。凝血功能结合D-D是判断机体止血与凝血系统变化，诊断与观察血栓形成，抗凝治疗的常用项目[19]。本研究显示，两组患者的FIB在术后第1、3天较术前有所增加，差异均有统计学意义（P＜0.05），而非DVT组术后第7天逐渐接近正常水平，但DVT组仍继续升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后7 d FIB与D-D仍然异常，拟可作为深静脉血栓的形成的警示指标。

深静脉血栓的形成与许多高危因素有关，而外科手术是重要的诱发因素，围手术期预防DVT对手术的成功有举足轻重的作用。FIB和D-D是凝血功能的重要检测指标，也是预防血栓形成的实验室标志。为避免普外手术后深静脉血栓形成后严重影响患者术后生活质量甚至导致的死亡，应采取以下措施：（1）手术前注意保持水电解质平衡，纠正因禁饮食及肠道准备等引起的脱水，对潜在感染者加强抗染治疗，若发现FIB、D-D异常应及时纠正[20]。（2）术中手术操作应轻柔，尽量减少对组织的损伤和对血管的挤压及挫伤，控制失血量，减少输血，并检测FIB、D-D，一旦FIB、D-D异常，迅速调整手术方案，减少手术时间与麻醉时间[21-22]。（3）术后7 d FIB、D-D异常，可予静脉滴注低分子右旋糖酐或低分子肝素2～3 d，尽量减少止血药物的应用[23]。鼓励患者早期下床活动或床上被动活动，促进下肢静脉回流，防止或减少腹胀、尿潴留等情况的发生[24-25]。

综上所述，本研究观察到FIB和D-D可作为凝血功能的重要检测指标，围手术期动态监测FIB、D-D的变化，结合危险因素评估，可早期预防及发现DVT，并及时处理，这对预防术后DVT等并发症的发生有很重要的临床价值。

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The Prevention Value of D-dimer and Coagulation Factor Detection on Patients with Deep Vein Thrombosis after General Surgery/

XIONG Shao-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：042-045

Objective：To investigate the prevention value for patients with deep vein thrombosis after general surgery detected by D- dimer （D-Dimer，DD） and coagulation factor.Method：48 inpatients with general surgical from January 2014 to January 2015 in our hospital were selected and divided into without deep vein thrombosis group for 32 cases （non-DVT group）and deep vein thrombosis group for 16 cases （DVT group）.D-D and fibrinogen （FIB） in blood were detected respectively before surgery and after surgery of 1 day，3 and 7 days.Result：D-D and FIB levels of patients in two groups at first and third day after surgery were significantly increased， compared with before surgery the differences were statistically significant（P＜0.05）. D-D and FIB levels in the non-DVT group at the 7th day after surgery decreased to the preoperative level，compared with before surgery the differences were no statistically significant（P＞0.05）.The D-D and FIB levels at the 7th day after surgery in the DVT group were significantly increased，compared with the preoperation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Determination of D-dimer and coagulation factor have better preventive values for deep vein thrombosis after general surgery，it is worthy of clinical promotion.

General surgery； D-dimer； Clotting factor； Deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.013

2015-07-13） （本文编辑：周亚杰）

南昌市指导性科技计划项目（洪科发计字[2012]171号）

①南昌市妇幼保健所 江西 南昌 330008

熊少云

First-author’s address：Maternal and Child Health Institution of Nanchang City，Nanchang 330008，China