詹善强倪宝良胡伟李春莉刘刚

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道CT测量研究*

詹善强①倪宝良①胡伟②李春莉①刘刚①

目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）患者行上呼吸道CT测量的临床价值。方法：选择2013年1月-2015年3月本院收治的OSAHS患者72例作为OSAHS组，同期选择30例无打鼾的健康者为对照组，采用螺旋CT自鼻咽顶部至环状软骨水平的区域进行连续扫描，以硬腭后缘、悬雍垂尖、会厌尖为标志，将上呼吸道分成鼻咽区、腭后区、舌后区及会厌后区。测量比较两组平静呼吸时各区最小截面积前后径、左右径及横截面积。结果：OSAHS患者腭后区和舌后区测量指标均低于对照组，重度组腭后区、舌后区及会厌后区测量指标均低于对照组，重度组舌后区和会厌后区测量指标均低于轻中度组，以上比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。轻中度组舌后区及会厌后区狭窄情况均优于重度组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。72例OSAHS患者中，单纯腭后区狭窄15例，2个平面狭窄33例，3个平面狭窄21例，4个平面同时存在狭窄的3例。结论：螺旋CT测量上气道可以获得狭窄的部位和程度，对临床治疗具有重要指导意义。

睡眠呼吸暂停综合征； 体层摄影术； X线计算机； 气道梗阻； 人体测量术

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是最常见的睡眠呼吸障碍形式，因体内不同程度的血氧饱和度下降及睡眠结构紊乱，严重影响了患者的生活质量和工作效率，夜间的鼾声影响了他人的休息。随着对此病的研究深入，OSAHS作为许多疾病的源头疾病，可导致高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病及糖尿病等多器官、多系统损害，近年来发现，OSAHS与胃食管反流病的发生也存在相关性[1]。由于对健康造成如此大的危害，因此OSAHS病也越来越受到重视。外科手术治疗是重要手段之一，术前准确评估上气道的阻塞部位及原因是提高手术效率的关键。运用螺旋CT对OSAHS患者上气道狭窄平面进行精确测量，是比较可靠的定位诊断方法。本院自2013年1月份以来，运用螺旋CT对72例OSAHS患者和30例健康者进行上呼吸道CT扫描，以了解OSAHS患者上呼吸道发生阻塞的部位和程度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2015年3月本院收治的OSAHS患者72例作为OSAHS组，所选患者均经PSG监测确诊，其中男60例，女12例，年龄26～56岁，平均（39.17±6.54）岁，平均病程8.5年，体重指数（Body mass index，BMI）=（28.53±3.85）kg/m2，AHI= （31.27±13.18）次/h。排除标准：中枢性疾病如中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、发作性睡病、癫痫病、神经肌肉疾患；患有内分泌系统疾病如甲状腺功能低下、肢端肥大症、糖尿病（血糖未控制）等；喉部疾病如喉痉挛、声带麻痹；高血压未控制在140/90 mm Hg以内（包括药物控制）。纳入标准：无颌面部严重畸形，无扁桃体切除史和上下颌骨手术史，未服用精神和神经系统药物史。同期选择30例无打鼾的健康者为对照组，其中男22例，女8例，年龄25～53岁，平均（36.55±7.79）岁，BMI=（25.98±3.14）kg/m2。本研究符合人体试验的伦理学标准，检查者均签署知情同意书。除与OSAHS有关的AHI和BMI外，两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 检查方法 扫描之前先采用PSG对所有患者进行睡眠监测，并行纤维鼻咽喉镜检查，以吸气相时气道横截面积减少大于75%为狭窄气道。256排螺旋CT扫描，被检查者仰卧位，头颈部取屈伸中间位，自前颅底至甲状软骨水平进行连续扫描，层厚0.625 mm，层间距0.7 mm，扫描过程中保持平静呼吸，勿做吞咽动作，进行平静呼吸时的上气道扫描（图1）。行三维重建，在硬腭正中线矢状位层面测量软腭的长度（图2）。在三维重建图像上辨别腭后区气道最窄平面及鼻咽后区、舌后区、会厌后区最窄平面（图3～6），分别测量鼻咽后区，腭后区、舌后区、会厌后区最小面积层横截面积，前后径及左右径。

图1 上气道分区

图2 软腭长度

图3 鼻咽后区最小面积层

图4 腭后区最小面积层

图5 舌后区最小面积层

图6 会厌后区最小面积层

1.2.2 多导睡眠监测 采用澳大利亚康迪公司生产的Somnea 9多导睡眠呼吸监测系统。所有患者睡眠均≥7 h，用Polysmith软件对PSG记录进行睡眠分期和呼吸事件的分析，以AHI≥5次/h作为OSAHS的诊断标准。OSAHS病情程度分度：轻度为AHI为5～15次/h，中度AHI＞15～30次/h，重度AHI＞30次/ h[2]。

1.2.3 上气道狭窄的判定 结合各测量指标的临床意义，以单侧95%可信区间确定测量指标的正常范围下限，判断上气道狭窄平面有两个条件，符合其中1条可以诊断该平面存在狭窄：（1）4个解剖区中最小横截面积小于正常对照组参数的下限值，可以诊断该平面存在狭窄。（2）如果横截面积均在正常范围以内，最小截面积的前后径大于左右径时，也视为该平面存在狭窄[3]。

1.3 统计学处理 所得数据应用SPSS 17.0统计包进行处理，计量资料以（-±s）表示，比较采用t检验或q检验，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OSAHS病情程度 72例OSAHS患者和30例对照组均较顺利地完成了上呼吸道CT扫描。依据AHI行病程分组，72例患者中15例为轻度组，21例为中度组，36例为重度组。

2.2 OSAHS轻中度组、重度组和对照组平静呼吸时各测量指标比较 OSAHS患者腭后区和舌后区测量指标均低于对照组，重度组腭后区、舌后区及会厌后区测量指标均低于对照组，重度组舌后区和会厌后区测量指标均低于轻中度组，以上比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组平静呼吸时各测量指标比较（±s）

表2 三组平静呼吸时各测量指标比较（±s）

前后径（mm） 左右径（mm） 横截面积（mm2） 前后径（mm） 左右径（mm） 横截面积（mm2）对照组（n=30） 41.10±0.44 18.30±3.01 26.20±6.20 420.11±26.01 7.92±2.01 19.76±3.12 130.22±54.20轻中度组（n=36） 42.10±0.21 19.09±2.76 22.16±5.47 360.90±86.11 8.10±6.21 11.03±3.65 87.09±20.10重度组（n=36） 46.26±0.11 17.04±0.56 21.04±3.17 354.23±13.07 6.21±3.01 8.01±1.61 63.20±26.42 P值 0.074 0.089 0.176 0.311 0.006 0.001 0.002组别 软腭长度（mm）鼻咽区最小面积层 腭后区最小面积层

续表2

2.3 轻中度组与重度组上气道狭窄情况比较 各测量指标正常范围下限，见表3。两组鼻咽后区及腭后区狭窄情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；轻中度组舌后区及会厌后区狭窄情况均优于重度组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 正常对照组各参数的下限值

表4 轻中度组与重度组上气道狭窄情况比较 例

2.4 OSAHS患者个平面狭窄情况 单纯腭后区狭窄15例；2个平面狭窄33例，其中鼻咽后区与腭后区狭窄3例，腭后区与+舌后区狭窄18例，腭后区与会厌后区狭窄12例；3个平面狭窄21例，均为腭后区、舌后区及会厌后区狭窄；4个平面同时存在狭窄的3例。

3 讨论

肥胖是OSAHS发病的主要原因之一，近年来，年轻肥胖人群增多，且有逐年上升的趋势，已高达2%～4%，其中，中重度OSAHS患者约占60%～70%，且常需要手术治疗，如果不加选择的对所有患者实施腭咽成形术，往往造成疗效不佳，在无明确狭窄或阻塞定位诊断的情况下，腭咽成形术总有效率只有50%，如果术前能明确阻塞部位，有针对性制订治疗方案，有效率可达80%以上。因此，术前判断阻塞部位是提高手术有效率的关键。

近10年来，已有多种方法应用于术前咽阻塞定位，如压力传感器、纤维内窥镜、颅咽X线测量、CT及MRI等，但各有优缺点。如上气道压力测定，只能根据波动消失情况来判断阻塞的最低平面，不能判断有无多平面阻塞情况[3]。纤维喉镜检查不能同时观察上气道不同平面的阻塞情况，不能准确评价周围软组织情况。PSG监测可以评价OSAHS的严重程度，并用于手术效果评价，但不能提供阻塞部位的解剖结构信息，也不能确定是否存在多个阻塞平面。CT作为一种安全、可靠、无创的快速检查技术，可以较准确地反映上气道全貌和周围组织结构，并可精确测量不同平面的径线、截面积及软组织的容积，在OSAHS诊断及治疗中具有重要的实用价值，可以利用上呼吸道CT测量对OSAHS进行辅助诊断和阻塞平面的判断。

OSAHS患者上气道阻塞平面的判定是定位的重要内容，睡眠状态下的纤维内窥镜及透视均证明，清醒状态下气道狭窄或不完全阻塞部位可以反映睡眠状态下气道阻塞位点[4]。有研究发现，清醒状态下的阻塞部位能反映睡眠呼吸暂停发作时的阻塞部位[3，5-6]。本研究发现，虽然清醒状态下不能完全反映患者睡眠时的状况，但是可以用清醒状态下常规CT测量来观察上气道的塌陷情况及判断阻塞平面。睡眠期上呼吸道CT扫描虽然可以直观地观察到OSAHS发作时上呼吸道的阻塞部位，但由于环境的改变，机器的噪声均可能影响患者睡眠深度，获得的资料也不能完全反映患者真正OSAHS发作时的上呼吸道状态。诱导睡眠因为CT扫描时间长，运用小剂量全身麻醉药物可能会影响上气道肌张力，并需要随时注意观察患者睡眠深度和呼吸状态，不适合作为临床常规检查方法。

OSAHS的发生受多种因素的影响，如气道的形状、气道狭窄、咽壁软组织的塌陷性、神经反射、吸气肌的作用及黏膜表面吸附力等。但主要原因还是上呼吸道解剖性狭窄和咽部软组织的易塌陷性[7]。通过螺旋CT扫描观察正常对照组和OSAHS组上气道情况，发现OSAHS患者软腭后区、舌后区的最小面积层前后径、左右径、横截面积等均显著减小。OSAHS患者的阻塞部位主要在腭后区和舌后区，这些部位是上气道中唯一缺乏骨性支架之处，软组织顺应性大，易造成塌陷。尤其是腭后区，是上气道最狭窄的部位，也是上气道主要的阻塞部位，与以往研究结果类似[8-9]。可能与OSAHS患者软腭组织增厚、增长，肌肉组织松弛，脂肪浸润，咽侧壁肥厚有关，导致软腭的塌陷增强，同时，局部肌肉、神经组织的变性导致腭帆张肌作用减弱，加重了软腭组织的塌陷性，更容易导致软腭后区狭窄。一般认为，软腭组织增厚、增长、截面积增加系适应咽腔气流阻力增加的继发性改变。容易导致睡眠状态下腭后区阻塞。Polo等[10]证明，OSAHS患者常表现为软腭后区狭窄，下咽腔扩大，吸气时上呼吸道内负压增加，更易引起软腭的塌陷。

上呼吸道各平面的咽侧壁的顺应性大于咽前后壁的顺应性是影响气道横截面积的主要原因，是OSAHS发作导致上呼吸道阻塞的基础。咽后壁软组织增厚只是造成气道横截面积减少的部分原因，舌根后坠引起的舌后区狭窄或阻塞仅占原因的33.3%，主要原因也和咽侧壁的顺应性有关。会厌后区狭窄有学者持不同的观点，认为会厌后区的阻塞与会厌卷曲、舌根后坠和舌扁桃体增生有关[7]。有报道发现OSAHS的腭后区狭窄主要是咽腔的左右径减少，而非前后径的减少[11-12]。

OSAHS疾病可以用上气道截面积的大小准确定位狭窄平面，上气道截面积是气道狭窄程度评估和阻塞定位最敏感的指标，李树华等[3]认为可以用四个分区最小截面积的大小与正常对照组参数的下限值比较来确定狭窄平面。通过测量后发现，多平面狭窄与OSAHS患者严重性相关联。OSAHS发作时，软腭首先狭窄，在阻塞部位以下的呼吸道，因为较强的呼吸道内负压作用，对多余软组织形成拖拽，表现为上呼吸道多部位狭窄。随着睡眠深度增加，OSAHS发作持续时间延长的情况下，上呼吸道阻塞的长度增加，表现为多部位同时阻塞。已经有多位学者证实了多平面狭窄存在，并通过联合多平面手术提高了手术疗效，术前明确阻塞部位对选择有效的治疗方法是非常重要的[13-16]。

CT作为一种无创的检查技术，可以在同一时段内获得上呼吸道多平面数据，可较为准确地反应上呼吸道全貌及周围组织结构，对各种治疗方法前后的观察、疾病机制的研究分析及寻找手术适应证方面都具有重要的临床指导意义。

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Study on Upper Airway Measurement of OSAHS Patients by CT/

ZHAN Shan-qiang，NI Bao-liang，HU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：001-005

Objective：To explore the clinical value of CT scan in patients with obstructive sleep apnea syndrome （OSAHS）.Method：72 patients with OSAHS in our hospital from January 2013 to March 2015 were selected as the OSAHS group.30 health people were selected as the control group at the same time.CT scans were performed in patients from the top of nasopharynx to the cricoid region continuously.According to the rear edge of the hard palate，uvula tip and the tip of the epiglottis，the upper respiratory were divided into the nasopharyngeal region，the retropalatal area，the retroglottal area and the epiglottis area.The left-right diameter，anteroposterior diameter and cross section area of the minimum cross-sectional of upper respiratory tract in the two groups were measured and compared.Result：The measurement indexes of the retropalatal area and the retroglottal area in OSAHS patients were lower than those in the control group.The measurement indexes of the retropalatal area，the retroglottal area and the epiglottis area in the severe group were lower than those in the control group.The measurement indexes of the retropalatal area and the retroglottal area in the severe group were lower than those in the mild-moderate group.The differences above were all statistically significant （P＜0.05）.The narrow situations in the retroglottal area and the epiglottis area of the mild-moderate group were better than those of the severe group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Among the 72 patients，15 patients had one narrow zone，33 patients had two narrow zones，21 patients had three narrow zones，3 patients had four narrow zones.Conclusion：Spiral CT scan and measurement can get the location and extent of the stenosis of the upper airway，which has important guiding significance for clinical treatment.

Sleep apnea syndrome； Tomography；ray computed； Airway obstruction；Anthropometry

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.001

2015-07-27） （本文编辑：王利）

江西省卫生厅科研课题（20157073）

①江西省九江市第一人民医院 江西 九江 332000

②九江学院附属医院

詹善强

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China