孙小银 段惠川 袁捷 韦敏

隆鼻术中扁圆形前鼻孔的联合治疗

孙小银 段惠川 袁捷 韦敏

目的 探讨隆鼻术中扁圆形前鼻孔塑形的手术方式。方法 2014年12月至2015年5月，对57例先天性鼻孔扁圆横向者，采集术前术后数字图像并测量数据。从鼻外切口入路，通过采用两侧大翼软骨拉拢缝合、鼻小柱-上唇皮瓣推进法、自体软骨/假体植入等，达到全鼻形态的综合塑形。结果 所有患者切口一期愈合，鼻孔方向和角度明显改善，术后效果满意。术后随访6～12个月，可见切口瘢痕隐蔽，鼻孔形态无复发，无并发症出现。结论 通过两侧大翼软骨拉拢缝合、鼻小柱-上唇皮瓣推进，可有效调整鼻孔形态。

鼻孔方向 鼻孔形状 鼻下叶 鼻美容测量

假体隆鼻术仅能增加鼻根、鼻梁高度，难以改善鼻孔形态。针对鼻根低平、鼻梁低凹，且鼻尖钝圆、鼻孔扁圆横向、鼻下叶/鼻孔比例异常、鼻翼圆隆者，我们自2014年12月起，从鼻外切口入路，通过采用鼻小柱-上唇皮瓣推进法、鼻尖软组织松解延长、两侧大翼软骨拉拢缝合、自体耳廓软骨移植和人工假体植入等，达到全鼻形态的综合塑形，临床效果良好。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组共57例，女51例，男6例。年龄20～48岁，平均26岁。本组患者均存在不同程度的鼻根低平、鼻梁低凹、鼻尖钝圆、鼻孔扁圆横向、鼻下叶/鼻孔比例异常和鼻翼圆隆。

图1 理想的鼻孔形态Fig.1 Perfect shape of anterior nostril

Daniel等[1]认为，理想的鼻下叶/鼻孔（鼻小柱）比，即鼻尖最突点到鼻尖鼻小柱分界点之间高度∶鼻尖鼻小柱分界点到鼻底点之间高度，近似于60∶40～55∶45（图1）。单纯假体隆鼻术不仅无法改变鼻孔形态，还会造成鼻下叶/鼻孔比例的进一步失衡，导致鼻下叶过大，而鼻孔正常或偏小[2]（图2）。对于鼻孔偏小患者，单纯假体隆鼻术后，鼻孔被强行拉成裂隙形，失去了外形的和谐，产生突兀感（图3）。

图2 鼻下叶/鼻孔=55∶45Fig.2 Infra-tip lobule/ nostril=55∶45

图3 单纯隆鼻术后鼻孔呈裂隙畸形Fig.3 Cleft deformity of nasal base shape after artificial prosthesis implantation

1.2 术前评价

统一采光照明模式及背景条件下，2.20米摄影距离，用AF-S VR Micro-Nikkor 105mm f/2.8G镜头和Nikon D200相机，进行正前位、鼻底位、左右侧位、左右斜侧位拍照。使用Adobe photoshop（CS3）以及Auto CAD（2007）等计算机软件的测量模块进行照片测量，以明确患者鼻根低平、鼻梁低凹、鼻尖钝圆、鼻孔角度，鼻下叶/鼻孔比例异常和鼻翼圆隆的程度。根据患者的具体情况，结合其自主意愿，制定个性化的手术方案。

1.3 手术方法

所有患者2%的盐酸利多卡因（含1∶200 000肾上腺素）局部浸润麻醉。

1.3.1 鼻整形手术径路和鼻小柱-上唇皮瓣的制备

鼻小柱底部与上唇人中凹连接处设计“V”形切口、鼻小柱两侧边缘切口、两侧鼻孔缘内上份的前庭皮肤切口，将所有切口相连，形成“飞鸟形切口”。

以11号尖刀片整齐切开皮肤，并用眼科剪将软骨与皮肤、皮下筋膜肌肉层分离，暴露范围上达侧鼻软骨下部，下至大翼软骨内侧脚全部，两侧可及大翼软骨外侧脚，掀起鼻小柱、鼻尖皮肤，形成鼻尖鼻小柱皮瓣，进一步常规制备放置植入体的腔袋。

1.3.2 鼻尖整形

将鼻尖皮瓣用3-0丝线作牵引暴露，或用双齿拉构牵开，将两侧大翼软骨穹窿向中间拉拢作水平褥式缝合，并将植入体平整地送入预制好的腔袋内，覆盖上鼻尖皮瓣，调整外形至满意。

1.3.3 缝合

将鼻尖鼻小柱皮瓣沿鼻梁方向向前下推进，无张力覆盖复合植入体鼻尖部分，将皮瓣远端固定于鼻小柱下端，上唇侧V形切口作Y形直接拉拢缝合，一般两针即可，其余切口准确后行对位缝合。

1.3.4 术后处理

切口部位涂布抗生素药膏，无菌纱布卷填塞两侧鼻孔。术后口服抗生素3 d，术后6 d切口拆线。嘱患者术后1～2个月内勿带框架眼镜。

2 结果

本组57例，术后切口一期愈合，鼻孔角度改善值达到10°～41°，平均改善（24±0.6）°；鼻下叶/鼻孔比值改善10%～30%，平均约改善20%±1%，患者满意。术后随访6～12个月，可见切口瘢痕隐蔽，鼻孔形态无复发，无并发症出现（图4）。

图5 典型病例Fig.5 Typical case

3 讨论

3.1 测量评价的方法

我们在术前对所有患者按照统一的拍摄标准，即统一的拍摄距离、统一的相机和镜头、统一的拍摄角度进行拍照，并使用相同的计算机软件进行测量。

鼻底位时，用鼻小柱腰部（即最窄处）的宽度作为参考值，用于调整测量的准确性。该数值在实体测量上没有难度，且形态不易随细微的表情变化而变化。当然，在进行比例测算，角度测量时，无需用到摄影倍率。这种方法远比实体测量准确快捷，而且可以进行各种反复测算。

我们术前测量患者的鼻底形数据：鼻小柱长、宽，鼻孔方向、形态、大小，鼻下叶/鼻孔比值等。本组患者美学比例不当，鼻形态表现为鼻尖钝圆、鼻孔方向为横行、鼻孔形状为横卵圆形或三角形、鼻下叶/鼻孔比例异常以及鼻翼圆隆，面部整体感觉平坦，缺乏立体感。术后随访发现，本组病例通过手术进行鼻底重塑后，测量数据接近于美学标准，鼻底形态符合审美标准，鼻面部更为和谐，面部整体挺秀生动。

3.2 鼻孔方向和角度

基于Farkas等的理论，美观协调的鼻孔两者互相呈近似50°～60°，即鼻孔长轴与鼻嵴、鼻小柱、鼻尖连线的夹角为25°～30°，鼻孔方向为平行型或竖直型，鼻孔形状似水滴形[3]。本组病例该夹角过大，最大者达70°，鼻孔横向或成扁“八”字形，鼻孔形状为短卵圆型（豌豆形）。这种类型的鼻孔其内在的软骨结构多为扁平、分叉的大翼软骨穹隆，并且存在鼻尖表现点不清、鼻尖高度不足、软三角区过大、鼻小柱过短等特点[2]。与竖直型鼻孔相比，横行鼻孔的前极位于中内侧而非前内侧，后极位于中外侧而非后外侧。因此，只有彻底改变鼻孔前后极的位置，才能有效转变鼻孔方向。鼻孔前极的位置、形态与大翼软骨穹隆部的位置和软三角形状密切相关。

通过两侧大翼软骨穹隆部的拉拢缝合，缩窄鼻尖的同时，穹隆部也明显抬高前移，鼻孔前极位置也相应发生了改变[4]；而鼻孔后极则与鼻翼下缘基部、鼻槛和鼻孔底相关。术中所设计的上唇侧V形切口拉拢缝合后，两侧鼻翼基部、鼻槛相应向内靠拢，鼻孔底部被缩窄，鼻孔后极位置移向后方，从而使得鼻孔方向自然转为了竖直。

3.3 鼻下叶/鼻孔比例

大翼软骨的结构性改变为鼻孔形态的改变提供了内在的可能性。覆盖皮肤后的外观改变则依赖于鼻小柱-上唇皮瓣的推进改形，该法不仅能消除鼻尖皮肤张力，同时使鼻小柱延长。由于上述大翼软骨穹隆的整合潜在延长了内侧脚，这样鼻小柱的内在结构与外部皮肤均得到了实质性延长。鼻小柱皮肤有恒定的血供来源，鼻小柱皮瓣的设计长宽比例一般不会超过2.5∶1，对于供血极为丰富的头面部而言完全没有造成皮瓣坏死的后顾之忧。经过上述操作，一般无需进一步切除软三角区边缘皮肤，就能达到鼻孔自然变长为类似水滴形的效果，从而避免了切除不当或过多所造成的各种鼻孔畸形。

此外，本术式同时改善了鼻翼壁轻度圆隆的形态，随着鼻孔方向和角度的改变，术中就能看见鼻翼也变得竖直挺括，鼻孔形状由扁平的圆括号形变为更具美感的等边或高等腰三角形。

[1] Daniel RK.Rhinoplasty:Large nostril/small tip disproportion[J]. Plast Reconstr Surg,2001,107(7):1874-1881.

[2] Guyuron B,Ghavami A,Wishnek SM.Components of the short nostril[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(5):1517-1524.

[3] Farkas LG,Hreczko TA,Deutsch CK.Objective assessment of nostril types:a morphometric study[J].Ann Plast Surg,1983,11 (5):381-389.

[4] Guyuron B,Behmand RA.Nasal tip sutures part II:the interplays [J].Plast Reconstr Surg,2003,112(4):1130-1145.

Combined Treatment of Oblate Anterior Naris in Rhinoplasty

SUN Xiaoyin1,DUN Huichuan2,YUAN Jie2,WEI MIN2.1 Department of Plastic Surgery,Suzhou Jingchang Hospital,Suzhou 215008,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YUAN Jie(E-mail:Jaman1@126.com).

Objective To investigate the methodology of improving the morphology of oblate anterior naris.Methods From December 2014 to May 2015,57 cases with congenital inclinate oval-shaped nostrils were measured by digital photographies before and after operation.The morphology of anterior naris was corrected by open approach rhinoplasty with interdomal suture,columellar-upper lip V-Y sliding flap and autologous cartilage/prosthesis implantation.Results The surgical incisions healed primarily in all patients.The nostril direction and angle was obviously improved.All the patients were followed up for 6 to 12 months,invisible scar was observed,no recurrence and undesirable complications were observed.Conclusion The interdomal suture and columellar-upper lip V-Y sliding flap can effectively correct the nostril orientation and the nasal base shape.

Nostril orientation;Nasal base shape;Infra-tip lobule;Anthropometry of nasal aesthetics

R622

A

1673－0364（2015）06－0379－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.009

2015年8月20日；

2015年10月12日）

国家自然科学基金（81471886）。

215008 江苏省苏州市 苏州金阊医院整形外科（孙小银）；200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（段惠川，袁捷，韦敏）。

袁捷（E-mail：Jaman1@126.com）。