季易 陈卓 陈亮 刘剑毅 王珍祥

超长蒂岛状皮瓣修复足部大面积组织缺损

季易 陈卓 陈亮 刘剑毅 王珍祥

目的 探讨超长血管蒂岛状皮瓣修复足跟部大面积组织缺损的临床效果。方法 2012年1月至2014年12月，选择12例因外伤等原因造成足部较大面积软组织缺损患者，设计小腿、足背的神经营养血管蒂超长岛状皮瓣，旋转后修复足跟部巨大创面，供区植皮闭合创面。结果 术后移植皮瓣外观及形态良好，耐磨，无明显臃肿和色素沉着。术后随访6～12个月，供区无明显继发畸形与并发症。结论 超长血管蒂岛状皮瓣血供可靠，可超长转移，是修复足跟部创面的理想选择。

超长血管蒂 岛状皮瓣 足跟部 创面 修复

足跟部需承担负重功能，故修复需要皮瓣移植。皮瓣是可以转移并可在新的创面区域基于有滋养血管而存活的软组织[1]。因为下肢浅在的较大血管沿神经构成一个轴线，有穿支与皮下组织及皮肤血管网形成广泛吻合，供养相应区域的皮肤，可设计含神经营养血管蒂的超长岛状皮瓣，是修复足踝部畸形的首选[2]。2012年1月至2014年12月，我们选择因外伤、肿瘤切除等原因造成足部较大面积软组织缺损的12例患者，设计含神经营养血管蒂的超长岛状皮瓣进行修复，效果满意。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组共12例，男8例，女4例，年龄4～50岁，平均36.2岁。足跟部皮肤缺损面积5.9 cm×4.6 cm～ 12 cm×12 cm，均为单侧肢体创面。其中，外伤7例，肿瘤切除3例，足跟部慢性溃疡溃2例。

1.2 皮瓣设计

按照缺损组织所需要面积的实际大小设计皮瓣。首先使用超声多普勒了解腓动脉和胫后动脉在外踝上2～8 cm内的位置与血管穿支数量；距足跟上5 cm处确定皮瓣蒂部旋转轴心，皮瓣远端距旋转轴心约12 cm。根据足底缺损区的大小、形状在小腿后侧设计皮瓣，其近端长宽较足底缺损区大1 cm，使皮瓣旋转后蒂部无张力旋转到受区。切取皮瓣面积一般比受区大10%～15%。

1.3 手术方法

在激光多普勒引导下画出皮瓣位置、大小，定位支配的穿支血管走行。切开皮瓣下端皮肤，显露动、静脉及伴行深筋膜层的皮神经。将皮瓣上端及内、外侧皮肤切开至深筋膜深层，将组织皮神经和动静脉完整纳入皮瓣内，再于皮瓣下端两侧分离皮下浅筋膜浅层至筋膜，仔细分离深筋膜深层，做成包含皮神经和动静脉的皮瓣旋转蒂部，并保留蒂宽3 cm的筋膜组织，以确保皮神经营养血管丛的完整。处理足底缺损部位，将带组织瓣的超长蒂岛状皮瓣（>8 cm）顺向或旋转180°转移至足跟创面，供区以中厚皮片植皮覆盖。

1.4 皮瓣观察与随访

手术后观察患者是否有潜在的血管破坏、血管硬化、血栓形成，及早发现皮瓣缺血、坏死的风险。并适当包扎皮瓣蒂部，或在蒂部表面予以游离植皮覆盖，以免蒂部受压。岛状皮瓣并发症少，只有血肿等小的并发症，及时处理即可。皮瓣观察至术后14 d，记录皮瓣成活情况。

2 结果

术后12例皮瓣全部成活，4例患者创面出现张力性水泡，予放出渗出液处理，1周内自行消失。至术后14 d，有2例出现皮瓣远端边缘表皮坏死，但无切口裂开，经换药后痊愈。其余患者术后无明显异常，外形良好。之后连续2个月随访，12例患者足踝部皮瓣外形佳，柔软度好，颜色红润，痛觉、触觉、温度觉等局部感觉有所恢复，踝关节活动好，踝关节功能无影响。继续随访至6～12个月，供瓣区无明显继发畸形与并发症。

3 典型病例

患者，男，32岁，右足跟肿瘤切除致跟骨外露，右侧足跟、足外侧缘皮肤间断破溃、溢脓，右足跟无法受力行走，需约12 cm×12 cm皮肤软组织覆盖。设计右小腿腓肠神经逆行岛状皮瓣转移覆盖右侧足跟。术中切取10 cm蒂的逆行岛状皮瓣，术后1个月可见组织瓣完全成活，外观为正常皮瓣，且质地均匀，供瓣区所植皮片存活良好，术后右下肢功能改善明显（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

足跟部的组织修复不仅要恢复局部的完整性，而且需要一定的耐磨性，以起到保护跟骨的作用。因外伤等原因造成足部较大面积软组织缺损，常伴有肌腱、骨骼外露，修复较困难，且存在许多潜在失活创面，例如体表肿瘤切除、先天性畸形、严重创伤、深度烧伤创面致软组织坏死、感染、深部组织暴露等，包括神经、血管、肌腱、骨组织，加上扩大清创、清创坏死失活组织，增加了创面缺损的面积，均需要转移皮肤及皮下组织，重建局部皮肤软组织的完整性[3]。

良好的带血管皮瓣可用于覆盖创面、保护创面深部组织，是上述创伤修复的有效手段。尽早利用有效的活力组织封闭骨组织或关节暴露的创面，有利于缩短创面恢复周期、早期改善局部功能。局部随意皮瓣因为不明确的血供，可活动性受到限制，覆盖较大创面的能力不足。推进皮瓣可将正常活力组织推进移动数厘米，两侧同时推进皮瓣可从创面两面来覆盖，修复的创面面积可适度增加。而其他几种形式的皮瓣，如胸腹部皮瓣、背阔肌皮瓣，因其可行较大弧度旋转和较宽大的蒂，故可提供足够大的软组织覆盖远处带蒂肌瓣。但这些瓣亦有许多缺点，并发症较多，经济负担重，需要慎重应用[4]。

岛状皮瓣用来修复深部组织的暴露有其不可替代的优势。旋转带蒂皮瓣相比推进皮瓣可覆盖较大的缺损，此皮瓣因含至少1条穿支完整的动脉，蒂部的血管旋转弧度大，方向灵活，可以修复更大面积的严重组织缺损。含神经营养血管皮瓣的概念则将皮瓣理论又推进了一步。皮神经血管皮瓣成功应用于临床，为严重大面积组织缺损提供了良好的修复方法。此旋转皮瓣的优点是可以利用远离创面的皮肤及皮下软组织覆盖暴露创面，不仅有效封闭小部分坏死组织遗留的创面，对复合组织缺损的修复也很有效[4-5]。

本组患者应用的 “带复合组织的超长蒂岛状皮瓣（>8 cm）顺向或逆向旋转180°转移修复”是一类特殊的皮瓣。12例患者使用了含神经血管束的岛状瓣来修复足跟部较大面积的软组织缺失，皮瓣远端距旋转轴心超过10 cm以上。如果岛状皮瓣蒂长度过于短小，较大的牵拉力与过度的张力必然导致血管蒂狭窄，皮瓣血供不足。由于逆行岛状皮瓣是以口径较细的腓肠神经营养血管为轴设计的，筋膜皮瓣蒂部的灌注压较低，营养血管在小腿中段以上大多位于深筋膜深层甚至肌层内，供瓣面积常局限于小腿后侧中上1/3区域以下，超过部分皮瓣常发生缺血坏死。此类皮瓣大多以外踝上8 cm为旋转点，皮瓣远端尽可能多地保留筋膜蒂内腓动脉肌间隙皮支和胫后动脉肌皮支数量，提高筋膜蒂部动脉灌注压，这些都是临床设计和安全切取超长、超大筋膜皮瓣以及皮瓣成活的重要因素。只要设计合理，岛状皮瓣可提供超过35 cm2的组织复合移植物，但当皮瓣长轴过长，致皮瓣张力过度、滋养血管压力过大，血管直径狭小，血供不足将最终引起皮瓣缺血。如何使皮瓣更快建立新生血管，支配移植组织是关键。血管重建从移植物远端开始向近端延伸。静脉回流则从只依靠交通支的开放到皮瓣转移后新生血管重建静脉回流。Mao等[6]报道岛状皮瓣蒂短于8 cm的顺向或逆向旋转转移至足跟创面，移植物成活相对比较容易；蒂长超过8 cm，皮瓣成活相对较低，需特别注意。

而超长、超大皮瓣的皮瓣成活存在新的理论。小腿内侧隐动脉在隐神经和大隐静脉之间向远端行走，沿途发出2～7支较大的皮动脉，供给小腿的皮肤。在小腿上中1/3处，隐动脉形成丰富的血管网，围绕隐神经下行，并与胫后动脉皮支相吻合，最远的吻合支在内踝上3～5 cm[7]。我们认为，提高超长、超大皮瓣的成活率在于①旋转轴点的选择：为保证皮瓣可靠血供，蒂部应包含胫后动脉的最低一个分支，神经血管蒂旋转点不宜低于内踝上6 cm，本组12例旋转点在内踝上8 cm以上。②在分离皮瓣蒂部时不必分出营养血管发出部位，避免误伤，同时避免张力、扭曲及卡压。③皮瓣蒂的处理：皮瓣蒂部包含了一定的筋膜，组织量较大，将皮瓣设计成网球拍状，皮瓣切取后采用明道转移至受区，利用皮瓣的尾部覆盖明道的创面，使血管蒂有良好的通畅性[8]。

本组实践证明，12例带复合组织的超长蒂岛状皮瓣（>8 cm）顺向或逆向旋转180°转移至足跟，术后3～5 d依靠蒂部的血供支持皮瓣。超长蒂岛状皮瓣只要实施步骤合理，操作得当，皮瓣完全成活是可行的。手术过程需要注意以下几点：①制备皮瓣时务必注意将隐神经、大隐静脉及其旁的静脉属支尽可能包含于皮瓣内；②分离蒂部时应将隐神经两侧足够宽的深筋膜（约3 cm）包含在内，以保护神经营养血管免受损伤，且有利于静脉回流；③皮瓣深面均应彻底止血，防止皮瓣下尤其蒂部血肿形成；④因皮瓣蒂较宽，不宜经皮下隧道转移，宜切开供受区之间的皮肤及皮下组织；⑤受区和皮瓣间的血管重建需皮瓣转移后3 d开始建立，皮瓣位置和皮瓣大小对血管重建也有影响；⑥皮瓣保持充分的活性，蒂部在术后14 d闭合。

[1] Rolf G,Alexandre MM.The influence of type of vascular pedicle occlusion on the viability of skin island flaps.A postoperative quantitative assessment of flap survival in an experimentalmodelin rats[J].Acta Cirúrgica Brasileira, 2013,28(7):485-492.

[2] John JR,Sharma RK.Localperforator island flaps in post-traumatic reconstruction ofmiddle third ofthe leg [J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2014,9(1):59-61.

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Super Long Pedicle Island Flap for Repairing Large Tissue Defect of the Heel

JI Yi1,CHEN Zhuo2,CHEN Liang2,LIU Jianyi2,WANG Zhenxiang2.1 Department of Burn and Plastic Surgery,The Children Hospital of Nanjing,Nanjing 210008,China;2 Department of plastic and aesthetic surgery,Southwest Hospital,Chongqing 400038,China.Corresponding author:WANG Zhenxiang(E-mail:413040369@qq.com).

Objective To explore the clinical effects of super long vascular pedicle island flap for repairing large tissue defect of heel.Methods From January 2012 to February 2014,12 cases with large soft tissue defect of heels were treated with super long pedicle island flap.The nerve nutrient vessels of super long island flaps were designed on the calf and foot dorsal to repair the huge heel wound after rotation.And the donor wound was closed by skin graft.Results Wear-resisting transplant flap with good appearance were achieved,and no bloating and pigmentation were observed.All the patients were followed up for 6－12 months,the donor areas had no obvious secondary deformities and no complication was observed.

Super long vascular pedicle; Island flap; Heel;Wound;Repair

R622

A

1673－0364（2015）06－0370－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.006

2015年8月5日；

2015年8月30日）

210008 江苏省南京市 南京市儿童医院烧伤整形外科（季易）；400038 重庆市 西南医院整形美容外科（陈卓，陈亮，刘剑毅，王珍祥）。

王珍祥（E-mail：413040369@qq.com）。

Conclusion Once performed properly,super long vascular pedicle of island flap can provide reliable blood supply and very long graft,it is an ideal method for primary or secondary wound repair of heel.